Abstract

Pielea subțire și apariția vânătăilor, aparent neprovocate, sunt plângeri frecvente ale pacienților vârstnici. Insuficiențele cutanate cronice precum acestea sunt denumite dermatoporoză. Deși este rareori motivul principal al consultării, dermatoporoza este asociată cu sângerări și complicații de vindecare și oferă o oportunitate pentru educarea și prevenirea pacientului. În această revizuire, autorii explorează factorii de risc, mecanismele patogenetice, expresia clinică și terapiile bazate pe dovezi raportate pentru fragilitatea cronică a pielii datorată îmbătrânirii.

În literatura medicală, există o varietate de termeni care dau numele eșecului diferitelor organe după un declin lent în timp. Termeni precum insuficiență cardiacă congestivă, boală pulmonară obstructivă cronică, degenerescență maculară și osteoporoză reflectă funcția în scădere a inimii, plămânilor, ochilor și, respectiv, oaselor. Cu toate acestea, pielea - cel mai mare și mai vizibil organ - nu a avut un analog nosologic până recent. În 2007, Kaya și Saurat au inventat termenul de dermatoporoză pentru a da numele fragilității cutanate cronice a pielii care îmbătrânește.1 Speranța lor că dermatoporoza va transmite vulnerabilitatea pielii, asemănătoare modului în care osteoporoza o face în oase, transmitând totodată necesitatea prevenirea. Caracteristicile cheie ale dermatoporozei nu sunt surprinzătoare pentru geriatră și includ pielea atrofică cu purpură solară și pseudoscare albe la extremitățile pacienților vârstnici. Lacerările pielii și întârzierea vindecării sunt caracteristici frecvente în pielea dermatoporotică, lăsând pacienții afectați susceptibili la complicații sângerante și infecții cutanate.

Prevalența dermatoporozei în Statele Unite este probabil să crească pe măsură ce cei din cohorta „baby boom” post-al doilea război mondial continuă să îmbătrânească. Procentul populației Statelor Unite care are 65 de ani sau mai mult se va schimba de la 13,1% în 2010 la aproximativ 20,9% în 2050,9

În acest articol, revizuim actualizările din literatura de specialitate despre dermatoporoză de la descrierea seminală de Kaya și Saurat, evidențiind în același timp concepte actuale în epidemiologie, patogenie, evaluare, prevenire și măsuri terapeutice.

EPIDEMIOLOGIE

Demografie. Există date demografice limitate despre dermatoporoză. Un studiu francez a examinat 202 subiecți cu vârsta cuprinsă între 60 și 80 de ani și a determinat prevalența dermatoporozei la 32%. Un alt studiu francez a evaluat 533 de persoane cu vârsta de 65 de ani sau mai mult prin utilizarea unui chestionar validat și a determinat prevalența globală la 37,5%. 3

Frecvența purpurei solare este de 10 la sută dintre cei cu vârsta cuprinsă între 70 și 90 de ani și este mai frecventă la femei.1 Din 198 de pacienți consecutivi cu vârsta de 65 de ani sau mai mulți internați la un spital polonez, 12,1 la sută au demonstrat leziuni purpurice. sunt întâlnite la 20 până la 40 la sută dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani.1

Datele privind prevalența din Australia au estimat că lacrimile pielii apar la 5,5% dintre persoanele din mediul comunitar și 41,5% dintre cele din cadrul îngrijirii pe termen lung. 5,6 O casă de bătrâni daneză a raportat o prevalență a lacrimii pielii de 4,6%, 7 și un studiu prospectiv de cohortă în urma a 368 de pacienți japonezi internați timp de trei luni a demonstrat o incidență cumulativă a rupturilor de piele de 3,8%.

Factori de risc. Înaintarea în vârstă este principalul factor de risc pentru dezvoltarea dermatoporozei. Factorii de risc secundari includ leziuni actinice cronice, susceptibilitate genetică și utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor topici și sistemici. Un studiu a stabilit că insuficiența renală cronică a crescut riscul de dermatoporoză de cinci ori, independent de vârstă.2 Pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică au fost mai predispuși să demonstreze purpură senilă, cu utilizarea corticosteroizilor sistemici un posibil confundant.4 Acești factori de risc și alți sunt rezumați în tabelul 1 .

TABELUL 1.

Factorii de risc ai dermatoporozei

PRIMARSECUNDAR
Vârsta înaintată
UVA, UVB
Sensibilitatea genetică
Utilizarea corticosteroizilor topici
Utilizarea corticosteroizilor sistemici
Insuficiență renală cronică2
Utilizarea anticoagulantă3
Boală pulmonară obstructivă cronică 4 *
Utilizarea inhibitorilor EGFR10
Lipsa exercițiului11

UV: ultraviolet; EGFR: receptor al factorului de creștere epidermic

Pe lângă dermatoporoză în sine, starea mentală afectată, compromisul nutrițional și antecedentele de lacrimi ale pielii au fost identificate ca factori de risc suplimentari pentru dermatoporoză.12,13 Într-un studiu japonez de cohortă, 14 anchetatori au măsurat grosimea dermică a antebrațului la 149 de pacienți cu vârsta de 65 de ani sau mai vechi folosind un ultrasunet de 20 MHz și le-a urmat pentru dezvoltarea lacrimilor pielii. Cercetătorii au descoperit că grosimea cutanată este un predictor al riscului ridicat de rupere a pielii la pacienții vârstnici, 0,80 mm fiind punctul de tăiere semnificativ.

PATOGENEZA

Cu vârsta, pielea devine mai subțire și mai puțin capabilă să reziste forțelor mecanice. Epiderma se atenuează, cu efectul crestelor rete, deoarece keratinocitele își pierd capacitatea proliferativă. Derma, formată în principal din matrice extracelulară (ECM) cu fibroblaste împrăștiate și susținută de o rețea întrețesută de fibre de colagen și elastină, pierde volum.

Principiul constitutiv al ECM este acidul hialuronic (HA), un glicozaminoglican nesulfatat produs în principal de fibroblaste. Acidul hialuronic este o substanță foarte hidrofilă care reduce fricțiunea între fibrele de colagen și permite rezistența la forțe de forfecare. Cu toate acestea, HA se diminuează odată cu înaintarea în vârstă, lăsând pielea vulnerabilă la lacrimi din cauza unui traumatism minim

HA interacționează, de asemenea, cu un receptor de suprafață celulară, CD44, care stimulează proliferarea keratinocitelor.15 Nivelurile scăzute de CD44 au fost corelate cu pielea dermatoporotică în comparație cu martorii tineri.16 Aplicarea topică a retinaldehidei crește expresia CD44 în piele, 17 în timp ce ultraviolete (UV ) expunerea la lumină scade expresia.18

S-a demonstrat că corticosteroizii topici reduc expresia cutanată a CD44, 19 în mod specific un izotip numit CD44v3 care este localizat la membranele keratinocitelor.20 Deficiența CD44 este corelată cu atrofia pielii în acest context. Corticosteroizii pot induce, de asemenea, modificări dermatoporotice prin modularea expresiei genice a colagenului I, colagenului III, colagenului IV și a metaloproteinazelor matriciale (MMP) .21

Un organet nou caracterizat - hialuronosomul - poate fi deficient funcțional la pacienții cu dermatoporoză.22 Acest organit din membranele keratinocitelor funcționează ca o fabrică de hialuronat și conține CD44 și factor de creștere epidermică care leagă heparina (HB-EGF).

Interesant este faptul că aceste observații ar putea fi exploatate pentru câștig terapeutic. Aplicarea topică a fragmentelor de hialuronat de mărime intermediară (50-400kDa) (iHF) de două ori pe zi timp de o lună a dus la hiperplazie epidermică și la creșterea conținutului de HA dermic într-un model murin.16 Utilizarea micilor (1-50kDa) față de 1.000kDa mari) fragmentele de hialuronat nu au condus la rezultate similare. După incubarea cu keratinocite umane in vitro, iHF a indus producția de HA și a crescut numărul și dimensiunea filopodelor de keratinocite.22

MMP-urile 1, 2 și 3 sunt reglate în sus în pielea senescentă, în timp ce un inhibitor tisular al MMP 1 este reglat în jos.23 Acest lucru duce la descompunerea colagenului și elastinei în derm cu vârsta. Iradierea cu ultraviolete (UV) are efecte dăunătoare bine cunoscute asupra pielii. Ultravioletul B (UVB) dăunează acidului dezoxiribonucleic al celulelor pielii (ADN) direct prin generarea de fotoproduse ADN, cel mai frecvent dimeri ciclobutanici și 6,4-fotoproduse.24 UVA, care pătrunde în derm, declanșează daune oxidative prin intermediul speciilor reactive de oxigen (ROS) și astfel dăunează indirect ADN-ului.25 UVA activează, de asemenea, MMP-urile și ar putea modifica ADN-ul mitocondrial în interiorul fibroblastelor.1 Pielea fotodeteriorată demonstrează elastoză dermică, formată după ce MMP-urile hiperactive degradează colagenul și elastina și fibroblastele iradiate, sintetizează materialul elastotic defect.26

Mecanismele patogenetice propuse în dermatoporoză sunt rezumate în Tabelul 2 .

MASA 2.

Propunerea mecanismelor patogenetice și terapeutice în dermatoporoză

MECANISMUL CONCLUZIE DIN REFERINȚA LITERATURIIPATOGEN TERAPEUTIC
HA cutanată scade odată cu înaintarea în vârstăKaya și colab
Lipsa interacțiunii HA cu CD44 scade proliferarea keratinocitelorKaya și colab. 15
Expresia CD44 scade odată cu vârstaKaya și colab.16
Expresia CD44 scade după expunerea la UVA și UVBCalikoglu și colab.18
Expresia CD44 scade după aplicarea topică a corticosteroizilorBarnes și colab.19
Kaya și colab.20
Corticosteroizii scad expresia genică a colagenului I, colagenului III și colagenului IVSchoepe și colab.21
Filopodele keratinocitare scad după aplicarea corticosteroizilor topiciBarnes și colab.19
MMP-urile 1, 2 și 3 sunt reglate în sus cu vârsta; inhibitorul tisular al MMP 1 este reglementat în josHornebeck23
Elastozele cutanate sunt asociate cu supraactivitatea MMP și sinteza defectuoasă a fibroblastelorSellheyer26
Conținutul de HA dermic crește după aplicarea iHF topicăKaya și colab.16
Expresia CD44 crește după aplicarea retineiKaya și colab.17
Dimensiunea și numărul filopodelor keratinocite cresc după aplicarea iHF topicăKaya22

CD44: grup de diferențiere 44, un marker specific de suprafață celulară găsit în piele; HA: acid hialuronic; iHF: fragmente de hialuronat de dimensiuni intermediare, de la 50 la 400kDa; MMP: metaloproteinază matricială; UV: ultraviolet

EVALUARE

Caracteristicile clinice ale dermatoporozei. Semnele inițiale ale fragilității pielii apar în jurul vârstei de 60 de ani și devin bine stabilite în jurul vârstei de 70 până la 90 de ani.1 Aceste semne ar putea fi ignorate ca neimportante de către clinicianul examinator și ar putea fi discutate în trecut de către pacient. Descoperirile caracteristice includ pielea atrofică, purpura senilă și pseudoscarele albe (Figura 1).

fragilitatea

Dermatoporoza. Acest bărbat în vârstă de 85 de ani a avut modificări stereotipe ale pielii de dermatoporoză pe antebraț. Pielea lui era atrofică și aproape translucidă, cu aspect de hârtie pergamentată. Pete purpurice împrăștiate și pseudoscare albe erau de asemenea vizibile. Aceste modificări ale pielii sunt adesea considerate banale, dar de fapt pot prezice un risc crescut de lacrimi ale pielii, vindecarea slabă a rănilor, hematoame cu disecție profundă și posibile ulcere de presiune sacrală.

Pielea subțire a dermatoporozei poate fi aproape translucidă, dezvăluind o proeminență a venelor și tendoanelor subiacente. Se găsește frecvent în zona expusă la soare a extremităților, cel mai frecvent pe antebrațele extensoare, mâinile dorsale și picioarele inferioare. Uneori pielea subțire se dezvoltă pe pieptul și scalpul presternal.22 Ultrasonografia pielii atrofice prezintă o grosime redusă a epidermei și a dermei (aproximativ 0,7-0,8 mm) în comparație cu pielea normală (aproximativ 1,4-1,5 mm) .1

Purpura senilă, numită și purpură solară sau actinică, a fost descrisă pentru prima dată de Bateman în 1818 după ce a descoperit că petele violacee de pe antebrațele pacienților vârstnici corespundeau cu eritrocite extravazate în derm.27 Condiția implică patch-uri neblancabile de la roșu la violet care se rezolvă peste 1 până la 3 săptămâni la fel de vânătăi tipice, lăsând decolorarea reziduală maroniu-gălbuie secundară depunerii de hemosiderină. De multe ori, purpura senilă pare să apară spontan, deoarece pacienții ar putea să nu-și amintească o istorie de traume. Un studiu imunohistochimic recent asupra microvasculaturii în purpura senilă a constatat o grosime crescută a membranei bazale (colagen IV) în jurul vaselor dermice ale pacienților cu purpură senilă în comparație cu cele ale controalelor tinere sănătoase., a dus la o scurgere de eritrocite în derm și la depunerea colagenului IV în jurul vaselor ca fenomen reparator.

Pseudoscarii albe sunt a treia caracteristică morfologică a pielii dermatoporotice. Acestea sunt descrise în mod clasic ca având o configurație stelată, dar ar putea fi, de asemenea, liniare sau asemănătoare plăcii.

Complicațiile dermatoporozei. La pacienții cu dermatoporoză pot apărea lacrimi liniare și lacerări ale pielii după un traumatism minim. Un studiu danez efectuat pe 140 de rezidenți ai căminelor de bătrâni în vârstă de 65 de ani sau mai mult a constatat că rezidenții cu echimoze au mai mult de cinci ori mai multe șanse să aibă lacrimi de piele sau să aibă antecedente de lacrimi de piele decât rezidenții fără echimoze.7

Întârzierea vindecării rănilor este o problemă frecventă la nivelul pielii senescente, în special la nivelul extremităților inferioare (adică sub genunchi). În timp ce o explicație detaliată a patogeniei vindecării întârziate a rănilor la populația în vârstă depășește scopul acestui articol, dermatoporoza este un factor de risc important pentru dezvoltarea rănilor cronice, deoarece keratinocitele și fibroblastele nu au capacitate proliferativă în acest cadru și metaloproteinazele matricei ( MMP-uri).) Ar putea fi supraexprimate.1,29

Hematoamele cu disecție profundă (DDH) sunt o complicație a dermatoporozei care apare de obicei pe picioarele inferioare după sângerări extinse în spațiul potențial dintre piele și grăsime subcutanată și de-a lungul miofascia. Diagnosticul diferențial inițial include celulita, deoarece este unilaterală și se manifestă ca un picior eritematos, edematos, cald. Febra și alte semne de infecție sunt absente. În cele din urmă, necroza cutanată poate apărea superficială pentru DDH. Evacuarea chirurgicală imediată și debridarea țesutului necrotic este tratamentul la alegere. Anticoagularea și utilizarea corticosteroizilor sistemici sunt factori de risc.1 O serie de cazuri din Elveția a descris 34 de pacienți cu DDH, femeile având până la cinci ori mai multe șanse de a fi afectate decât bărbații30. Toți pacienții au suferit incizie profundă sau debridare chirurgicală, cu 17 (50%) care necesită altoire cutanată cu grosime divizată și șapte (21%) care necesită terapie de închidere asistată de vid. Șederea medie la spital a fost de 24 de zile, cu un cost mediu de 32.000 de dolari pe pacient.

O serie recentă de cazuri din Japonia raportează trei pacienți cu ulcer de presiune sacrală care au demonstrat și dermatoporoză a antebrațelor.31 Ei postulează că prezența dermatoporozei antebrațelor poate conferi un risc mai mare de dezvoltare a ulcerului sub presiune.

Dermatoporoza la femeile aflate în postmenopauză poate fi legată de un risc de osteoporoză și fracturi osteoporotice. Cu multe decenii în urmă, publicațiile au legat pielea subțire și transparentă de oasele fragile. 32,33

Instrument de autodiagnostic. Publicat în 2017, Saurat și colab. Au dezvoltat Index Dermatoporosis Assessment (IDA), un instrument de autodiagnostic validat la persoanele franceze cu vârsta de 65 de ani sau mai mult.3 IDA este un chestionar cu 14 itemi cu valori predictive pozitive și negative de 0,78 și, respectiv, 0,81.

PREVENIREA

Ar trebui încurajate măsurile de protecție solară, inclusiv aplicarea locală de protecție solară cu spectru larg, purtarea de mâneci lungi și pantaloni, evitarea soarelui de la prânz și participarea la un comportament de căutare a umbrelor. Purpura și lacerațiile pielii pot fi reduse evitând mobilierul cu margini ascuțite. Protectoarele Tibia pot fi introduse în ciorapi pentru a proteja împotriva DDH.30

Emolienții pot fi recomandați pentru repararea barierei epidermice. Aplicarea hidratantului și șinele de pat căptușite au fost asociate cu mai puține rupturi ale pielii la pacienții vârstnici internati.7,34