Psihologie pentru setări clinice

Editat de
Lorys Castelli

Universitatea din Torino, Italia

Revizuite de
Anna Parola

Departamentul de Științe Umaniste, Universitatea din Napoli Federico II, Italia

Laura Marciano

Universitatea din Elveția italiană, Elveția

Afilierile editorului și ale recenzenților sunt cele mai recente oferite în profilurile lor de cercetare Loop și este posibil să nu reflecte situația lor în momentul examinării.

terapie

  • Descărcați articolul
    • Descărcați PDF
    • ReadCube
    • EPUB
    • XML (NLM)
    • Suplimentar
      Material
  • Citarea exportului
    • Notă finală
    • Manager de referință
    • Fișier TEXT simplu
    • BibTex
DISTRIBUIE PE

Protocoale ARTICOLUL

  • 1 Laborator de cercetare psihologică, Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Milano, Italia
  • 2 Departamentul de Psihologie, Universitatea Catolică a Inimii Sacre, Milano, Italia
  • 3 Departamentul de Dezvoltare Umană și Știința Familiei, Virginia Tech, Falls Church, VA, Statele Unite
  • 4 Departamentul de Filosofie, Sociologie, Educație și Psihologie Aplicată, Secția de Psihologie Aplicată, Universitatea din Padova, Padova, Italia
  • 5 Facultatea de Psihologie, Universitatea eCampus, Novedrate, Italia
  • 6 Bateson Clinic, Dublin, Irlanda
  • 7 Hesed House, Dublin, Irlanda

Fundal: Deși terapia cognitiv-comportamentală este tratamentul standard de aur pentru bulimia nervoasă (BN) și tulburarea alimentară (BED), dovezile eficacității sale pe termen lung sunt slabe. Cercetarea empirică susține eficacitatea terapiei strategice scurte (BST) în tratarea simptomelor BN și BED, dar semnificația sa statistică trebuie încă investigată.

Obiectiv: Pentru a testa statistic eficacitatea pe termen lung a protocoalelor de tratament BST pentru BN și BED printr-un an post-tratament.

Metode: Va fi realizat un studiu longitudinal în două grupuri. Participanții vor fi recrutați secvențial pentru a fi incluși într-o clinică comunitară de psihoterapie finanțată de stat. Modelarea curbei de creștere pe mai multe niveluri va fi utilizată pentru a estima traiectoriile medii de creștere de la momentul inițial la un an după terminarea tratamentului pentru severitatea caracteristicilor BN și BED, măsurate prin chestionarul de examinare a tulburărilor de alimentație.

Discuţie: Rezultatele acestui studiu vor clarifica impactul BST în tratarea simptomelor BN și BED.

Concluzie: Traducerea cercetării în practică poate informa cum să asigurați o îngrijire de înaltă calitate a pacienților.

Introducere

În orice moment dat, 1,0% dintre femeile tinere și 0,1% dintre bărbații tineri vor suferi de bulimie nervoasă (BN) sau tulburare alimentară (BED) în Europa (Keski-Rahkonen și Mustelin, 2016). BN și BED sunt condiții psihopatologice caracterizate printr-un comportament alimentar anormal sau perturbat (American Psychiatric Association, 2013). Sunt de obicei comorbide cu alte afecțiuni psihiatrice, inclusiv depresie, anxietate și tulburări de abuz de substanțe (Keski-Rahkonen și Mustelin, 2016) și sunt asociate cu o povară economică și socială substanțială (Agh și colab., 2016; Erskine și colab., 2016; Le și colab., 2018).

Bulimia nervoasă se caracterizează prin episoade recurente și dureroase de mâncare marcată de consumul unei cantități mari de alimente într-o perioadă scurtă și de senzație de control în timp ce face acest lucru. Aceste episoade sunt urmate de comportamente compensatorii inadecvate de scădere în greutate, cum ar fi utilizarea laxativă, vărsături induse, post și exerciții fizice excesive (American Psychiatric Association, 2013). Persoanele cu BN sunt obsedate și preocupate de forma și greutatea lor din care își derivă propria valoare (Spangler și Allen, 2012).

La fel ca cei cu BN, persoanele care suferă de BED prezintă episoade de consum excesiv asociate cu suferință marcată, dar în absența unor metode compensatorii de greutate compensatorii necorespunzătoare (American Psychiatric Association, 2013). Persoanele cu BED rămân, prin urmare, la un risc ridicat de a dezvolta obezitate și a factorilor de risc asociați (de exemplu, hipertensiune, probleme ortopedice, diabet) (McCuen-Wurst și colab., 2018).

Tratamentul cu bulimia nervoasă și BED poate fi administrat într-o varietate de setări și niveluri de îngrijire, iar reducerea simptomelor este considerată, în general, primul obiectiv al terapiei.

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este cel mai cercetat și recomandat tratament bazat pe dovezi pentru BN și BED (Grilo, 2017). Acesta își propune să modifice convingerile distorsionate despre imaginea corpului și să modifice comportamentele care sunt asociate și perpetuează ED (Fairburn și colab., 1993). În ciuda sprijinului pe scară largă pentru eficacitatea CBT (Murphy și colab., 2010; Agras și colab., 2017; Linardon și Brennan, 2017), o meta-analiză recentă a indicat că rezultatele sunt mixte (Linardon și colab., 2017). Și o proporție semnificativă de persoane cu BN sau BED - în special cele cu tulburări de personalitate comorbide (Grilo și colab., 2007; Sallet și colab., 2010; Farstad și colab., 2016; Simpson și colab., 2018) - au fost de asemenea găsite să nu răspundă sau să nu finalizeze tratamentul TCC (Waller și colab., 2009).

Într-un efort de a îmbunătăți calitatea și generalizarea rezultatelor tratamentului clinic BN și BED, este necesară implementarea tratamentelor alternative la TCC în medii care nu sunt de cercetare și evaluarea eficacității tratamentului pe termen lung prin colectarea datelor de urmărire ( Tolin și colab., 2015). Investigațiile empirice au arătat că terapia strategică scurtă (BST) este eficientă din punct de vedere clinic în tratarea mai multor tulburări psihiatrice, iar rezultatele cercetărilor experimentale recente au fost suficient de încurajatoare în confirmarea eficacității și eficacității sale statistice pentru a merita o investigație suplimentară (Nardone și Portelli, 2005; Castelnuovo și colab., 2011; Pietrabissa și colab., 2016, 2017; Jackson și colab., 2018).

Terapie strategică scurtă (BST)

Abordarea BST conceptualizează problemele ca produs al unui proces complex de interacțiuni recursive între indivizi și realitatea lor, în care încercările repetate ineficiente ale indivizilor de a rezolva problema în mod involuntar o mențin sau o exacerbează (Nardone și colab., 1999). Oamenii au o înclinație naturală de a repeta soluții care s-au dovedit funcționale în trecut; totuși, generalizarea unor astfel de soluții la situații diferite sau reaplicarea acelorași strategii atunci când nu mai produc efectele dorite, creează și menține un mod dezadaptativ de a gândi și de a reacționa la problema cunoscută sub numele de disfuncționalitate sistem perceptiv-reactiv (Nardone și Brook Barbieri, 2010).

Spre deosebire de CBT, BST nu se concentrează pe identificarea cauzelor unei probleme, ci mai degrabă pe ceea ce menține și întărește problema în prezent, intervenind simultan pentru a perturba sistemele perceptiv-reactive disfuncționale prin implementarea manevrelor euristice specifice (Nardone și Portelli, 2005 ). Rezultatele strategiilor implementate oferă informații importante cu privire la modul în care problema este menținută, ducând la dezvoltarea unor protocoale specifice de tratament pentru mai multe tulburări de sănătate mintală (adică, cunoașterea prin schimbare) (Nardone și Watzlawick, 2005).

În BST, utilizarea abilă a limbajului este crucială pentru a ajuta pacienții să urmeze prescripțiile terapeutice: în timp ce tipurile de limbaj utilizate în TCC pentru a facilita explicația tind să fie logico-raționale și orientative (Fairburn și colab., 1993), în BST, terapeutice. comunicarea tinde să constea în dialog strategic și limbaj analogic (de exemplu, metafore, anecdote, aforisme, povești) pentru a reformula soluțiile încercate ca amenințătoare și periculoase (de exemplu, temându-se de restricționare mai degrabă decât de binging), subvertizând astfel percepția problemei (Nardone și Salvini, 2007). Limbajul hipnotic și performativ sunt, de asemenea, utilizate pentru a crea efectul persuasiv care ajută la stabilirea alianței terapeutice și la crearea motivației de a urma prescripțiile.

Bulimia nervoasă (BN)

Bulimia nervoasă este o dorință incontrolabilă de a mânca excesiv legată de o dorință dizolvată de consum de alimente. Soluția primară încercată pentru controlul creșterii în greutate constă în restricții calorice severe - în prezența sau absența comportamentelor compensatorii (de exemplu, utilizarea laxativului, vărsăturilor induse, postul și exercițiile fizice excesive) - cu efect paradoxal de creștere a dorinței de binge un cerc vicios care întărește problema (Nardone și colab., 1999; Nardone, 2003). Evaluarea constă în înțelegerea sistem perceptiv-reactiv să diferențieze următoarele patru tipologii specifice de prezentare clinică BN (Nardone și colab., 1999).

(1) Supraponderal/Obez: Persoanele cu acest tip de BN sunt, în general, supraponderale sau obeze, deoarece găsesc alimente și mănâncă extrem de plăcute, dar se luptă să rămână în mod constant la dietă. De obicei, sunt conștienți de relația lor disfuncțională cu alimentele și au capitulat cu ei. De asemenea, folosesc celulita pentru a se proteja de aspectele provocatoare ale vieții. Supraponderalitatea/obezitatea-BN posedă motivație extrinsecă pentru a schimba obiceiurile alimentare din motive de sănătate.

(2) Supraponderal/Obez pentru protecție relațională: Persoanele cu acest tip de BN tind să fie sensibile din punct de vedere emoțional, iar celulita lor oferă o barieră izolatoare care se apără împotriva suferinței relaționale.

(3) Ciclism cu greutate: Persoanele cu tipul de ciclism al greutății BN se confruntă, de obicei, cu fluctuația greutății, deoarece continuă și opresc dietele într-un ciclu dietetic vicios de control alternativ (dietă) cu pierderea controlului (consumul excesiv) (Nardone și colab., 1999; Nardone, 2003 ).

(4) Vărsături: S-a constatat că prezența unui comportament compensator al vărsăturilor are un sistem perceptiv-reactiv unic caracterizat prin căutarea obsesivă a plăcerii și senzații puternice. Plăcerea nu este derivată din alimente (așa cum este și pentru celelalte tipuri de BN), ci din vărsături ritualizate, care reprezintă o soluție „funcțională” încercată de a pierde în greutate sau de a evita creșterea în greutate în timp ce continuați să mâncați (Nardone și colab., 1999 ). Când ciclul de mâncare și vărsături se repetă continuu, acesta devine un ritual din ce în ce mai plăcut, cu o fază a dorinței la care urmează o fază de consum, care se încheie cu o fază de descărcare. Vărsăturile intenționate după masă pierd obiectivul inițial de a pierde în greutate și câștigă obiectivul de a simți senzații copleșitoare de plăcere.

În etapa inițială a primelor trei clase de tratament BST pentru BN, este crucial să se stabilească o alianță terapeutică, să se angajeze pacienții și să se evite rezistența la schimbare (Nardone și Brook Barbieri, 2010). Indivizii cu BN sunt, de fapt, colaboratori în intențiile lor, dar sunt, de asemenea, împiedicați de faptul că se bazează pe puterea lor de voință. În funcție de sistemul perceptiv-reactiv al pacienților - terapeutul poate folosi fie fantezie minune tehnică (adică, Ce ar trebui să se întâmple în viața ta pentru ca tu să poți spune „problema mea a fost rezolvată?”) - pentru a induce o formă de auto-înșelăciune pozitivă prin construirea unui fel de profeție care le permite clienților să se formeze o imagine puternică a unei posibile vieți fără problemă - sau cereți pacienților să se gândească cum să-și înrăutățească în mod voluntar situația (cat de rau tehnică). Acest lucru duce la recunoașterea faptului că comportamentele concepute pentru a le proteja de binging sunt în schimb factori de menținere a riscului ridicat.

Mai mult, membrilor familiei li se prescrie conspirația tăcerii (adică, evitați să vorbiți sau să acționați asupra problemei) pentru a întrerupe încercarea de soluții care ar putea colabora fără să vrea cu păstrarea intactă a sistemului alimentar actual (Nardone, 2003).

În a doua etapă a tratamentului BST pentru BN, intervenția principală este dieta paradoxală în care individului i se cere să se gândească la ce ar dori să mănânce cel mai mult și să pregătească și să mănânce cu grijă cât de multe din acele lucruri doresc în timpul mesei. Logica paradoxală care stă la baza intervenției este că „singurul mod de a scăpa de tentație este să cedezi” (Wilde, 1890), reducând astfel frecvența consumului în favoarea plăcerii de a mânca și diminuând indirect cantitatea zilnică de hrana consumată de individ (Nardone și Brook Barbieri, 2010). Dieta paradoxală este de obicei însoțită de dacă o faci o dată faci cinci prescripție paradoxală (adică, De acum până la data viitoare când ne vedem, de fiecare dată când mâncați ceva din cele trei mese zilnice, va trebui să o consumați nu mai mult și nici mai puțin de cinci ori). Se urmărește transformarea plăcerii vinovate de a mânca în afara orelor de masă în tortură provocând dispariția (Nardone și colab., 1999). Utilizarea concomitentă a acestor două prescripții paradoxale duce de obicei la o deblocare completă a simptomatologiei bulimice în câteva ședințe.

În a treia etapă a terapiei, pacienții sunt încurajați paradoxal să se angajeze în mod regulat mici nelegiuiri în regulile lor de alimentație pentru a-și ameliora și mai mult tiparele de alimentație (adică, în fiecare zi, răsfățați-vă cu o porție mică de mâncare pe care o poftiți, dar pe care vă spuneți că nu ar trebui să o aveți). De fapt, „dacă-l permiți, poți face fără ea; dacă nu-l permiți, va deveni irezistibil. " A patra etapă a tratamentului BST pentru BN se concentrează pe ajutarea indivizilor să își asume o responsabilitate sporită cu privire la schimbările lor pozitive.

Trecând la subtipul de vărsături al BN, prima fază a tratamentului BST are ca obiectiv principal să facă persoana să realizeze acțiunile sale pentru a fi conduse de plăcere, prin prezentarea secvenței de mâncare și vărsături ca metaforică. întâlnirea cu un „iubit secret”.

Altele decât conspirația tăcerii, pentru a bloca încercările de soluții ale sistemului familial lista alimentelor de vărsat poate fi, de asemenea, prescris. Această strategie prevede ca un membru al familiei să întrebe pacientul „Ce ți-ar plăcea să mănânci și să vomiți astăzi?” și să afișeze mâncarea cu o notă - „Lucruri de mâncat și vărsat pentru [numele pacientului]” - în public. Această sarcină (a) subminează complet încercarea de soluționare a sistemului familial de ascundere a alimentelor pentru a împiedica pacientul să joace, în același timp (b) distrugerea conotației transgresive a ritualului, prin urmare (c) funcționând ca un factor inhibitor puternic.

În a doua fază a terapiei tehnica intervalului este prescris pentru a priva ritualul de plăcerea sa intrinsecă. Secvența plăcută de fantezie, consum și apoi descărcare este modificată prin inserarea unui interval de timp (care crește progresiv în timpul tratamentului - făcând vărsăturile din ce în ce mai dificile și mai neplăcute) între binging și vărsături. Dacă pacientul nu acceptă prescripția de mai sus, acesta va fi ghidat progresiv în creșterea căutării plăcerii prin construirea explozie perfectă.

Odată ce opriți vărsăturile - deoarece se tem să nu se îngrașe - pacienții își normalizează, de asemenea, relația cu alimentele și dieta paradoxală apoi prescris (faza a treia).

A patra etapă și ultima etapă a tratamentului BST pentru vărsături vizează încrederea în sine și responsabilitatea indivizilor asupra realizărilor lor (Nardone și Brook Barbieri, 2010).

Tulburare alimentară excesivă (BED)

În mod similar BN, indivizii cu BED alternează între controlul asupra alimentelor ingerate și inevitabila pierdere ulterioară a controlului, dar ciclul vicios apare mai frecvent. De asemenea, conceptualizarea BST a BED diferă de cea a BN prin faptul că indivizii cu BED se angajează în practicile compensatorii ale postului. Amânarea mâncării prin post tinde să mărească dorința de hrană, rezultând în mod obișnuit în eventuala predare la plăcerea de a juca (Nardone și Brook Barbieri, 2010; Castelnuovo și colab., 2011). Intervențiile primare în tratamentul BST pentru BED constau dintr-o frica de post reformularea menită să ajute pacienții să-și dea seama că, chiar dacă postul ar putea părea cea mai bună modalitate de a pierde în greutate, abținerea de la consumul de mâncare stabilește următoarea pierdere a controlului asupra alimentelor și bingingul duce la creșterea și mai multă greutate (Nardone și Brook Barbieri, 2010). Întrucât indivizii percep că postul duce la binging, de obicei încep să mănânce mai regulat fără să li se solicite direct acest lucru; după cum a afirmat Pascal, „oamenii sunt în general mai convinși de motivele pe care și le-au descoperit ei înșiși decât de cei care au intrat în mintea altora” (Pascal și colab., 1623–1662).

Manevrele directe și paradoxale sunt apoi prescrise pe parcursul tratamentului pentru îmbunătățirea relației indivizilor cu alimentele prin adoptarea unor comportamente mai echilibrate, mai flexibile și mai sănătoase. A patra etapă se concentrează pe înțelegerea sporită a modului în care procesul terapeutic a fost eficient și pe sporirea stimei de sine și a încrederii în sine. În special, întrucât dieta paradoxală este considerată una dintre intervențiile inițiale pentru tratamentul BN, această prescripție reprezintă scopul terapiei cu indivizi care suferă de BED și este prescrisă în etapele finale ale tratamentului (Nardone și colab., 1999; Tabelul 1).

tabelul 1. Comparația caracteristicilor bulimiei nervoase (BN) și a tulburărilor de alimentație excesivă (BED) și a etapelor de tratament în conformitate cu abordarea terapiei strategice scurte (BST).