Dan Eisenberg
Departamentul de Chirurgie, Școala de Medicină Stanford, Stanford, CA, SUA.
Departamentul de Chirurgie, Palo Alto VA Health Care System, Palo Alto, CA, SUA.
Anna Bellatorre
Departamentul de sociologie, Universitatea din Nebraska-Lincoln, Lincoln, NE, SUA.
Nina Bellatorre
Departamentul de Chirurgie, Palo Alto VA Health Care System, Palo Alto, CA, SUA.
Abstract
Fundal:
Gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG) apare ca o operație bariatrică eficientă și este deosebit de atractivă la populațiile cu risc ridicat. În acest studiu examinăm eficacitatea LSG ca operație de sine stătătoare în populația veterană.
Metode:
Aceasta este o revizuire retrospectivă a pacienților consecutivi care au suferit LSG ca o procedură de sine stătătoare la centrul medical Palo Alto Veterans Affairs, cu o urmărire minimă de 12 luni.
Rezultate:
Din 205 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice, 71 de pacienți au suferit o gastrectomie cu mânecă, dintre care 40 au avut operația efectuată cu cel puțin 12 luni înainte. Treizeci și șase (90%) au fost disponibile pentru urmărirea pe un an, cu o durată medie de urmărire de 22 de luni (interval: 12-42), un indice de masă corporală mediu de 48,3 kg/m 2 și un 83 % populație masculină. Procentul mediu de pierdere în greutate în exces a fost de 61% la o medie de 22 de luni, fără nicio diferență semnificativă între cohortele cu obezitate severă, obezitate morbidă și super obezitate. Remisiunea diabetului a fost observată la 56% dintre pacienți, remisia hipertensiunii arteriale la 51,6% și remisia obstructivă a apneei de somn la 46,4%, iar boala de reflux gastroesofagian s-a îmbunătățit sau nu s-a modificat la 83%. Utilizarea medicamentelor a scăzut semnificativ după operație.
Concluzie:
LSG este sigur și eficient ca operație bariatrică autonomă în populația veterană cu risc ridicat. Este eficient la pacienții cu obezitate severă, obezitate morbidă și super obezitate. LSG induce remisiunea sau îmbunătățirea comorbidităților aproape tuturor pacienților, ceea ce se traduce printr-o scădere a consumului de medicamente.
INTRODUCERE
Problema obezității în Statele Unite a atins proporții epidemice. A crescut în ultimele decenii și se estimează acum că> 30% dintre adulții americani sunt obezi și aproape două treimi sunt fie supraponderali, fie obezi. 1,2 Prevalența obezității severe și morbide (care corespunde unui indice de masă corporală [IMC]> 35 kg/m 2 și respectiv 40 kg/m 2) a crescut, de asemenea. Între timp, chirurgia bariatrică a apărut ca singurul tratament eficient și durabil al obezității morbide. Chirurgia bariatrică induce în mod constant pierderea în greutate durabilă și determină în mod fiabil ameliorarea sau remisiunea bolilor comorbide, cum ar fi diabetul zaharat și hipertensiunea (HTN). 3-10 Prevalența obezității este deosebit de ridicată în populația veterană, iar veteranii sunt un grup chirurgical bariatric cu risc deosebit de ridicat. 11-13
METODE
După obținerea aprobării instituției de revizuire instituțională, am examinat înregistrările medicale ale pacienților consecutivi care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică la sistemul de îngrijire a sănătății Palo Alto Veterans Affairs (VA). Toți pacienții au fost urmăriți înainte și după operație de către o echipă bariatrică dedicată multidisciplinară, inclusiv un bariatru, chirurg bariatric, dietetician, psiholog și fiziolog de exerciții. Au fost colectate date pentru pacienții care au avut un LSG și un minim de 12 luni de urmărire. Acestea au inclus caracteristicile demografice ale pacienților, greutatea, înălțimea și condițiile comorbide. După operație, pacienții au fost urmăriți după 2 săptămâni, 2 luni, 6 luni, 12 luni și cel puțin anual după aceea.
Procedura chirurgicala
Toate operațiile au fost efectuate laparoscopic sub anestezie generală, cu pacientul în decubit dorsal. Am folosit o tehnică cu 5 porturi cu patul în poziția inversă Trendelenburg. Împărțirea alimentării vasculare către curbura mai mare a stomacului a fost cerută cu 6 cm în apropierea pilorului și a continuat până la unghiul lui His, folosind dispozitivul LigaSure (Covidien, Norwalk, CT). Gastrectomia a fost efectuată folosind un capsator Echelon Flex (Ethicon, Somerville, NJ). Volumul manșonului a fost calibrat la un endoscop intralumenal de 36 de fr. Sarcina de capse verzi (4,1/60 mm) a fost utilizată pentru primele 3 focuri de capse, urmate de sarcini de capse de aur (3,8/60 mm) pentru a completa manșonul. SeamGuard (W.L. Gore, Flagstaff, AZ) au fost folosite benzi de susținere pentru a întări linia de capse. Linia de rezecție proximală a fost efectuată la 1 cm în stânga unghiului lui His. Un test endoscopic de scurgere a aerului a fost efectuat de rutină la încheierea operației și un studiu de contrast gastrointestinal superior a fost efectuat în prima zi postoperatorie înainte de introducerea nutriției orale lichide. Toți pacienții au fost externați pe o dietă lichidă standard.
Analize statistice
Comparațiile de grup au fost efectuate utilizând analize de regresie multiplă și regresie liniară, utilizând software-ul Stata 11.0 (StataCorp, College Station, TX); porțiuni din medii au fost comparate folosind testul χ 2.
REZULTATE
Dintre cei 205 de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice, 71 de pacienți au suferit un LSG, dintre care 40 au avut operația efectuată cu cel puțin 12 luni înainte. Treizeci și șase (90%) au fost disponibile pentru urmărirea pe un an, cu o durată medie de urmărire de 22 de luni (interval: 12-42). Treizeci dintre pacienți (83%) erau bărbați și aveau o vârstă medie de 53 de ani în momentul intervenției chirurgicale. Pacienții cu diabet de tip 2 au reprezentat 50% din cohortă, 84% au avut HTN, 78% au avut apnee obstructivă în somn, iar 67,5% au prezentat un diagnostic de boală de reflux gastroesofagian (GERD). (Tabelul 1). În general, pacienții au avut o medie de 5,2 afecțiuni comorbide preoperatorii, un scor mediu calculat în funcție de vârstă, indicele de comorbiditate Charlson de 3 și au luat în medie 6,2 medicamente.
tabelul 1.
| N | 36 | 9 (25%) | 11 (31%) | 16 (44%) |
| M/F (%) | 83/17 | 88/12 | 55/45 | 94/6 |
| Vârsta (y) | 53 | 57 | 51 | 52 |
| IMC preoperator (kg/m 2) | 48.3 | 38.0 | 43,7 | 56.3 |
| Nu. comorbidități | 5.2 | 5.0 | 5.7 | 5.0 |
| DM (%) | 18 (50) | 5 | 6 | 7 |
| HTN (%) | 31 (84) | 8 | 11 | 12 |
| OSA (%) | 28 (78) | 6 | 11 | 14 |
| GERD (%) | 24 (67,5) | 5 | 9 | 10 |
M = mic; F = feminin; IMC = indicele de masă corporală; DM = diabet zaharat; HTN = hipertensiune; OSA = apnee obstructivă în somn; GERD = boala de reflux gastroesofagian.
IMC mediu a fost de 48,3 kg/m 2: 25% erau obezi sever (IMC 35-39 kg/m 2), 31% erau obezi morbid (IMC 40-49 kg/m 2) și 44% erau super obezi> 50 kg/m 2).
Complicațiile postoperatorii timpurii au inclus infecții ale tractului urinar (2,8%), retenție urinară (8,4%), greață prelungită (8,4%) și HTN refractar în 2,8%. A existat o scurgere de linie discontinue postoperatorie (2,8%) identificată la 8 luni după operație în manșonul distal și tratată cu gastrectomie parțială. Un pacient a avut sângerări intraoperatorii de la o ruptură capsulară splenică care a necesitat conversia pentru a se deschide pentru control. Toate celelalte operații au fost finalizate laparoscopic. Nu a existat mortalitate perioperatorie.
Procentul mediu de pierdere în greutate în exces (% EWL) pentru întregul grup a fost de 61% la o urmărire medie de 22 de luni (Masa 2). Deși media EWL% a fost cea mai mare pentru cohorta cu un IMC de 35 la 39 kg/m2 (71%), aceasta nu a fost semnificativă statistic (cohorta morbidă obeză 60% EWL, cohorta super obeză 56% EWL; P = .113).
masa 2.
Procent de scădere în greutate în exces pentru fiecare clasificare a greutății
| % EWL | 61% | 71% | 60% | 56% | .113 |
% EWL = procent de pierdere în greutate în exces.
Utilizarea totală a medicamentelor a scăzut de la o medie de 6,2 la 3,8 (P = .002). Reducerea consumului de medicamente postoperator s-a corelat puternic cu un diagnostic preoperator de diabet. În plus, a fost identificată o relație negativă între procentul pierderii în greutate în exces și un diagnostic anterior de diabet. Prezența unui diagnostic anterior de diabet a fost cel mai puternic factor predictiv negativ de% EWL. Această constatare este asociată cu o reducere estimată cu 17,1 puncte a procentului de EWL la pacienții cu un diagnostic anterior de diabet față de pacienții fără diabet (IÎ 95% = 2,16-32,03%; P = 0,026).
Dintre pacienții diabetici supuși LSG, 56% au avut remisie completă a diabetului (100% dintre pacienți au avut ameliorare sau remisie) (Tabelul 3). Cohorta super obeză a avut cel mai mare procent de remisie a diabetului (71,4%). HTN s-a rezolvat la 51,6% dintre pacienți, în timp ce 46,4% dintre pacienții cu apnee obstructivă de somn au avut rezoluție completă. Dintre cei 24 de pacienți cu diagnostic de GERD, simptomele GERD s-au înrăutățit la 17% după LSG, s-au îmbunătățit cu 25% și nu s-au modificat în majoritate (58%).
Tabelul 3.
Remisie postoperatorie a comorbidităților
| DM | 56.0 | 100 |
| HTN | 51.6 | 87 |
| OSA | 46.4 | 100 |
DM = diabet zaharat; HTN = hipertensiune; OSA = apnee obstructivă în somn.
DISCUŢIE
Spre deosebire de pacienții descriși în acest studiu, seriile mari de LSG ca o procedură de sine stătătoare în literatură descriu de obicei o populație care este în cea mai mare parte femeie și mai tânără, cu un IMC mai mic decât populația medie veterană bariatrică. 33 Din câte știm, acesta este primul studiu care descrie LSG ca o operație autonomă la veterani. EWL-ul nostru raportat se compară favorabil cu rezultatele publicate, dar este puțin mai mic decât% EWL documentat în populația generală. Acest lucru poate fi rezultatul caracteristicilor demografice ale pacienților veterani, așa cum s-a descris anterior.
Am constatat că LSG singur a dus, de asemenea, la îmbunătățirea semnificativă a condițiilor comorbide legate de obezitate, într-un mod similar cu cel observat la populația generală care suferă LSG și se compară favorabil cu pacienții supuși LRYGB. 26 Aproape toți pacienții cu diabet zaharat, HTN sau apnee obstructivă în somn au văzut o îmbunătățire a comorbidităților lor, iar o proporție mare a avut remisie completă. Acest lucru a fost văzut în toate categoriile de greutate. Casella și colab. 27 au demonstrat că durata diabetului pentru> 10 ani înainte de intervenția chirurgicală prezice rate mai mici de remisie completă postoperator. Este posibil să fi văzut acest efect în populația noastră de studiu, deoarece doar 56% au avut remisie completă a diabetului de tip 2. Interesant este că 50% dintre pacienții diabetici din acest studiu luau insulină injectabilă preoperator, dar în această cohortă relativ mică nu s-a corelat cu lipsa remisiunii postoperatorii.
Există un dezacord în literatură cu privire la efectul LSG asupra simptomelor GERD. 25,28,29 În studiul de față, am constatat că o minoritate de pacienți prezentau exacerbarea simptomelor GERD, în timp ce majoritatea pacienților nu aveau modificări ale simptomelor GERD.
Îmbunătățirea generală a comorbidităților s-a tradus printr-o scădere semnificativă a necesităților totale de medicamente după intervenția chirurgicală în toate grupele de greutate. S-a demonstrat anterior că LSG reduce necesarul de medicamente pentru diabet și HTN după operație. 30 În acest studiu, am demonstrat o scădere a tuturor medicamentelor, deși am exclus suplimentele de vitamine.
Nu a existat mortalitate și a existat un profil de complicație favorabil. Am avut o singură scurgere în perioada postoperatorie, comparând, de asemenea, favorabil cu rezultatele publicate. 24 Interesant este că scurgerea noastră s-a prezentat la câteva luni după operație și a fost identificată în porțiunea distală a manșonului gastric. Acest lucru este în contrast cu cele mai multe scurgeri raportate care sunt identificate în stomacul proximal și adesea durează mult timp pentru a se vindeca. 31 Datorită localizării în acest caz specific, am tratat scurgerea prin gastrectomie parțială și drenaj. Alte complicații au apărut în perioada imediat postoperatorie și au fost ușor tratate cu măsuri neoperatorii.
CONCLUZIE
LSG este sigur și eficient ca tratament bariatric de sine stătător la membrii grupului de populație veterană cu risc ridicat, care sunt sever, morbid și super obezi. În plus, LSG induce remisiunea sau îmbunătățirea comorbidităților aproape tuturor pacienților și a tuturor categoriilor de obezitate, ceea ce se traduce printr-o scădere a consumului de medicamente.
Informații despre colaboratori
Dan Eisenberg, Departamentul de Chirurgie, Școala de Medicină Stanford, Stanford, CA, SUA. Departamentul de Chirurgie, Palo Alto VA Health Care System, Palo Alto, CA, SUA.
Anna Bellatorre, Departamentul de sociologie, Universitatea din Nebraska-Lincoln, Lincoln, NE, SUA.
Nina Bellatorre, Departamentul de Chirurgie, Palo Alto VA Health Care System, Palo Alto, CA, SUA.
- Factori predictivi pre-chirurgicali ai pierderii în greutate în exces după gastrectomia laparoscopică a mânecii
- Probioticele și dieta controlată de calorii pot ajuta la gestionarea obezității la copii ȘTIRI BARIATRICE
- Perspective ale adolescenților cu obezitate severă pe social media în pregătirea pentru scăderea în greutate
- Chirurgie gastrectomică a mânecii, mantra pentru scăderea în greutate
- Turism medical; Centrul de control al obezității de chirurgie bariatrică