Gastrojejunostomia este indicată cel mai frecvent ca o procedură de drenaj atunci când există obstrucție duodenală și bulbul duodenal este atât de cicatricat, inflamat și edematos încât piloroplastia nu este sigură sau este exigență tehnică excesivă.

sciencedirect

Termeni asociați:

  • Duoden
  • Jejunum
  • Roux-en-Y
  • Anastomoza chirurgicală
  • Billroth II
  • Pungă pentru stomac
  • Chirurgie de bypass gastric
  • Ocolirea gastrică Roux-en-Y

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Anatomie endoscopică postchirurgicală

Gastrojejunostomie fără rezecție gastrică

Gastrojejunostomia apare endoscopic ca o anastomoză verticală cu două deschideri stomale care corespund membrelor aferente și eferente. Oricare dintre membre poate fi într-o poziție superioară (superioară) sau inferioară (inferioară), în funcție de tehnica utilizată în timpul intervenției chirurgicale. Dacă s-a creat o gastrojejunostomie isoperistaltică, ar trebui să se aștepte deschiderea membrului aferent în poziția superioară. Endoscopistul trebuie să caute cu atenție o gastrojejunostomie la un pacient cu obstrucție a tractului superior care a fost supus unei intervenții chirurgicale. Această anastomoză poate deveni ușor trecută cu vederea deoarece nu este de obicei mare, localizată de obicei printre pliurile gastrice edematoase și asociată cu conținutul gastric rezultat din obstrucția de ieșire (vezi Fig. 12.6B). Ulcerațiile sunt, de asemenea, frecvente și pot afecta intubația deschiderilor jejunale rezultate din retracția țesutului. 64 Accesul la papilă poate fi realizat prin trecerea endoscopului retrograd prin membrul aferent atunci când s-a stabilit o obstrucție de ieșire gastrică. Procedura Braun poate fi adăugată la gastrojejunostomie așa cum a fost descris anterior pentru reconstrucția Billroth II (vezi Fig. 12.6C).

Chirurgie pentru boala ulcerului peptic

Gastrojejunostomie

O varietate de complicații postgastrectomie pot apărea după piloroplastie sau gastroenterostomie, incluzând dumping, diaree, gastrită de reflux alcalin, anemie și ulcerație marginală. Acestea pot fi observate la până la 50% dintre pacienți după o intervenție chirurgicală temporară, dar se rezolvă în decurs de 6 până la 8 luni în majoritatea cazurilor și doar 5% până la 7% dintre pacienți au o complicație postoperatorie persistentă, simptomatică, cum ar fi dumpingul.

ERCP în anatomie modificată chirurgical

Buclă Gastrojejunostomie

Managementul complicațiilor post-bariatrice

Allison R. Schulman,. Christopher C. Thompson, în Endoscopie clinică gastrointestinală (ediția a treia), 2019

Stenoza stomacala

Strictura GJA, cunoscută și sub numele de stenoză stomală, a fost raportată la până la o cincime din pacienții supuși RYGB, deși majoritatea studiilor au raportat o incidență mai mică de 10% 8,26-33 (vezi Fig. 44.2B). Stricturile pot apărea săptămâni până la ani după operație. Această complicație este mai frecventă la pacienții supuși RYGB laparoscopic, posibil datorită utilizării capsatorilor circulari cu diametru mic în timpul construcției gastrojejunostomiei. Tensiunea sau ischemia la locul anastomozei, pe lângă ulcerații sau scurgeri anastomotice, pot contribui, de asemenea. 34–36

Stenoza stomacală duce adesea la simptome de disfagie progresivă, greață, vărsături și incapacitate de a tolera aportul oral. Vizualizarea endoscopică este primul instrument de diagnosticare. 37 Deși nu există o definiție clară pentru stenoza stomală, diagnosticul se face de obicei atunci când un pacient este simptomatic și trecerea unui endoscop superior standard prin GJA este întâmpinată cu rezistență.

Dilatarea endoscopică a balonului stricturii este utilizată aproape exclusiv pentru a trata această complicație (Fig. 44.4). Dilatarea în serie, utilizând un cateter cu balon, trebuie realizată cu scopul de a rezolva simptomele și să vizeze un diametru stomacal de 8-12 mm și rar depășește 15 mm, deoarece dilatarea excesivă poate duce la perforație sau la recâștigarea greutății. Mărimea inițială a balonului ar trebui să se bazeze pe diametrul estimat al stricturii anastomotice, cu o dilatare eficientă care duce la întreruperea parțială a GJA. O ulcerație marginală coexistentă poate crește riscul de perforație, iar dilatarea trebuie evitată sau efectuată foarte atent la această cohortă de pacienți.

Majoritatea stricturilor pot fi dilatate în mod eficient în una sau două sesiuni, cu un interval de 1 - 3 săptămâni între sesiuni. Alte intervenții endoscopice au fost, de asemenea, raportate cu un anumit succes, inclusiv plasarea unui stent metalic cu lumină (LAMS), electroincizia cu cuțit cu ac a anastomozei sau injecția cu steroizi. 38-40 Revizuirea chirurgicală este necesară la un procent mic de pacienți care sunt refractari la managementul endoscopic sau la care ulcerația marginală coexistentă exclude un tratament optim. 41

Bypass gastric laparoscopic

Dr. Bruce Schirmer, în Surgical Pitfalls, 2009

• Consecință

Stenoza gastrojejunostomiei se poate manifesta foarte devreme după operație (zile 1-2 postoperatorii) din cauza edemului sau a erorii tehnice în crearea unei anastomoze prea mici. Stenoza ulterioară apare de obicei la 6 până la 12 săptămâni postoperator, dar prezentarea ulterioară este posibilă asociată mai mult cu ulcerul marginal concomitent și cu edemul și cicatricile din acesta. 31 Stenoza provoacă greață, vărsături, intoleranță alimentară, deshidratare, tulburări electrolitice, deficit acut de tiamină și chiar leziuni renale dacă deshidratarea persistă prea mult timp. Deficitul de tiamină poate produce deficite neurologice permanente, cum ar fi imaginea encefalopatiei Wernicke, dacă nu este tratat corespunzător. 32 Pentru tratarea acestei probleme pot fi necesare proceduri endoscopice, fluoroscopice și operatorii. Malnutriția calorică proteică poate evolua, de asemenea, dacă stenoza este cronică și netratată.

Complicație de gradul 1-5

Abordări intervenționale ale tratamentului în oncologie de susținere

Abraham Levitin,. Raghid Kikano, în Oncologie suportivă, 2011

Obstrucție gastro-intestinală și malnutriție tratate prin plasarea tubului enteral

Tuburile de gastrostomie (G), gastrojejunostomie (GJ) și jejunostomie (J) sunt utilizate pentru sprijinul nutrițional. Atunci când un pacient nu poate mânca mai mult de câteva săptămâni cu un intestin funcțional, este preferată hrănirea enterală G, GI sau J în locul hrănirii prelungite a tubului nazogastric. La pacienții cu obstrucție mecanică a intestinului, decompresia intestinului pentru ameliorarea simptomelor asociate se realizează printr-o enterogastrostomie de aerisire. Metoda de acces depinde de procesul patologic de bază. Un tub G poate fi utilizat pentru hrănirea gastrică la pacienții cu o obstrucție esofagiană malignă inoperabilă după plasarea stentului eșuată sau cu obstrucție intestinală pentru aerisirea cu obstrucție intestinală malignă și decompresie. Tuburile GJ sunt plasate pentru carcinomul duodenal, iar orificiul gastrostomiei decomprimă stomacul distins, în timp ce orificiul jejunal filetat de-a lungul obstrucției duodenale permite alimentației enterale să apară în jejun. Plasarea tubului J permite nutriția enterală după gastrectomie.

Tuburile G și GJ sunt plasate endoscopic sau radiologic sub sedare conștientă, în timp ce tuburile J sunt plasate chirurgical după transfixarea unei bucle jejunale pe peretele abdominal. Dacă tubul jejunal este deconectat sau dacă funcționează defectuos, acesta este înlocuit sub îndrumare fluoroscopică de către un radiolog intervențional, reducând astfel nevoia de reintervenție.

Într-o meta-analiză amplă care implică plasarea tubului G, Wollman și colegii săi au raportat că complicațiile majore și mortalitatea asociată procedurii de 30 de zile în urma gastrostomiei radiologice percutanate (PRG) au fost semnificativ mai mici comparativ cu gastrostomia endoscopică percutană (PEG) sau plasamentul chirurgical. Riscul apariției problemelor legate de răni (de exemplu, infecție majoră, septicemie, dehiscență) a fost de 0,8% pentru PRG versus 3,3% pentru PEG. 34

Din fericire, complicațiile majore legate de procedură cu PRG sau PEG (leziuni involuntare ale structurilor învecinate, cum ar fi colonul, ficatul și splina) sunt rare și se manifestă la scurt timp după procedură. Alte complicații includ durerea la locul tubului, infecția, scurgerea, hernierea, sângerarea, ulcerația, însămânțarea tumorii, obstrucția ieșirii gastrice, gastropareza, volvulus, dislocarea tubului, înfundarea și aspirația. 35 Într-o recenzie retrospectivă recentă, PEG (n = 30) și PRG (n = 44) au fost la fel de sigure; cu toate acestea, PRG a fost semnificativ mai costisitor decât PRG, în ciuda vârstei mai în vârstă a grupului PRG. În medie, grupul PEG a avut o ședere la spital mai lungă și o cantitate mai mare de îngrijiri medicale. 36 Rezultatele unei analize retrospective care au implicat copii (n = 98) care au fost supuși uneia dintre cele trei metode (PEG, PRG sau intervenție chirurgicală) au arătat că PRG poate fi mai economic decât PEG sau intervenția chirurgicală. 37

Tehnici de acces enteral

Securizarea PEGJ

Cel mai frustrant aspect al procedurii PEGJ este că tubul jejunal migrează frecvent înapoi în stomac. Două tehnici pot ajuta la prevenirea acestui lucru. Una este să folosiți o clemă endoscopică rotativă pentru a fixa o sutură fixată pe capătul distal al tubului de alimentare pe mucoasa intestinală. Deși acest lucru este ușor de realizat, clipul poate ține sutura în siguranță pe loc timp de 7 până la 10 zile. O a doua tehnică este prezentată în Fig. 42.17, în care se creează o ancoră cu un segment de 1 cm dintr-o altă bucată de tub. Un bazin Salem, cateter Foley sau alt tub de alimentare poate fi folosit pentru a crea ancora de 1 cm. O sutură de 20 cm este fixată pe capătul distal al tubului de alimentare și apoi fixată pe ancoră. Ancora este plasată peste firul de ghidare în fața tubului de alimentare jejunal în ultima etapă a procedurii PEGJ, deoarece tubul jejunal este trecut peste fir în poziția în intestinul subțire (vezi Fig. 42.17).

Este important, la finalizarea procedurii PEGJ prin oricare dintre aceste metode, ca operatorul să confirme poziția corectă endoscopic. Dacă tubul jejunal formează o buclă în sus către joncțiunea gastroesofagiană, poate fi necesară repetarea procedurii pentru a obține o poziționare mai profundă în intestinul subțire (Fig. 42.18). Acțiunea naturală a acestei bucle este de a deplasa tubul în sus către fundus, din intestinul subțire. Poziționarea corectă ar trebui să aibă în schimb aspectul că tubul jejunal trece de la PEG direct spre pilor și în jos în intestinul subțire (vezi figurile 42.13E și 42.16B).

Starea actuală a ocolirii gastrice laparoscopice

Tomasz Rogula M.D.,. Philip Schauer M.D., în Managementul chirurgical al obezității, 2007

Ulcerele marginale

Ulcerele de la locul anastomozei gastrojejunale complică între 1% și 16% din ocolirile gastrice izolate, 87, 88, cu cel mai mare risc în primele 2 luni după operație. 79 Această complicație se poate dezvolta până la 10 ani după operație. 79 Cauza sa este multifactorială și a fost asociată cu utilizarea materialului de sutură neabsorbabil, 89 pungă gastrică cu dimensiuni mai mari de 50 ml, 90, 91 medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și Helicobacter pylori. Pacienții care au fost examinați și tratați preoperator pentru H. pylori au avut o incidență semnificativ mai mică a ulcerelor marginale la 3 ani (2,4%) comparativ cu cei care nu au fost examinați pentru H. pylori. Alcoolul și fumatul au fost, de asemenea, implicate cauzal la pacienții cu ulcer marginal. 93

Ulcerarea în pungă se vindecă cu inhibitori ai pompei de protoni, sucralfat sau ambii, împreună cu întreruperea consumului de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene și fumatul. La un pacient cu o pungă mare, recurența ulcerului numai cu terapia medicală este frecventă și, în astfel de cazuri, trebuie luată în considerare reducerea dimensiunii pungii împreună cu excizia ulcerului. 87, 90 Ulcerarea recurentă asociată cu corpuri străine (inclusiv suturi) necesită îndepărtarea corpurilor străine.

Reoperări pe stomac și duoden

Obstrucție de ieșire gastrică la locul unei gastrojejunostomii

Strictura anastomotică la locul unei gastrojejunostomii poate duce la obstrucția ieșirii gastrice datorită golirii gastrice incomplete cu simptome de balonare, greață și vărsături non-bilioase. 11 Aceasta are o frecvență raportată de până la 20% dintre pacienții supuși unui Roux-en-Y și poate fi mai mare în reconstrucțiile Billroth II, deoarece aceste anastomoze sunt mai predispuse la formarea stricturii. 12 Diagnosticul se face cu studii de contrast GI superioare, cu accent atât pe imaginile frontale, cât și pe cele de profil pentru a evalua lățimea și lungimea stricturii anastomotice. 11 Managementul conservator începe cu decompresia nazogastrică și hidratarea intravenoasă. Pacienților li se poate oferi o dilatare cu balon, cu rapoarte de succes la până la 89% dintre pacienți. 13 Cu toate acestea, recurența frecventă și răspunsul limitat la dilatare sunt indicații pentru revizuirea chirurgicală.