Matteo Erriu

1 Departamentul de Chirurgie și Științe de Stomatologie, Universitatea din Cagliari Studii, Via Binaghi 4, Cagliari, CA, 09121, Italia

singurul

Fernando Canargiu

1 Departamentul de Chirurgie și Științe de Stomatologie, Universitatea din Cagliari Studii, Via Binaghi 4, Cagliari, CA, 09121, Italia

Germano Orrù

1 Departamentul de Chirurgie și Științe Stomatologice, Universitatea din Cagliari Studii, Via Binaghi 4, Cagliari, CA, 09121, Italia

Valentino Garau

1 Departamentul de Chirurgie și Științe Stomatologice, Universitatea din Cagliari Studii, Via Binaghi 4, Cagliari, CA, 09121, Italia

Caterina Montaldo

1 Departamentul de Chirurgie și Științe Stomatologice, Universitatea din Cagliari Studii, Via Binaghi 4, Cagliari, CA, 09121, Italia

Abstract

Introducere

Scopul acestui raport de caz este de a arăta cum o afecțiune orală, cum ar fi glossita atrofică, poate fi singurul semn clinic care permite un diagnostic precoce al bolii celiace.

Prezentarea cazului

Glosita atrofică a fost detectată de un dentist în timpul unei prime examinări de rutină a cavității bucale a unei tinere sarde de 17 ani și apoi a fost efectuat un diagnostic diferențial pentru a identifica etiologia stării limbii sale. Având în vedere prevalența ridicată a bolii celiace în zona de naștere a pacientului, clinicianul a prelevat o probă de sânge pentru a căuta deficitul de vitamine și anomaliile imunologice legate de obicei de boala celiacă. Rezultatele pozitive ale probelor de sânge au permis pacientului să fie îndrumat către un gastroenterolog pentru a efectua o biopsie a intestinului subțire. Biopsia a arătat o atrofie puternică a vilozității intestinale, astfel încât a fost posibil să se facă un diagnostic sigur al bolii celiace. După cinci luni de dietă fără gluten, clinicianul oral nu a reușit să găsească semne de glossită atrofică.

Concluzii

Din acest raport de caz se pot ajunge la două concluzii importante; în primul rând, rolul fundamental jucat numai de afecțiunea orală în găsirea și evidențierea formelor atipice ale bolii celiace și, în al doilea rând, importanța investigării anomaliilor sistemice, în cazurile în care există o afecțiune a limbii, cum ar fi glosita atrofică și când este imposibil de identificat cauzele.

Introducere

Bolile limbii pot fi reflectarea unor condiții sistemice modificate sau, de asemenea, forme inițiale de patologii locale și adesea severe (de exemplu, carcinoame) [1,2]. Cele mai frecvent întâlnite boli ale limbii rezultate din afecțiuni sistemice sunt glosita romboidă mediană, glosita atrofică, limba fisurată și limba geografică, în timp ce, printre afecțiunile locale, există papilom, limbă păroasă și leucoplazie cu posibila lor evoluție malignă [2,3].

Glosita atrofică (AG) este o afecțiune inflamatorie a mucoasei limbii care prezintă un aspect neted, lucios, cu un fundal roșu sau roz [2]. Aspectul neted este legat de atrofia papilelor filiforme care determină dezvoltarea leziunilor circinate eritematoase ulcerate ale dorsului și a marginii laterale a limbii [2,4]. Această boală este în primul rând legată de diverse afecțiuni, cum ar fi amiloidoza, iritații chimice, reacții medicamentoase, infecții locale, cum ar fi candidoză, deficiențe nutriționale, anemie pernicioasă, malnutriție, sarcoidoză, sindromul Sjögren, infecții sistemice, psoriazis, boli vasculoeroase sau boala celiacă [1, 2,4,5]. Deoarece există atât de multe cauze posibile diferite, identificarea etiologică a AG poate fi extrem de dificilă, astfel încât sunt necesare diverse analize și investigații înainte de diagnostic [1]. Din același motiv, etiologia rămâne uneori necunoscută până când nu sunt identificate alte simptome decât inflamația limbii [4].

Boala celiacă (CD) este o tulburare legată de o intoleranță autoimună la gliadină, o proteină conținută în gluten. Ținta principală a acestei intoleranțe este mucoasa intestinului subțire cu dezvoltare de leziuni histologice caracterizate prin diferite grade de atrofie viloasă, hiperplazie criptică, deteriorarea suprafeței epiteliului și un număr crescut de limfocite activate și alte celule inflamatorii care se infiltrează în lamina propria.

Diagnosticul CD se bazează pe observarea semnelor clinice sistemice urmate de analiza sângelui și este în cele din urmă determinat de un examen histopatologic al intestinului subțire. Astăzi, cea mai mare dificultate în obținerea acestui diagnostic este identificarea semnelor clinice care nu sunt „tipice” pentru CD, astfel încât mulți pacienți să nu ajungă niciodată la stadiul de examinare gastroenterologică. CD poate fi împărțit în diferite forme clinice cunoscute sub numele de clasic, atipic, subclinic și latent. Forma clasică se caracterizează prin simptome intestinale precum diaree cronică, scădere în greutate, deficit de creștere și vărsături; toate celelalte simptome din alte situri determină formele atipice, subclinice și latente [6]. Semnele clinice ar putea fi, de asemenea, împărțite în două grupuri de simptome directe sau indirecte [7]. Simptomele directe sunt direct legate de tulburarea imunitară, în timp ce simptomele indirecte sunt consecința leziunilor intestinale care determină o absorbție slabă a nutrienților în celulele stratului bazal.

Odată ce boala este suspectată prin identificarea acestor semne clinice, este necesară analiza serologică pentru a confirma acest diagnostic. Principalii markeri serologici utilizați pentru diagnosticul CD sunt testul anticorpilor transglutaminazei țesutului (tTG) și testul anticorpului IgA-endomizial (EmA), în timp ce alte teste, cum ar fi antigliadina (AGA) sau antireticulul (ARA), nu mai sunt efectuate în mod obișnuit [8]. Un alt test serologic efectuat adesea atunci când se suspectează CD este haplotipul HLA-DQB1. Tastarea HLA este un marker important pentru a demonstra posibilitatea ca un pacient să fie afectat de CD. Interesul crește în legătura dintre dezvoltarea diferitelor forme clinice ale CD și diferitele genotipuri HLA-DQB1 [9,10]. Recent, s-a acordat o importanță tot mai mare legăturii dintre această expresie genetică și dezvoltarea formelor atipice și latente [10].

Diagnosticul precoce al CD este indispensabil pentru evitarea efectelor pe termen lung legate de patologia netratată. Diverse rapoarte din literatură descriu modul în care pacienții cu un CD niciodată identificat au arătat o incidență crescândă a malignităților intestinului subțire, adenocarcinomului și limfomului cu celule T asociate enteropatiei [7].

Scopul acestei prezentări de caz este de a evidenția modul în care AG ar putea fi singurul semn anterior care poate fi utilizat pentru a suspecta o intoleranță la gluten și modul în care este întotdeauna necesar să se identifice etiologia inflamației limbii.

Prezentarea cazului

O tânără din Sardinia, în vârstă de 17 ani, a fost supusă unei examinări inițiale la cabinetul stomatologului în timpul unui control de rutină din 2010. După obținerea consimțământului informat de la părinți, a fost efectuată o evaluare clinică, în timpul căreia au fost detectate unele carii și, de asemenea, necesitatea unei consult ortodontic. A fost observată prezența unei atrofii a papilelor filiforme cu leziuni circinate eritematoase ale ulcerului dorsului și a marginii laterale a limbii.

În timpul anamnezei, nici pacientul, nici părinții ei nu au raportat antecedente de boală sistemică sau, în special, simptome gastro-intestinale. Discutând cu pacientul și cu părinții ei, a fost posibil să se verifice dacă afecțiunea la limbă a început la vârsta de cinci ani, fără alte simptome și cu intermitență. În timpul istoriei sale medicale din trecut, nimeni nu a investigat vreodată aceste leziuni la limbă.

Cu aceste elemente, clinicianul a identificat starea limbii ca AG și a început cu o analiză mai detaliată a condițiilor sistemice și locale legate de această patologie. Pacienta, așa cum este evidențiată de anamneză, nu a prezentat alte simptome sau semne legate de patologii legate în mod obișnuit de un AG, în afară de statura sa scurtă [8]. Avea o înălțime de doar 145 cm, dar această afecțiune trecuse anterior neobservată, deoarece și părinții ei erau scurți. Având în vedere prezența staturii scurte cu un AG, problemele ar putea fi legate de o disfuncție nutrițională, cum ar fi deficitul de vitamina B12. Având în vedere că Sardinia este o zonă cu o frecvență ridicată a CD, enteropatia glutenică a devenit primul suspect ca posibilă cauză a eventualei deficiențe de vitamina B12.

Ca prim pas, s-a solicitat o probă de sânge pentru a determina deficitul de vitamine și pentru a efectua teste de anticorpi AGA și tTG și testul EmA. Testele hematologice au arătat o deficiență de vitamine cu rezultate pozitive pentru testele de anticorpi (Tabelul (Tabelul 1) 1), astfel încât s-a efectuat o biopsie a intestinului subțire în timpul unui consult gastroenterologic [7].

tabelul 1

Analiza testului de probă de sânge arată ca fiind suspectată o deficiență a vitaminei B12, analiza imunologică a arătat un răspuns pozitiv pentru transglutaminaza țesutului și anticorpul IgA-endomizial

TestInterval normalValoarea pacientului
Acid folic 3 la 17 ng/ml 1,65
Vitamina B12 193 până la 982 pg/ml
Antigliadin (IgG) --- Pozitiv
Antigliadin (IgA) --- Negativ
transglutaminază (IgA) --- Pozitiv
Anticorp IgA-endomizial (EmA)---Pozitiv

Un diagnostic de CD a fost pus pe baza rezultatelor din proba de biopsie; cum ar fi: modificările caracteristice ale limfocitozei intraepiteliale, hiperplaziei criptelor și o atrofie viloasă de tip III Marsh. Ea a fost tratată prin excluderea alimentelor pe bază de gluten din dieta sa (dietă fără gluten). După cinci luni, ea a repetat examenul intraoral, unde a fost posibilă verificarea remisiunii AG.

Discuţie

La mai bine de 100 de ani de la prima descriere din 1887, CD este încă o patologie orfană, deoarece orice specialist poate fi singura persoană responsabilă de diagnosticul său, în timp ce, în același timp, colaborarea între mai mulți specialiști este indispensabilă pentru recunoașterea simptomelor precoce ale CD, în special pentru formele atipice.

Astăzi, aceasta este o patologie comună, cu o incidență de aproximativ una din 300 de persoane la nivel mondial și o prevalență mai mare în unele zone, cum ar fi Sardinia, în Italia, unde incidența este de una din 100 de persoane. Cea mai mare difuzie este raportată la pacienții cu alte boli autoimune, cum ar fi diabetul de tip 1 și tiroidita Hashimoto, cu o frecvență de trei până la 10 ori mai mare decât în ​​populația generală [7].

An de an, descoperirea acestui aisberg celiac și-a asumat o importanță mai mare în ceea ce privește obținerea unei preveniri adecvate a complicațiilor CD, astfel încât a devenit clar modul în care manifestările clinice ale acestei patologii sunt uneori insidioase și greu de descoperit sau recunoscut. Din acest motiv, mulți specialiști medicali, în afară de gastroenterologi, precum neurologi, dermatologi, ginecologi și dentiști, au început, de asemenea, să analizeze rolul lor în furnizarea unui diagnostic suspect al acestei patologii [6,7,10]. Această atenție la CD vizează să permită recunoașterea simptomelor sale fără nici o întârziere între detectarea precoce a semnelor și diagnosticarea CD, timp în care pacientul primește adesea multe diagnostice greșite diferite înainte de cel al CD. Din acest motiv, semnele orale legate de CD, descrise de numeroase lucrări științifice din ultimii ani, au arătat că anomaliile orale, cum ar fi defectele smalțului dentar și stomatita aftoasă recurentă, ar putea avea o prevalență de 60% în asociere cu CD [10]. ].

Concluzii

Anomaliile limbii pot reprezenta o patologie neclară pentru medicul dentist, mai ales atunci când sunt legate de boli autoimune sau de un deficit nutrițional. Acest studiu de caz a încercat să arate cât mai clar cum bolile limbii ar putea fi oglinzi pentru condițiile sistemice și nu numai pentru unele modificări locale. Diferitele tipuri de glosită pot fi legate de patologia sistemică, care nu este legată de obicei de practica dentară obișnuită [2]. Din acest motiv, clinicianul, după excluderea etiologiei locale printr-un diagnostic diferențial, pur și simplu ignoră boala în loc să efectueze o analiză mai precisă. Dimpotrivă, această lucrare a demonstrat că medicul dentist trebuie să lucreze întotdeauna pentru a descoperi cauza afecțiunii limbii și că acest obiectiv poate fi atins lucrând împreună cu alți specialiști [2]. În special, s-a demonstrat că pornirea de la un AG, medicul dentist în colaborare cu gastroenterologul, poate avea un rol fundamental în diagnosticul CD. După cum s-a amintit anterior, atunci când CD nu este identificat și pacientul nu urmează o dietă fără gluten, acesta poate fi expus la complicații intestinale severe.

În concluzie, în prezența unei leziuni lingvistice de etiologie neobișnuită, pacienții trebuie întotdeauna direcționați către un dentist, înalt calificat în patologia orală, pentru a putea fi obținut un diagnostic.

Consimţământ

Consimțământul informat scris a fost obținut de la tutorele legal al pacientului pentru publicarea acestui raport de caz și a oricăror imagini însoțitoare. O copie a consimțământului scris este disponibilă pentru examinare de către redactor-șef al acestui jurnal.

Interese concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.

Contribuțiile autorilor

ME a efectuat prima examinare, diagnosticul și a scris lucrarea. FC și VG au contribuit major la diagnosticul diferențial, GO și CM au contribuit major la interpretarea probelor de sânge și la scrierea manuscrisului. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.