Interniștii trebuie să rezolve simptomele sensibilității la gluten pentru a confirma un diagnostic. Excluderea bolii celiace și a alergiilor la grâu este esențială, la fel și gestionarea așteptărilor și a stilului de viață al pacientului.

În ceea ce privește sensibilitatea la gluten, interniștii se confruntă frecvent cu pacienți care nu caută un diagnostic, ci mai degrabă dictează unul în timp ce trec prin ușă, a declarat Alessio Fasano, MD, director al Centrului pentru Cercetări Celiace din Spitalul General Massachusetts din Boston.

Acești pacienți suferă de diferite simptome gastro-intestinale și alte simptome, uneori de ani de zile, fără răspunsuri clare, a spus dr. Fasano. „Au încercat dieta,” el a spus. „Se simțeau mai bine. Și vor să meargă la internist pentru a confirma diagnosticul. Și internistul spune, ‘Ei bine, încetinește puțin.’”

diagnostic
Ilustrație de David Cutler

Rezultatul poate fi un pacient furios și un drum dificil pe măsură ce internistul încearcă să identifice sursa pacientului's simptome, Dr. Spuse Fasano. Dar sortarea și excluderea altor cauze potențiale, inclusiv boala celiacă și alergia la grâu, sunt cruciale înainte de a merge mai departe cu o dietă fără gluten, a spus el. Pacienții care continuă, în plus, vor avea nevoie probabil de ajutor pentru a rămâne sănătoși și fără gluten, fără a gravita către produse bogate în grăsimi sau a se lipsi de fibre și vitamine, a spus Dr. Fasano și alți experți în zona înfloritoare și oarecum confuză a diferitelor tulburări legate de gluten.

Pentru a oferi medicilor o îndrumare mai bună, liderii Societății Nord-Americane pentru Studiul Bolii Celiace discută despre dezvoltarea unei declarații de poziție, a declarat Sheila Crowe, MD, FACP, gastroenterolog și profesor de medicină la Universitatea din California Școala San Diego de Medicină. Dr. Crowe este, de asemenea, consilier general la societatea care s-a format în 2012.

"Dar nu se va baza pe o multitudine de informații în acest moment, deoarece studiile sunt limitate", a spus ea. „Și nu înțelegem mecanismul de bază al afecțiunii”.

Tendințe fără gluten

Sensibilitatea la gluten - numită tehnic sensibilitate la gluten nonceliac pentru a o deosebi de tulburarea autoimună - este în acest moment un diagnostic de excludere, Dr. Spuse Crowe. „Nu avem criterii”, a spus ea. „Nu avem anomalii de laborator care să fie consistente, așa că nu avem încă nicio modalitate de a avea criterii de diagnostic încă. Nu există nici o histologie specifică, nici anticorpi specifici, nici o genetică specifică pe care am identificat-o. ”

De asemenea, eforturile de captare a prevalenței au dus la estimări foarte variabile. O analiză recentă, care a analizat datele din Studiul Național de Sănătate și Nutriție (NHANES), a constatat că 0,548% dintre indivizi au raportat că au aderat în prezent la o dietă fără gluten. Dacă ceea ce mănâncă o persoană se aliniază cu sensibilitatea la gluten, atunci prevalența este de aproximativ jumătate din cea a bolii celiace, au spus cercetătorii, care și-au raportat rezultatele în 2013 în Scandinavian Journal of Gastroenterology.

Dr. Fasano, gastroenterolog pediatru și autor al cărții „Gluten Freedom”, estimează o rată mult mai mare pe baza diagnosticelor din centrul său. El crede că 6% din S.U.A. populația experimentează un anumit grad de sensibilitate la proteina gluten care poate fi găsită în grâu, secară și orz. (Consultați tabelul, „Sortarea„ glutenului 3 ”.”)

Indiferent de cifra exactă, restaurantele și producătorii de produse alimentare s-au grăbit să satisfacă o nevoie percepută și în creștere, cu etichete „fără gluten” aparent omniprezente în ultimii ani. Până la începutul anului 2013, 1 din 3 SUA adulții au raportat că au încercat să reducă sau să elimine consumul de gluten, potrivit firmei de cercetare de piață NPD Group.

Într-o anumită măsură, creșterea aparentă a reclamațiilor pacienților se datorează cererii reîncărcate, unii oameni fac față de mulți ani simptome misterioase, Dr. Spuse Fasano. Dar el a făcut ecou și altor experți în celiaci care spun că prozelitismul de către vedete și site-uri online a umflat probabil numărul de persoane care încearcă abordarea dietetică.

Vestea bună, raportată de Institutul Național pentru Diabet și Boli Digestive și Rinice (NIDDK), este că nu se crede că sensibilitatea la gluten reprezintă potențialul rău pe termen lung al bolii celiace, în care răspunsul anormal al sistemului imunitar poate afecta micile intestinului, crescând riscul de cancer al intestinului subțire și prevenind absorbția corectă a alimentelor și a nutrienților săi.

Dar la nivel individual, pacienții cu sensibilitate la gluten pot raporta probleme gastro-intestinale, dureri de cap, greață și alte simptome care se simt mai imediat și personal debilitante, Dr. Spuse Crowe. „Aceștia sunt oameni care miros gluten și pot fi simptomatici”, a spus ea.

Răspunsul corpului poate fi aproape imediat, Dr. Fasano a fost de acord. „Vă pot spune:„ Am mâncat X. Și 2 ore mai târziu, am rămas complet din funcție ”.

Diagnosticarea prin excludere

Primul pas către diagnosticarea sensibilității nonceliace este excluderea altor cauze ale reacției glutenice, în special alergia la grâu și boala celiacă, Dr. Spuse Fasano. El a participat la o lucrare de consens, publicată în 2012 în BMC Medicine, care se străduia să clasifice tulburările legate de gluten.

Ar trebui suspectată o alergie la grâu dacă pacientul are deja alte alergii alimentare și raportează intoleranță la gluten, a declarat Ciaran Kelly, MD, director medical pentru Centrul pentru celiaci la Centrul Medical Beth Israel Deaconess din Boston. De asemenea, simptomele variază oarecum de cele ale bolii celiace, a spus el. „Persoanele cu alergii alimentare vor avea adesea senzații de amorțeală sau furnicături atunci când sunt expuse la alimente sau pot dezvolta erupții cutanate mâncărime atunci când sunt expuse.”

Cu prelucrarea sângelui sau un test de piele, se poate exclude o alergie la grâu, Dr. Spuse Kelly. Dar este mult mai dificil, având în vedere suprapunerea simptomelor, să se determine numai pe baza istoricului pacientului dacă cauza principală este boala celiacă, sensibilitatea la gluten nonceliac sau sindromul intestinului iritabil, a remarcat el. Ultima dintre aceste 3 posibilități, cum ar fi sensibilitatea la gluten, este diagnosticată numai prin excluderea altor posibilități și nu există niciun biomarker de testat, a spus el.

„Există mulți care cred că [sensibilitatea la gluten nonceliac] este pur și simplu un subgrup de pacienți cu intestin iritabil și cu siguranță simptomele pot fi destul de similare. Și apoi sunt alții care cred că asta's o entitate distinctă a bolii,” Dr. A spus Kelly, adăugând că nu se plasează în niciun grup.

Boala celiacă este un diagnostic frecvent ratat, potrivit unui studiu. Analiza, bazată pe datele NHANES, a raportat o prevalență de 0,71% în Statele Unite. Marea majoritate a acestor adulți, 83%, nu știau că au afecțiunea autoimună, potrivit constatărilor din 2012, care au fost publicate în Jurnalul American de Gastroenterologie.

Împreună cu riscurile pe termen lung pentru sănătate pe care le prezintă boala celiacă, este de asemenea important să se pună în evidență diagnosticul pentru a alerta alți membri ai familiei, având în vedere legăturile sale genetice, Dr. Spuse Crowe.

Medicii de îngrijire primară pot efectua analize de sânge pentru a căuta niveluri ridicate de anticorpi cheie, cum ar fi anticorpii anti-țesut transglutaminază (tTGA, numiți și tTG Abs sau tTG IgA). Chiar dacă pacientul evită glutenul de câteva luni, testul poate fi util, deoarece poate dura până la un an până când anticorpii să revină la nivelurile normale, a spus ea.

Cu toate acestea, rezultatele anticorpilor nu sunt universal predictive, Dr. Crowe a spus, citând o revizuire a studiilor de diagnostic în Jurnalul Asociației Medicale Americane, constatând că testele ratează 1 din 10 persoane cu boală celiacă. Dacă cineva este slab și anemic și are antecedente familiale de boală celiacă, chiar dacă rezultatele anticorpilor sunt negative, luați în considerare trimiterea persoanei pentru a obține o biopsie a intestinului subțire, a spus ea. Aceste rezultate, dacă prezintă semne de deteriorare, vor confirma diagnosticul, potrivit NIDDK.

Dar pacienții care insistă că au renunțat la gluten timp de un an sau mai mult, ceea ce face mai dificil să se bazeze pe rezultatele anticorpilor și biopsiei pentru îndrumări diagnostice? Mai întâi de toate, clarificați ce se înțelege prin „fără gluten”, a spus Michelle Pietzak, MD, gastroenterolog pediatru la Universitatea din California de Sud Keck School of Medicine din Los Angeles. S-ar putea ca ei sărind doar pâine și paste, dar consumă în continuare mai mult gluten decât își dau seama, a spus ea.

Dacă pacientul este confirmat ca purist anti-gluten, citind meticulos etichetele și chelneri la restaurant, un alt pas posibil este testarea genelor antigenului leucocitar uman (HLA), cum ar fi HLA-DQ2 și HLA-DQ8, potrivit experților celiaci . Este relativ obișnuit să se testeze pozitiv, iar marea majoritate a acestor persoane nu continuă să dezvolte boala celiacă, Dr. A spus Pietzak. Dar dacă rezultatul este negativ, „Este puțin probabil să aveți celiac”, a spus ea.

Capcanele dietetice

Glutenul nu este singura substanță despre care se crede că declanșează mizeri gastro-intestinale. Asigurați-vă că întrebați pacienții cât de multă balonare se confruntă, deoarece aceasta este o întrebare subutilizată care poate ajuta la semnalarea intoleranței la lactoză sau fructoză, a spus Peter Green, MD, care conduce Centrul pentru Boli Celiace de la Universitatea Columbia din New York City. Unii cercetători au analizat beneficiile relative ale unei diete care a fost numită dieta scăzută FODMAP (oligo-di-monozaharide fermentabile și polioli), așa-numita deoarece exclude acei carbohidrați cu conținut ridicat de fructoză, fructani, lactoză și alte gaze. -componente de promovare.

Dr. Green a citat un studiu australian interesant în care pacienții cu sensibilitate la gluten nonceliac au fost supuși unei diete restricționate de FODMAP. Simptomele lor gastro-intestinale s-au ameliorat și nu au mai revenit când glutenul a fost reintrodus, conform rezultatelor, publicate în 2013 în Gastroenterologie.

Dacă pacienții insistă să rămână fără gluten, chiar și fără dovezi concludente că au nevoie, spunând că se simt mai bine fără gluten, cele mai mari obstacole sunt financiare - produsele fără gluten costă de 2 până la 3 ori mai mult - și logistic, Dr. Spuse Kelly. „Probabil cel mai mare negativ este că are o povară socială în ceea ce privește izolarea în timpul evenimentelor sociale sau în timpul călătoriilor,” el a spus. „A fi urmat de o dietă fără gluten impune o povară asupra pacientului sau asupra celor care pregătesc mâncarea pentru pacient.”

Cineva care aderă la o dietă fără gluten ar trebui să se consulte și cu un nutriționist, Dr. Spuse Kelly. Eliminarea glutenului va însemna, probabil, și un consum mai scăzut de fibre și unele vitamine, cum ar fi vitaminele B, deci este important ca pacientul să ia o multivitamină, a spus el.

Mai mult decât atât, pacienții ar trebui să fie informați că, deși alimentația fără gluten este uneori promovată ca strategie de slăbire, ar putea de fapt să se îngrașe, Dr. Spuse Green. Pentru a compensa gustul pierdut al glutenului, producătorii vor adăuga uneori grăsimi și zahăr în alimentele fără gluten, a spus el.

Dar, ca regulă generală, atâta timp cât sunt excluse cauzele grave ale simptomelor, cum ar fi boala celiacă, Dr. Pietzak nu vede nici un dezavantaj asupra sănătății pentru a permite pacienților să restricționeze sau să elimine glutenul. Deoarece condiția este mai bine înțeleasă, poate că într-o zi ceea ce intră acum sub umbrela sensibilității la gluten nonceliac va fi izolat în diferite diagnostice, în funcție de simptomele în primul rând gastrointestinale sau neurologice sau de altă natură, Dr. A spus Pietzak.

Între timp, medicii și cercetătorii încă încearcă să înțeleagă mai bine bazele diagnostice. „Problema este că atunci când mergi fără gluten și te simți mai bine”, spune Dr. Fasano a spus, "acest lucru se va datora fie efectului placebo, fie pentru că sunteți cu adevărat sensibil la gluten."

El este implicat într-un studiu multicentric care adoptă o abordare dublu-orbă pentru a determina efectul real al glutenului. Cercetătorii randomizează 120 de adulți „sensibili la gluten”, fie la o dietă bogată în gluten, fie la o alternativă placebo cu orez-amidon, în speranța identificării biomarkerilor cheie. Studiul, care a început în 2011, se preconizează că va încheia înscrierea până la sfârșitul acestui an.

Lectură suplimentară

Biesiekierski JR, Newnham ED, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Caracterizarea adulților cu autodiagnostic al sensibilității la gluten nonceliac. Nutr Clin Pract. 2014; 29: 504-509. [PMID: 24740495] doi: 10.1177/0884533614529163

Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR. Nu există efecte ale glutenului la pacienții cu auto-raportată sensibilitate la gluten non-celiac după reducerea dietetică a carbohidraților fermentabili, slab absorbiți, cu lanț scurt. Gastroenterologie. 2013; 145: 320-8.e1-3. [PMID: 23648697] doi: 10.1053/j.gastro.2013.04.051

DiGiacomo DV, Tennyson CA, Green PH, Demmer RT. Prevalența respectării dietei fără gluten în rândul persoanelor fără boală celiacă din SUA: rezultate din sondajul național continuu de examinare a sănătății și nutriției 2009-2010. Scand J Gastroenterol. 2013; 48: 921-5. [PMID: 23834276] doi: 10.3109/00365521.2013.809598

Pietzak M. Boala celiacă, alergia la grâu și sensibilitatea la gluten: atunci când glutenul liber nu este un moft. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36: 68S-75S. [PMID: 22237879] doi: 10.1177/0148607111426276

Rubio-Tapia A, Ludvigsson JF, Brantner TL, Murray JA, Everhart JE. Prevalența bolii celiace în Statele Unite. Sunt J Gastroenterol. 2012; 107: 1538-44; test 1537, 1545. [PMID: 22850429] doi: 10.1038/ajg.2012.219

Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, și colab. Spectrul tulburărilor legate de gluten: consens privind noua nomenclatură și clasificare. BMC Med. 2012; 10:13. [PMID: 22313950] doi: 10.1186/1741-7015-10-13

van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ, Kneepkens CM, van der Horst HE. Testarea diagnosticului pentru boala celiacă la pacienții cu simptome abdominale: o revizuire sistematică. JAMA. 2010; 303: 1738-46. [PMID: 20442390] doi: 10.1001/jama.2010.549