ANNE L. MOUNSEY, MD; JACQUELINE HALLADAY, MD, MPH; și TIMOTHY S. SADIQ, MD, Universitatea din Carolina de Nord Școala de Medicină, Chapel Hill, Carolina de Nord

hemoroizi

Sunt medic Fam. 15 iulie 2011; 84 (2): 204-210.

Informații pentru pacienți: a se vedea fișa cu privire la hemoroizi, scrisă de autorii acestui articol.

  • Abstract
  • Epidemiologie
  • Caracteristici clinice
  • Management
  • Tratamentul chirurgical al hemoroizilor interni
  • Alegerea procedurii
  • Referințe

Secțiuni articol

  • Abstract
  • Epidemiologie
  • Caracteristici clinice
  • Management
  • Tratamentul chirurgical al hemoroizilor interni
  • Alegerea procedurii
  • Referințe

Hemoroizii rezultă din dilatarea țesutului vascular submucos în canalul anal distal. Acest țesut vascular este susținut de țesut conjunctiv care, atunci când este slăbit, duce la coborârea sau prolapsul hemoroizilor. Hemoroizii interni își au originea deasupra liniei dentate (adică joncțiunea dintre epiteliul coloanar și scuamos) și sunt inervați visceral și, prin urmare, nedureroși. Hemoroizii externi provin sub linia dentată, au inervație somatică și pot provoca durere. Unii pacienți au atât hemoroizi interni, cât și externi (mixți).

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Suplimentarea cu fibre trebuie recomandată pentru a reduce simptomele la toți pacienții cu hemoroizi.

Excizia hemoroizilor externi trombozati ofera o ameliorare mai rapida a durerii decat tratamentul conservator.

Ligarea benzii de cauciuc cauzează mai puține dureri postoperatorii și mai puține complicații decât hemoroidopexia capsată și hemoroidectomia excizională și este tratamentul chirurgical la alegere pentru hemoroizii de clasele 1 și 2.

Hemoroidectomia excizională prezintă un risc mai mic de recurență decât hemoroidopexia capsată.

Hemoroidopexia capsată provoacă mai puține dureri postoperatorii, prurit și urgență fecală decât hemoroidectomia excizională.

Diltiazemul topic (obținut de la o farmacie compusă) poate fi utilizat pentru a reduce durerea postoperatorie după hemoroidectomia excizională.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml.

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Suplimentarea cu fibre trebuie recomandată pentru a reduce simptomele la toți pacienții cu hemoroizi.

Excizia hemoroizilor externi trombozati ofera o ameliorare mai rapida a durerii decat tratamentul conservator.

Ligarea benzii de cauciuc cauzează mai puține dureri postoperatorii și mai puține complicații decât hemoroidopexia capsată și hemoroidectomia excizională și este tratamentul chirurgical la alegere pentru hemoroizii de clasele 1 și 2.

Hemoroidectomia excizională prezintă un risc mai mic de recurență decât hemoroidopexia capsată.

Hemoroidopexia capsată provoacă mai puține dureri postoperatorii, prurit și urgență fecală decât hemoroidectomia excizională.

Diltiazemul topic (obținut de la o farmacie compusă) poate fi utilizat pentru a reduce durerea postoperatorie după hemoroidectomia excizională.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml.

Hemoroizii interni sunt clasificați în funcție de gradul lor de prolaps. Hemoroizii de gradul 1 pot sângera, dar nu ies; hemoroizii de gradul 2 ies cu defecație, dar se reduc spontan; hemoroizii de gradul 3 ies și trebuie reduși manual; iar hemoroizii de gradul 4 se prolapsează permanent.1

Epidemiologie

  • Abstract
  • Epidemiologie
  • Caracteristici clinice
  • Management
  • Tratamentul chirurgical al hemoroizilor interni
  • Alegerea procedurii
  • Referințe

Prevalența hemoroizilor a fost estimată la 4,4% din S.U.A. adulți, cu cea mai mare prevalență la cei cu vârsta cuprinsă între 45 și 65 de ani. 2 Factori care cresc presiunea intraabdominală (de exemplu, tulpini prelungite, constipație, sarcină, ascită) contribuie la dilatarea, ingorbirea și prolapsul țesutului vascular hemoroidal.

Caracteristici clinice

  • Abstract
  • Epidemiologie
  • Caracteristici clinice
  • Management
  • Tratamentul chirurgical al hemoroizilor interni
  • Alegerea procedurii
  • Referințe

Multe persoane tratează simptomele hemoroizilor fără sfatul medicului. Pacienții se pot prezenta medicilor atunci când simptomele se agravează. Atât hemoroizii interni, cât și cei externi pot provoca secreții anale și mâncărimi din cauza dificultăților de igienă. Hemoroizii interni cauzează de obicei prolaps sau sângerări rectale nedureroase care sunt raportate ca sânge pe hârtia igienică sau sângerări asociate cu mișcările intestinului. Hemoroizii externi pot provoca disconfort anal din cauza ingestiei. Tromboza hemoroizilor externi poate provoca dureri acute.

DIAGNOSTIC

Mai multe afecțiuni anorectale pot provoca simptome similare cu cele asociate hemoroizilor (Tabelul 1). Factorii care pot indica afecțiuni mai grave (de exemplu, cancer, boli inflamatorii intestinale) și care ar trebui să ia în considerare colonoscopia includ modificarea obiceiurilor intestinale, dureri abdominale, pierderea în greutate, sângerări rectale cu sânge în scaun sau antecedente familiale de cancer de colon.

Diagnosticul diferențial al hemoroizilor

Durere în jurul anusului; scădere în greutate în cazuri avansate

Leziunea ulceratoare a anusului

Masa anală fără sângerare; istoricul actului sexual

Durere ruptură și sângerare cu mișcarea intestinului

Examen dureros rectal cu fisură

Sânge în scaun, scădere în greutate, dureri abdominale, modificări ale obiceiurilor intestinale, antecedente familiale

Masă abdominală sau sensibilitate

Boala inflamatorie a intestinului

Simptome constituționale, dureri abdominale, diaree, antecedente familiale

Examen rectal extern normal; rar, fistula; colita pe anoscopie

Debutul treptat al durerii

Masă tandră acoperită cu piele spre deosebire de mucoasa rectală

Fără sângerare; istoria rezolvat

Etichete vizualizate în jurul anusului acoperit

cu piele normală, nu cu mucoasă

Diagnosticul diferențial al hemoroizilor

Durere în jurul anusului; scădere în greutate în cazuri avansate

Leziunea ulceratoare a anusului

Masa anală fără sângerare; istoricul actului sexual

Durere ruptură și sângerare cu mișcarea intestinului

Examen dureros rectal cu fisură

Sânge în scaun, scădere în greutate, dureri abdominale, modificări ale obiceiurilor intestinale, antecedente familiale

Masă abdominală sau sensibilitate

Boala inflamatorie a intestinului

Simptome constituționale, dureri abdominale, diaree, antecedente familiale

Examen rectal extern normal; rar, fistula; colita pe anoscopie

Debutul treptat al durerii

Masă tandră acoperită cu piele spre deosebire de mucoasa rectală

Fără sângerare; istoria rezolvat

Etichete vizualizate în jurul anusului acoperit

cu piele normală, nu cu mucoasă

Examenul fizic ar trebui să includă un examen abdominal, inspecția perineului, examenul rectal digital și anoscopia. Examinarea rectală digitală singură nu poate nici diagnostica, nici exclude hemoroizii interni; este necesară anoscopia. La anoscopie, hemoroizii interni apar ca vene dilatate de culoare albastru-violaceu, iar hemoroizii interni prolapsați apar ca mase roz închis, strălucitoare și uneori mase sensibile la marginea anală (Figura 1). Hemoroizii externi par mai puțin roz și, dacă sunt trombozați, sunt extrem de sensibili cu o nuanță purpurie (Figura 2). Pot fi prezente etichete ale pielii perianale, care sunt adesea rămășițe ale hemoroizilor externi anteriori. Unii experți recomandă colonoscopie pentru toți pacienții cu vârsta mai mare de 40 de ani care prezintă simptome hemoroidale și sângerări rectale. boala intestinului sau cancerul.4 O evaluare completă a colonului este justificată în următoarele grupuri:

Pacienții care au 50 de ani sau mai mult și nu au avut o examinare completă a colonului în ultimii 10 ani

Pacienți cu vârsta de 40 de ani sau mai mult și care nu au avut o examinare completă a colonului în ultimii 10 ani și care au o rudă de gradul I la care s-a diagnosticat cancer colorectal sau adenom la vârsta de 60 de ani sau mai mică

Pacienți cu vârsta de 40 de ani sau mai mult și care nu au avut o examinare completă a colonului în ultimii cinci ani și care au mai mult de o rudă de gradul I la care s-a diagnosticat cancer colorectal sau adenom la vârsta de 60 de ani sau mai mică

Pacienți cu anemie feriprivă

Pacienții care au un test de sânge ocult fecal pozitiv.4

Hemoroizi interni de gradul 4.

Hemoroizi interni de gradul 4.

Hemoroizi externi trombozati.

Hemoroizi externi trombozati.

Management

  • Abstract
  • Epidemiologie
  • Caracteristici clinice
  • Management
  • Tratamentul chirurgical al hemoroizilor interni
  • Alegerea procedurii
  • Referințe

TRATAMENT MEDICAL

Managementul medical este adecvat pentru hemoroizii de gradul 1. Toți pacienții cu hemoroizi ar trebui să mențină scaune moi voluminoase, care pot fi trecute fără a fi tensionate. Acest lucru este important și după intervenția chirurgicală, deoarece tensionarea și trecerea scaunelor dure măresc durerea și sângerarea și întârzie vindecarea. Aportul adecvat de lichide și fibre ajută la înmuierea scaunului. O meta-analiză a șapte studii randomizate la pacienți cu hemoroizi simptomatici a arătat că suplimentarea cu fibre cu psyllium, sterculia sau tărâțe neprelucrate a scăzut sângerarea, durerea, prolapsul și mâncărimea.5

Preparatele topice fără prescripție medicală care conțin steroizi, anestezice, astringenți și/sau antiseptice sunt adesea recomandate pentru toate gradele de boală hemoroidală. Cu toate acestea, niciun studiu randomizat nu susține utilizarea acestora. Cremele care conțin steroizi nu trebuie utilizate pentru perioade prelungite din cauza efectelor lor atrofice asupra pielii. Se recomandă în mod obișnuit băile de șezut, dar o revizuire a studiilor nu a găsit niciun beneficiu pentru diferite tulburări anorectale, inclusiv hemoroizi.

HEMOROIDE EXTERNE TROMBOSATE

Hemoroizii externi trombozati provoaca dureri acute, severe. Fără intervenție, durerea se îmbunătățește de obicei în două sau trei zile, cu o îmbunătățire continuă, deoarece trombul se absoarbe treptat în câteva săptămâni. Analgezicele și balsamurile pot fi benefice. Terapia topică cu nifedipină și cremă lidocaină (nu este disponibilă în Statele Unite) este mai eficientă pentru ameliorarea durerii decât lidocaina (Xylocaine) singură.7

La pacienții cu dureri severe cauzate de hemoroizi trombozați, excizia sau incizia și evacuarea trombului în decurs de 72 de ore de la debutul simptomelor oferă o ameliorare mai rapidă a durerii decât tratamentul conservator. Ambele proceduri pot fi efectuate sub anestezie locală, iar rana rezultată poate fi lăsată deschisă sau suturată

HEMORROIDE ȘI SĂRCINȚĂ

Sarcina predispune femeile la hemoroizi simptomatici care se rezolvă de obicei după naștere. Intervenția chirurgicală este contraindicată din cauza riscului de inducere a travaliului. Se recomandă tratamentul conservator, cu excizia hemoroizilor externi trombozați, dacă este necesar.

Tratamentul chirurgical al hemoroizilor interni

  • Abstract
  • Epidemiologie
  • Caracteristici clinice
  • Management
  • Tratamentul chirurgical al hemoroizilor interni
  • Alegerea procedurii
  • Referințe

Majoritatea pacienților cu hemoroizi de gradul 1 sau 2 și mulți cu hemoroizi de gradul 3 pot fi tratați în cabinetele de îngrijire primară. Pacienții la care tratamentul de birou este ineficient și cei cu hemoroizi mixți pot necesita tratament în suitele chirurgicale cu facilități pentru anestezie. Cele mai frecvente tratamente chirurgicale sunt ligarea sau distrugerea țesuturilor, tehnicile de fixare (adică hemoroidopexie) și excizia (adică hemoroidectomia; Tabelul 2).

Proceduri chirurgicale pentru hemoroizii interni

Local cu sedare sau general

Spital; este necesară clisma preoperatorie

Local cu sedare sau general

Spital; este necesară clisma preoperatorie

Ligarea și distrugerea țesuturilor

Ligarea benzii de cauciuc

Birou; nu este nevoie de clismă preoperatorie

Birou; nu este nevoie de clismă preoperatorie

Birou; nu este necesară o clismă preoperatorie; rata de eșec mai mare decât ligarea benzii de cauciuc, hemoroidectomia excizională și hemoroidopexia capsată

Proceduri chirurgicale pentru hemoroizii interni

Local cu sedare sau general

Spital; este necesară clisma preoperatorie

Local cu sedare sau general

Spitalizat; este necesară clisma preoperatorie

Ligarea și distrugerea țesuturilor

Ligarea benzii de cauciuc

Birou; nu este nevoie de clismă preoperatorie

Birou; nu este nevoie de clismă preoperatorie

Birou; nu este necesară o clismă preoperatorie; rata de eșec mai mare decât ligarea benzii de cauciuc, hemoroidectomia excizională și hemoroidopexia capsată

LIGAȚIA BANDEI DE CAUCIU

Ligarea benzii de cauciuc este un tratament obișnuit de birou pentru hemoroizii interni și este adesea recomandată ca tratament chirurgical inițial pentru hemoroizii de clasele 1 până la 3.10 Procedura implică plasarea unei benzi de cauciuc în jurul unei porțiuni de mucoasă anorectală redundantă. Acest lucru provoacă strangularea alimentării cu sânge a hemoroidului, ducând la necroză tisulară și slăbirea hemoroidului în cinci până la șapte zile. Vindecarea micului ulcer rezidual asigură fixarea mucoasei locale la mușchiul subiacent. Procedura se efectuează printr-un anoscop și sunt disponibile o varietate de dispozitive pentru aplicarea benzilor. Deoarece benzile sunt plasate în regiunea insensată (deasupra liniei dentate), procedura poate fi efectuată fără anestezie. Cu toate acestea, zona ar trebui testată pentru senzații înainte de a aplica banda, din cauza variației anatomice a inervației. Pot fi aplicate una până la trei benzi pe ședință, în funcție de preferințele chirurgului și de toleranța pacientului. Bandajele ulterioare pot apărea la intervale de patru până la șase săptămâni.11 Ratele de succes, definite ca ameliorarea simptomelor de la luni la ani, variază de la 70,5 la 97% 12 - 15

Complicații precum răspunsul vasovagal, durerea, formarea abcesului, retenția urinară, sângerarea, alunecarea benzii și septicemia apar la mai puțin de 2% dintre pacienții supuși ligaturii benzii de cauciuc.16 - 18 Tromboza secundară a componentei hemoroidale externe poate apărea în 2 până la 11 procent de pacienți.19 Din cauza riscului de hemoragie postoperatorie, ligarea benzii de cauciuc nu trebuie efectuată la pacienții cărora li se administrează warfarină (Coumadin). Aspirina și alți agenți antiplachetari trebuie întrerupți cu cinci până la șapte zile înainte de procedură și reporniți la cinci până la șapte zile după aceea.

COAGULARE INFRAROZE

Coagularea în infraroșu implică aplicarea de către o sondă polimerică a tipului de radiație de la o lampă cu tungsten-halogen la baza hemoroidului. Acest lucru creează un ulcer care ulterior se vindecă, producând cicatrici care reduc fluxul de sânge către hemoroizi. Procedura este bine tolerată, dar ratele de succes sunt mai mici decât cele cu ligatură a benzii de cauciuc.13 Coagularea în infraroșu poate fi luată în considerare la pacienții care urmează tratament anticoagulant.20

HEMORROIDECTOMIE EXCIZIONALĂ

În hemoroidectomia excizională, se face o incizie eliptică peste complexul hemoroidal, care este apoi mobilizat din sfincterul subiacent și excizat. Rana este închisă cu suturi.20

Mai multe studii randomizate controlate (ECA) și meta-analize au arătat că hemoroidectomia excizională este cel mai eficient tratament pentru reducerea simptomelor recurente la pacienții cu hemoroizi de gradul 3 sau 4.3, 21 Este, de asemenea, recomandat pacienților cu hemoroizi mixți și celor cu hemoroizi recurenți la care alte tratamente au fost ineficiente.21, 22

O analiză Cochrane a trei ECA care compară hemoroidectomia excizională cu ligatura cu banda de cauciuc a arătat că ligarea a dus la mai puțină durere postoperatorie și a permis pacienților să se întoarcă la locul de muncă și la nivelul lor anterior de funcționare mai rapid.11 recurență și necesitate redusă de proceduri ulterioare, comparativ cu cei care au suferit o ligatură cu bandă de cauciuc. Pentru pacienții cu hemoroizi de gradul 2, nu a existat nicio diferență în recurența simptomelor între proceduri. Autorii au concluzionat că ligarea benzii de cauciuc poate fi considerată tratamentul de alegere pentru hemoroizii de gradul 2, rezervând hemoroidectomia excizională pentru hemoroizii de gradul 3 sau recurența după ligarea benzii de cauciuc. Nu a existat nicio diferență între procedurile de satisfacție a pacientului sau de incidența complicațiilor postoperatorii, cum ar fi retenția urinară, stenoza anală sau hemoragia. Alte complicații postoperatorii ale hemoroidectomiei excizionale includ etichete cutanate, abces, fistulă și scurgeri anal.20.

HEMORROHOIDOPEXIE CAPSATĂ

Hemoroidopexia capsată este un tratament alternativ pentru hemoroizii de gradele 2-4. Dispozitivul îndepărtează o coloană circumferențială de mucoasă și submucoasă imediat deasupra hemoroizilor, întrerupând astfel aportul de sânge. Inelul de capse fixează pernele vasculare deplasate în jos în locațiile lor originale pentru a restabili anatomia și funcționarea.24 Postoperator, pacienții au o linie circulară de capse deasupra liniei dentate, care devine îngropată în interiorul mucoasei în timp. Capsele pot fi observate în rect câteva luni după procedură și pot provoca sângerări rectale.

Comparativ cu hemoroidectomia excizională, hemoroidopexia capsată este mai favorabilă în ceea ce privește durerea postoperatorie, timpul până la întoarcerea la locul de muncă și complicațiile pruritului și urgenței fecale. Cu toate acestea, este asociat cu un risc mai mare pe termen lung de hemoroizi recurenți și cu necesitatea unor proceduri suplimentare (Tabelul 3). 25 O meta-analiză a ECR comparând rezultatele pe termen lung (12 până la 84 de luni) ale ambelor proceduri a constatat că pacienții au fost de două ori mai predispuși să necesite un tratament suplimentar după hemoroidopexie capsată.26 Datele pe termen scurt și lung arată o satisfacție similară a pacientului între proceduri, sugerând că beneficiile postoperatorii timpurii ale hemoroidopexiei capsate pot anula riscul crescut de intervenție chirurgicală suplimentară.26, 27