Wendy Max, Hai-Yen Sung și eu am trimis acest comentariu public cu privire la analiza impactului reglementar al HUD asupra regulii propuse de acesta, făcând ca unele locuințe publice să nu fie fumate. La fel ca FDA a Administrației Obama, această analiză a costurilor și beneficiilor a depășit costurile și a subestimat în mare măsură beneficiile vechii reguli (inclusiv ignorarea majorității beneficiilor pentru sănătate ale renunțării și reducerea celor câteva beneficii pentru sănătate ale renunțării la HUD pe care le-a luat în considerare pentru „plăcerea pierdută”, deși nu la fel de mult ca și FDA.)

mare

O versiune PDF a acestui comentariu este aici. Numărul de urmărire este 1k0-8nct-upuf. Regula HUD este aici și analiza impactului de reglementare este aici.

Comentariu privind analiza impactului de reglementare pentru
Regula propusă de HUD
Instituirea locuințelor publice fără fum
Dosar nr. FR 5597-P-02

Wendy Max, dr
Profesor de economie a sănătății

Dr. Hai-Yen Sung
Profesor de economie a sănătății

Dr. Stanton Glantz
Profesor de medicină

Universitatea din California, San Francisco

12 ianuarie 2016


În analiza impactului lor de reglementare (RIA) a regulii propuse de instituire a locuințelor publice fără fum, analiștii HUD recunosc multe dintre beneficiile pe care le-ar conferi regula. Cu toate acestea, omit sau nu cuantifică mai multe beneficii importante. Drept urmare, RIA subestimează în mod substanțial impactul pozitiv pe care îl va avea regula.

RIA ignoră studii importante și relevante publicate cu privire la costul expunerii la fum pasiv. Contrar a ceea ce indică RIA la pagina 5 („măsurarea costurilor sociale, inclusiv a costurilor medicale și a pierderii de productivitate din cauza dizabilității sau mortalității timpurii, a SHS este dificilă”), o serie de studii publicate raportează astfel de estimări. S-au făcut estimări pentru SUA (Behan, Eriksen, Lin, 2005; Max și colab., 2012), Maryland (Waters, 2006), Minnesota (Waters și colab., 2009), Carolina de Nord (Plescia și colab., 2011 ).), Indiana (Saywell și colab., 2013) și China (Yao și colab., 2015). Cel mai recent, Max, Sung și Shi (2015) au estimat că numai în California, în 2009, costurile de asistență medicală atribuite SHS au totalizat 241 milioane dolari, inclusiv 217 milioane dolari pentru adulții care nu fumează și 24 milioane dolari pentru copii. Cele mai costisitoare afecțiuni au fost boala urechii medii (5,6 milioane dolari) și ADHD (4,5 milioane dolari) pentru copii și bolile ischemice ale inimii (131 milioane dolari) și astmul (67 milioane dolari) pentru adulții care nu fumează. (RIA nici măcar nu menționează literatura despre ADHD.) Beneficiile asociate reducerii acestor impacturi ar trebui incluse în analiză.

Ce puțină discuție există despre efectele fumatului și fumatul pasiv asupra sănătății (Pagina 13) se concentrează pe cancer, când peste jumătate din decesele cauzate de fumat sunt boli pulmonare cardiace și necanceroase și 80% din decesele provocate de fum pasiv sunt boli cardiace (Departamentul Sănătății din SUA și servicii umane, 2014).

RIA ignoră majoritatea literaturii bine dezvoltate privind beneficiile imediate ale fumatului redus și regulile privind fumatul. La pagina 6 (paragraful din mijloc) analizele ignoră complet modificările rapide ale spitalizărilor pentru boli de inimă, accident vascular cerebral și boli pulmonare în urma legislației privind fumatul. Acest lucru a fost documentat în mai multe studii (a se vedea meta-analiza de Tan și Glantz, 2012 și Kalkoran și colab., 2015). Alte efecte pe termen scurt ale legislației privind fumatul includ mai puține apeluri de ambulanță (Glantz și Gibbs, 2013) și îmbunătățirea sănătății copilului și reducerea complicațiilor sarcinii (Been și colab., 2014; Been și colab., 2015; Wagijo și colab. ., 2015; Lightwood, Phibbs, Glantz, 1999). De asemenea, sunt documentate scăderile rapide ale ratelor de atac de cord (Lightwood, Fleischman și Glantz, 2001; Lightwood și Glantz, 1997) și riscul de LBW după renunțarea la fumat (Lightwood, Phibbs și Glantz, 1999). Majoritatea acestor efecte sunt documentate în raportul din 2014 al chirurgului general (începând cu pagina 434 (Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane, 2014). Aceste estimări directe ale acestor efecte sunt cuprinse între 15-20%, cu scăderi ale evenimentelor Este surprinzător faptul că HUD nu a analizat cel mai recent raport al chirurgului general, care a apărut în urmă cu aproape doi ani.

RIA ignoră beneficiile reducerii condițiilor de sănătate mintală cauzate de expunerea la fumatul pasiv. Costurile (și, prin urmare, potențialele economii/beneficii) se extind dincolo de sectorul sănătății și includ dezvoltarea cognitivă, precum și condițiile de asistență medicală. Acest lucru este ignorat în RIA (paginile 22 și 23). ADHD, de exemplu, a fost asociat cu expunerea la SHS (Yolton și colab., 2005; Langley și colab., 2005). Alte condiții cognitive au fost, de asemenea, asociate cu expunerea la SHS a copiilor, inclusiv condiții de sănătate mintală, tulburări neurocomportamentale și întârziere în dezvoltare (Xu și colab., 2010; Hamer și colab., 2011; Bandiera și colab., 2011, Kabir, Connolly, și Alpert, 2011; Miller și colab., 2006). Șansele de a avea ADHD pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4-15 ani expuși la SHS acasă, comparativ cu cei care nu au fost expuși, au fost 1,5 (95% interval de încredere (IC) 1,1-2,0) pe baza expunerii raportate și 1,8 (CI = 1,3-2,5) pentru cotinină expunerea măsurată (Max, Sung, Shi, 2013). Eliminarea acestor costuri de sănătate mintală va avea beneficii imediate și pe termen lung pentru copii, familiile lor și societate prin evitarea costurilor ridicate ale tratamentului persoanelor cu boli mintale cauzate de expunerea la SHS în timpul copilăriei. Aceste beneficii, care sunt substanțiale, trebuie să fie pe deplin integrate în RIA.

HUD notează (pagina 68) că regula exceptează locuințele în cadrul dezvoltărilor cu finanțare mixtă și include doar locuințele publice deținute de HUD. De asemenea, nu pare să se aplice locuințelor de susținere pentru adulții fără adăpost, deoarece acestea tind să fie în clădiri cu finanțare mixtă sau în proprietăți private de închiriere care sunt contractate cu agenții de servicii de sprijin. Aceștia sunt persoanele care au printre cele mai mari rate de consum de tutun, dar și cea mai mare povară a bolilor mintale/consumului de substanțe, ceea ce poate face implementarea/aplicarea mai dificilă. RIA nu discută despre costurile acestor excluderi. O astfel de limitare este discriminatorie față de persoanele care locuiesc în alte forme de locuințe publice și ar trebui abandonată.

RIA ignoră costurile mari pentru sistemul de învățământ din cauza expunerii la fum pasiv a copiilor. Costurile de asistență medicală ale ADHD atribuibile expunerii la SHS pentru S.U.A. copiii în vârstă de școală cu vârsta cuprinsă între 5-15 ani au fost de 644 milioane USD (expunere raportată) și 2,05 miliarde USD (expunere măsurată la cotinină) pentru 2012 (Max, Sung și Shi, 2014). Cu toate acestea, costul pentru sistemul de educație este chiar mai mare decât costul pentru sistemul de sănătate cu un factor de 4,5: 2,9 miliarde de dolari (expunere raportată) și 9,2 miliarde de dolari (expunere măsurată la cotinină) pe an. Ignorarea acestor costuri (precum și a majorității costurilor asistenței medicale) atribuite expunerii la SHS subestimează în mod brut costul total și, astfel, beneficiul potențial al locuințelor fără fum.

RIA ignoră faptul că aceste efecte ale SHS asupra copiilor sunt de durată din cauza efectelor asupra dezvoltării cognitive pe termen lung.

RIA ignoră beneficiile substanțiale și rapide ale renunțării la fumat. La paginile 2-3, RIA tratează „impactul asupra bunăstării asupra fumătorilor” ca fiind negativ (adică o reducere a beneficiilor), ignorând în același timp complet beneficiile privind bunăstarea renunțării. Deși nu este la fel de extremă ca abordarea utilizată de FDA, HUD presupune că fumătorii vor să fumeze în continuare și vor investi un timp considerabil în afară pentru a fuma țigări. Realitatea este că 90% dintre fumători regretă faptul că au început vreodată (Fong et al., 2004) și 70% indică faptul că vor să renunțe (Centers for Disease Control and Prevention, 2011). Beneficiile de bunăstare ale promovării și asistării renunțării la fumat ar trebui incluse în analiză.

Mai exact, adăpostirea fără fum a motivelor și susține încercările de renunțare (Tan și Glantz, 2012; Cheng, Glantz și Lightwood, 2011; Vijayaraghavan și colab., 2013; Hyland și colab., 2009). RIA (pagina 3) notează că „Beneficiile pentru sănătate pentru fumătorii care sunt capabili să renunțe sau să reducă consumul pot fi extinse”, dar ulterior în RIA, acestea refuză în mod explicit să estimeze aceste beneficii. Renunțarea la fumat înainte de vârsta de 40 de ani evită mai mult de 90% din excesul de mortalitate cauzat de fumatul continuu (Pirie & Peto și colab., 2013) și cei care au renunțat la fumat la 25 la 34, 35 la 44 sau 45 la 54 de ani vârsta a câștigat aproximativ 10, 9 și, respectiv, 6 ani de viață, în comparație cu cei care au continuat să fumeze (Jha și Ramasundarahettige și colab., 2013). Folosind simularea Monte Carlo, un studiu a estimat că o reducere absolută de 1% a prevalenței fumatului ar duce la o reducere imediată a 924 spitalizări pentru infarct miocardic acut (IMA) și a 538 spitalizări pentru accident vascular cerebral în primul an, rezultând o economie de $ 44 de milioane (Lightwood și Glantz, 1997). Există numeroase dovezi și cercetări care documentează beneficiile renunțării la fumat, iar aceste beneficii ar trebui incluse în RIA.

RIA nu ia în considerare beneficiile pentru fumătorii cu expunere redusă la SHS (pagina 34). În timp ce multe studii nu includ impactul asupra sănătății al expunerii la SHS asupra fumătorilor din cauza dificultăților de separare a impactului asupra sănătății de fumatul activ și pasiv, s-a demonstrat că fumătorii expuși la SHS au niveluri serice de cotinină serică decât cei care nu au fost expuși indiferent de intensitatea fumatului individual (Lindsay și colab., 2014). Aceste beneficii trebuie incluse în analiză.

În timp ce „cererea [pentru] comentarii a HUD cu privire la costurile care ar putea fi suportate împreună cu încercările de încetare, cum ar fi creșterea furnizării de ajutoare pentru încetare” (pagina 42) este o întrebare rezonabilă, este unilaterală deoarece HUD, prin fiat, a a exclus beneficiile renunțării. Majoritatea oamenilor renunță fără ajutoare (Chapman și MacKenzie, 2010).

HUD RAI spune (pagina 36) că datele privind casele voluntare fără fum se concentrează asupra persoanelor mai tinere și mai sănătoase, care nu sunt reprezentative pentru populația locatarilor de locuințe publice. Acest lucru este incorect. Vijayaraghavan, și colab. (2013) prezintă date din TUS-CPS, concentrându-se asupra persoanelor care trăiesc sub pragul sărăciei federale și care ar putea fi mai susceptibile de a locui în locuințe publice. Datele reale arată că cei care au avut o casă fără fum au avut mai multe șanse să aibă un consum redus și au renunțat la renunțare (abstinență de 3 luni) comparativ cu cei fără o casă fără fum. De fapt, nivelul de renunțare a fost similar cu cei care trăiesc peste pragul sărăciei federale, astfel încât, de fapt, casele fără fum ar putea reduce această disparitate în renunțarea la nivelul veniturilor.

RIA (pagina 8) nu ține cont de faptul că reziduurile de fum pasiv persistă foarte mult timp și sunt foarte greu de scăpat (inclusiv reziduurile de la ENDS). Eliminarea acestui reziduu este dificilă și costisitoare (Wilbur și colab., 2015; Bahl și colab., 2014; Quintana și colab., 2013; Petrick și colab., 2010; Matt și colab., 2011). Rezidenții se opun acestei expuneri (Lewinson și Bryant, 2015; Drehmer și colab., 2014) și există, de asemenea, dovezi ale efectelor negative asupra sănătății (Northrup, și colab, 2015; Samet și colab, 2015; Sleiman și colab, 2014; Kassen și colab. ., 2014; Martins-Green, și colab, 2014; Thomas și colab, 2014; Schick și colab, 2014; Matt și colab, 2014; Hang și colab, 2013; Protano și Vitali, 2011; Rehan și colab, 2011; Thomas și colab., 2011; Dreyfuss, 2010; Sleiman și colab., 2010). Țigările electronice (ENDS) sunt, de asemenea, o sursă de expunere personală la nicotină (Goniewicz și Lee, 2015). Majoritatea acestor informații sunt relativ noi; RIA trebuie să o integreze.

Reducerea substanțială a beneficiilor de a renunța din cauza „plăcerii pierdute de la fumat” de către HUD ignoră un corp larg de literatură despre efectele dependenței de nicotină, adesea începute de copii, asupra comportamentului. HUD a redus beneficiile nete ale renunțării la fumat cu 33% pentru a explica utilitatea pierdută a celor care au renunțat la fumat (pagina 41). După cum sa menționat mai sus, un calcul similar efectuat de FDA este că RIA a fost criticat pe scară largă. Nu există nicio bază științifică pentru această ajustare la beneficii, iar consensul dintre un grup de experți de economiști este că literatura pe care s-a bazat a fost interpretată greșit (Chaloupka și colab., 2015). De asemenea, ignoră literatura largă și relevantă privind comportamentul și neuroștiința asupra factorilor determinanți ai comportamentului fumatului, inclusiv modificările fizice ale creierului care reflectă capacitatea redusă de a lua decizii raționale (revizuită în Song, et al, 2014; Song și Glantz, 2015). După cum sa menționat mai devreme, nu se acordă atenție beneficiilor fumătorilor care renunță, o componentă importantă având în vedere numărul fumătorilor care indică faptul că doresc să poată renunța. Această ajustare pentru plăcerea pierdută nu ar trebui inclusă în RIA.

După ce a ignorat literatura substanțială privind beneficiile pe termen scurt de a pune capăt expunerii la SHS și de a renunța la fumat, HUD cheltuie 12 pagini pentru o analiză detaliată a duratei fumătorilor pentru a ieși afară și a fuma o țigară (paginile 50-62). Această analiză, care include o estimare a vitezei medii a ascensoarelor, concluzionează că valoarea acestui timp pierdut se ridică la 68 de milioane de dolari. Această analiză ignoră faptul că regula propusă ar putea ajuta persoanele care doresc să renunțe la fumat și să renunțe la fumat să o facă. Acest lucru ar fi ridicol dacă nu ar sta la baza politicii guvernamentale.

Regula nu include ENDS (sisteme electronice de livrare a nicotinei sau țigări electronice); ar trebui modificat pentru a include ENDS deoarece acestea poluează aerul și vor complica aplicarea. Includerea ENDS ar elimina problema pe care RIA a discutat-o ​​la paginile 49 și 68. Există, de asemenea, date conform cărora spectatorii care trăiesc cu persoane care au folosit ENDS au niveluri de nicotină similare cu cei care trăiesc cu fumătorii (Balbe et al, 2014; Fernandez et al, 2015).

HUD nu ar trebui să se bazeze pe munca lui Kip Viscusi, care a luat bani substanțiali de la companiile de tutun și chiar a pregătit lucrări privind percepția riscurilor folosind datele colectate pentru el de avocații din industrie. Cel mai îngrijorător în ceea ce privește dacă HUD se poate baza pe Dr. Munca lui Viscusi (direct sau indirect) este faptul că datele care stau la baza afirmației că fumătorii supraestimează riscul de fumat care constituie nucleul analizei din cartea sa, Fumatul: luarea deciziei riscante (Viscusi, 1992) au fost colectat în septembrie 1985 de o firmă de cercetare privată, Audits & Surveys, Inc. pentru mai multe firme de avocatură reținute de companiile de tutun (Arnold și Porter, Jones, Day, Reavis & Pogue și Shook, Hardy & Bacon) „în așteptarea unui litigiu” împotriva companiilor de tutun (Fără autor, 1985a; Fără autor, 1985b; Nu autor, 1985c; Jones Day, 1985). În depunerea lui Viscusi din 1997 în cazul adus de procurorul general din Mississippi, Viscusi recunoaște că știa că ancheta din 1985 a fost comandată de firma de avocatură în scopul apărării companiilor de tutun în justiție (Viscusi, et al, 1997; Viscusi, 1997 ). Munca comandată de avocații apărătorilor industriei tutunului, pregătiți pentru apărarea juridică, cu greu poate fi considerată dovadă științifică neutră. (Nu știm, de exemplu, ce alte întrebări, dacă există, au testat firmele de avocatură ale societăților de tutun înainte de a lansa acest sondaj.)

În orice caz, baza concluziei lui Viscusi conform căreia fumătorii subestimează cât de periculos este fumatul se bazează pe modul în care respondenții au răspuns la singura întrebare: „Dintre cei 100 de fumători de țigări, câți dintre ei credeți că vor avea cancer pulmonar deoarece fumează? (Dacă „nu știu”, PROBE ‘Doar cea mai bună presupunere va face.’) ”(Viscusi, 1992, p. 155). Oamenii sunt notorii de răi în estimarea unor astfel de evenimente abstracte cu probabilitate redusă. Faptul că firma de anchetă i-a instruit pe intervievatori să „sondeze” dacă respondentul nu știa răspunsul face ca rezultatul să fie și mai nesigur.