Abstract

Scopuri/ipoteze

Ne-am propus să investigăm impactul creșterii în greutate gestațională maternă (GWG) în timpul tratamentului dietetic asupra creșterii fetale la sarcinile complicate de diabet gestațional (GDM).

Metode

Acesta a fost un studiu de cohortă retrospectiv pe 382 de femei diagnosticate consecutiv cu GDM înainte de 34 de săptămâni de gestație cu nașteri singulare vii în centrul nostru (Centrul pentru femeile însărcinate cu diabet, Rigshospitalet, Copenhaga, Danemarca) între 2011 și 2017. Femeile au fost stratificate în trei grupuri în funcție de GWG săptămânal restricționat (53%), adecvat (16%) și excesiv (31%) în timpul tratamentului dietetic (folosind instrucțiunile Institutului de Medicină) pentru a estima conformitatea cu o „dietă cu diabet” restricționată din punct de vedere energetic (6000 kJ/zi [1434 kcal/zi], cu aproximativ 50% din aportul de energie provenind de la carbohidrați cu un indice glicemic scăzut și un aport de carbohidrați de 175 g/zi). Terapia cu insulină a fost inițiată dacă este necesar, conform ghidurilor clinice locale.

Rezultate

Concluzii/interpretare

GWG restricționat în timpul tratamentului dietetic a fost asociat cu o creștere fetală mai sănătoasă la femeile cu GDM. GWG în timpul tratamentului dietetic și HbA1c de sarcină târzie au fost identificați ca predictori clinici potențial modificabili ai scorului SD la greutatea la naștere la sugari.

greutate

Introducere

Diabetul mellitus gestațional (GDM) este asociat cu un risc crescut de naștere a sugarilor cu vârstă mare pentru gestație (LGA) și alte rezultate adverse ale sarcinii care afectează atât mama, cât și descendenții pe termen scurt [1,2,3]. În plus, riscurile crescute pe termen lung de obezitate infantilă și diabetul de tip 2 sunt observate în rândul descendenților mamelor GDM [4,5,6]. Există o asociere pozitivă continuă între hiperglicemia maternă și rezultatele adverse ale sarcinii, inclusiv creșterea excesivă a fătului [7, 8].

La persoanele cu GDM, tratamentul dietetic este conceput în primul rând pentru a îmbunătăți controlul glicemic. Două mari studii randomizate controlate [9, 10] au arătat că tratamentul intensiv al hiperglicemiei materne în timpul sarcinii cu dietă (și insulină dacă este necesar) este crucial pentru o creștere sănătoasă a fătului. Mai mult, sa constatat că tratamentul dietetic al GDM reduce riscul apariției complicațiilor sarcinii, inclusiv a creșterii fetale excesive, fără creșterea ratelor de sugari născuți pentru vârsta gestațională mică (SGA) [2, 3, 9,10,11].

Metode

Populația de studiu

Agenția daneză pentru protecția datelor (3-3013-1904/1 /) a aprobat protocolul. Între 2015 și 2017, s-a obținut consimțământul informat de la toate femeile participante. Pentru femeile incluse înainte de 2015, am obținut permisiunea autorității daneze de sănătate pentru efectuarea studiului fără consimțământul informat.

Diabetul de rutină și îngrijirea sarcinii

La scurt timp după diagnosticul GDM, toate femeile au primit 1 oră de consultație dietetică individualizată cu un dietetician specializat la centrul nostru. Piatra de temelie a intervenției dietetice a fost o dietă cu restricții energetice, în conformitate cu liniile directoare naționale daneze privind o dietă pentru diabet. Acesta conținea aproximativ 6000 kJ/zi (1434 kcal/zi), din care aproximativ 50% din aportul de energie se baza pe carbohidrați. Dieta a fost concepută pentru a asigura un aport suficient de minerale, vitamine, carbohidrați (175 g/zi) și proteine. Suplimentarea cu fier și vitamina D a fost administrată în conformitate cu recomandările naționale daneze. A fost recomandată activitatea fizică timp de cel puțin 30 de minute pe zi. Femeile au fost informate despre recomandările de la Copenhaga pentru GWG matern săptămânal la sfârșitul sarcinii, pe baza IMC înainte de sarcină, independent de GWG înainte de diagnosticul GDM: 400 g/săptămână pentru greutatea normală (IMC 2), 300 g/săptămână pentru supraponderal (IMC 25-30 kg/m 2) și 200 g/săptămână, pentru femeile obeze (IMC> 30 kg/m 2) [21].

Pe tot parcursul sarcinii, participanții au fost sfătuiți să-și auto-monitorizeze nivelul de glucoză plasmatică înainte și la 90 de minute după fiecare masă principală și la culcare, în conformitate cu liniile directoare naționale. Obiectivele pentru nivelurile de glucoză plasmatică auto-monitorizate au fost de 4,0-6,0 mmol/l înainte și de 4,0-8,0 mmol/l după fiecare dintre cele trei mese principale. Aceasta a fost măsurată zilnic în prima săptămână după diagnostic și în cel puțin 2 zile/săptămână, după aceea, la persoanele care urmează doar tratament dietetic. În plus, un HbA1c de 38 mmol/mol (zile .

Examenele prenatale cu ultrasunete fetale efectuate la diagnosticarea GDM (medie ± SD; 29 1 ± 2 5 săptămâni) și la sfârșitul sarcinii (37 0 ± 1 3 săptămâni) au fost înregistrate utilizând sistemul software local cu ultrasunete (Astraia, München, Germania). Rezultatele nu au fost incluse în analize dacă femeile au avut primul examen cu ultrasunete după 34 de săptămâni de gestație (n = 3), dacă intervalul dintre examene a fost mai mic de 14 zile (n = 2) sau dacă examenele lipseau (n = 1). Pentru toate măsurătorile cu ultrasunete, am înregistrat măsurarea reală și scorul SD (denumit în mod obișnuit z Scor). Vârsta gestațională, scorul SD pentru circumferința capului fetal (HC) și scorul SD pentru AC fetal au fost înregistrate de la ecografii [23].

Definițiile GWG materne

Totalul GWG a fost definit ca diferența dintre ultima greutate maternă înregistrată în timpul sarcinii și greutatea auto-raportată înainte de sarcină. Greutatea corporală a fost măsurată cu haine ușoare, fără încălțăminte, pe aceeași scală validată în clinica noastră și dată în kg cu o zecimală. Ultima măsurare a fost efectuată la 37 de săptămâni, aproximativ 10 zile înainte de livrare. GWG matern săptămânal înainte de inițierea tratamentului dietetic a fost definit ca diferența dintre greutatea imediat înainte de inițierea tratamentului dietetic la diagnosticul GDM și greutatea auto-raportată înainte de sarcină, împărțită la numărul de săptămâni dintre aceste măsurători. GWG matern săptămânal în timpul tratamentului dietetic a fost definit ca diferența dintre ultima greutate maternă înregistrată înainte de naștere și greutatea la diagnosticul GDM împărțită la numărul de săptămâni dintre acestea.

Stratificarea femeilor în funcție de GWG în timpul tratamentului dietetic

IMC înainte de sarcină a fost calculat pe baza înălțimii măsurate sau auto-raportate și a greutății auto-raportate. Femeile au fost clasificate ca subponderale (IMC 2, n = 9), greutate normală (IMC 18,5-24,9 kg/m 2, n = 112), supraponderal (IMC 25-30 kg/m 2), n = 122) sau se blochează (IMC> 30 kg/m 2, n = 139). Pe baza IMC înainte de sarcină și a liniilor directoare ale Institutului de Medicină (IOM) pentru GWG matern săptămânal în al doilea și al treilea trimestru [24], femeile au fost stratificate în trei grupuri: „restricționate” dacă GWG cu tratament dietetic a fost 440, 580,> 500,> 330 și> 270 g/săptămână pentru fiecare categorie de IMC, respectiv (reflectând o aderență alimentară slabă) [24].

Definiții ale rezultatelor materne și neonatale

Nașterea prematură a fost definită ca naștere înainte de 37 de săptămâni gestaționale finalizate (259 zile). Rezultatul principal pentru creșterea fetală a fost scorul la greutatea la naștere al sugarului-scor SD, care a fost definit ca deviere de la media unei populații nordice, ajustată pentru vârsta gestațională și sex [25]. În consecință, SGA a fost definit ca greutate la naștere sub percentila 10 (scor SD mai mic de -1,28), iar LGA a fost definit ca greutate la naștere peste percentila 90 (scor SD peste 1,28).

Statistici

Rezultate

În total, 382 de femei diagnosticate cu GDM la 27 6 ± 5 1 săptămâni gestaționale au fost stratificate în trei grupuri GWG în funcție de GWG săptămânal în timpul tratamentului dietetic, 53% având GWG restricționat, 16% adecvat și 31% excesiv în timpul 10 0 ± 5 1 săptămână de tratament dietetic (Tabelul 1). La diagnosticarea GDM, cele trei grupuri de GWG în timpul tratamentului dietetic (GWG-on-diet) au fost comparabile în ceea ce privește 2 ore glucoză OGTT, GWG săptămânal înainte de tratamentul dietetic, scor HbA1c și SD pentru AC fetal (Tabelele 1 și 2). IMC înainte de sarcină a fost ușor mai mare în rândul femeilor din grupul excesiv de GWG pe dietă (p = 0,001; Tabelul 1).

Rezultatul matern

Pe parcursul celor aproximativ 10 săptămâni de la diagnosticarea GDM până la sfârșitul sarcinii, creșterea medie (medie) în greutate în grupurile cu GWG restrâns, adecvat și excesiv a fost de 0 kg, 3 kg și respectiv 5 kg (Tabelul 1). Majoritatea femeilor din grupul restricționat GWG-on-dieta, au avut o greutate stabilă în timpul intervenției. Doar 15 femei (7%) din acest grup au avut o scădere în greutate ≥500 g/săptămână. La sfârșitul sarcinii, nivelurile de HbA1c au diferit între grupuri (p = 0,009; Tabelul 1), cu cele mai mari valori la femeile din grupul excesiv de GWG pe dietă (Tabelul 1). O scădere a HbA1c a fost observată la femeile din grupul restricționat GWG-pe-dieta (p = 0,001), în timp ce o creștere a HbA1c după intervenția dietetică a fost observată la femeile din grupul excesiv de GWG pe dietă (p = 0,014). Nașterea vaginală a fost mai puțin răspândită la femeile din grupul excesiv de GWG pe dietă (p = 0,001), cu mai multe secțiuni cezariene de urgență raportate în acest grup (Tabelul 2).

Femeile care necesită tratament suplimentar cu insulină (54%) s-au caracterizat prin IMC și HbA1c înainte de sarcină mai mari la diagnosticarea GDM și un GWG săptămânal mai mare în timpul tratamentului dietetic, comparativ cu femeile tratate doar cu dietă (280 ± 412 g/săptămână vs 116 ± 378 g/săptămână; p Tabelul 3 Caracteristicile materne, datele cu ultrasunete și rezultatele sarcinii la femeile cu GDM tratate numai cu dietă sau dietă și insulină

Creșterea fetală înainte de diagnosticul GDM și în timpul tratamentului dietetic

Examinările cu ultrasunete au fost disponibile pentru 376 (98%) femei (Tabelul 2). Scorul SD pentru HC fetal a fost aproape de zero și a rămas stabil de la diagnosticul GDM până la sfârșitul sarcinii, fără diferențe observate între cele trei grupuri de GWG-on-diet. La diagnosticul GDM, scorul fetal AC-SD a fost de aproximativ +0,5, 23% dintre fături având un scor AC-SD peste percentila 90 în toate cele trei grupuri. Scorul SD pentru AC fetal a crescut în toate cele trei grupuri GWG-on-diet în timpul intervenției, 43% dintre fetuși având un scor AC-SD peste percentila 90 la sfârșitul sarcinii. Creșterea a fost cea mai mare în rândul femeilor din grupul excesiv de GWG pe dietă. Analizele de regresie logistică univariată au identificat 2 ore de glucoză OGTT, HbA1c la diagnosticul GDM, GWG săptămânal înainte de tratamentul dietetic și recomandare de la alte spitale ca fiind asociate pozitiv cu scorul AC-SD fetal peste percentila 90 la diagnosticul GDM [vezi materialul suplimentar electronic] ).

Scor greutate la naștere - SD, LGA și SGA

Scorul SD-greutate la naștere a fost mai mare la femeile din grupul excesiv de GWG-pe-dietă, reflectând aderența slabă a dietei, comparativ cu femeile din grupul restricționat cu GWG-pe-dietă (0,59 ± 1,6 vs 0,15 ± 1,1; p = 0,008; Masa 2). Nu s-a constatat nicio diferență în comparațiile rămase în perechi ale scorului SD-greutate la naștere la sugari cu femeile din grupurile restricționate și adecvate de GWG pe dietă sau din grupurile adecvate și excesive de GWG pe dietă (Tabelul 2). Prevalența SGA și LGA a fost comparabilă între cele trei grupuri GWG-on-diet (Tabelul 2). Femeile tratate cu dietă și insulina suplimentară au născut sugari cu scoruri mai mari la SD la greutate la naștere decât femeile tratate numai cu dietă (Tabelul 3). Dintre femeile neselectate din zona de absorbție locală, 32% au fost tratați cu dietă și insulină suplimentară; 16% dintre sugarii născuți de aceste femei tratate cu insulină s-au născut LGA și 10% s-au născut SGA.

Predictori clinici ai scorului la greutate la naștere-SD

Analizele de regresie liniară univariante au identificat GWG săptămânal în timpul tratamentului dietetic, GWG total, GWG excesiv în timpul tratamentului dietetic și HbA1c la diagnosticul GDM și la sfârșitul sarcinii ca predictori clinici potențial modificabili ai scorului SD la greutatea la naștere (Tabelul 4). Scorul AC-SD fetal la diagnosticul GDM a fost puternic asociat cu scorul SD-greutate la naștere (p Tabelul 4 predictori clinici ai scorului SD la greutatea la naștere la 382 de femei cu GDM ilustrat prin analize de regresie liniară univariate și multivariate

În analiza de regresie liniară multivariată, GWG excesiv în timpul tratamentului dietetic și HbA1c la sfârșitul sarcinii au fost identificați ca predictori clinici potențial modificabili ai scorului SD-greutate la naștere (p = 0,02 pentru ambele variabile) după corecție pentru paritate, zona de absorbție, IMC înainte de sarcină și tratament suplimentar cu insulină. Înlocuirea variabilei categorice „GWG excesiv în timpul tratamentului dietetic” cu variabila continuă „GWG săptămânal în timpul tratamentului dietetic” a condus la predictori clinici similari. GWG matern în timpul tratamentului dietetic a fost încă identificat ca un predictor clinic al scorului SD-greutate la naștere atunci când scorul AC-SD fetal la diagnosticul GDM a fost inclus în analiză. Pentru subgrupul de femei tratate cu insulină suplimentară (n = 204), GWG săptămânal în timpul tratamentului dietetic și HbA1c la sfârșitul sarcinii au rămas ca predictori clinici potențial modificabili pentru scorul de greutate la naștere la sugari-SD în analize de regresie liniară univariate (datele nu sunt prezentate).

Discuţie

În acest studiu de cohortă, femeile cu GDM și GWG restricționat în timpul tratamentului dietetic (considerat un marker al aderenței dietetice) au prezentat un risc redus de creștere excesivă a fătului, fără un risc crescut de restricție a creșterii fetale. GWG excesiv în timpul tratamentului dietetic și HbA1c la sfârșitul sarcinii au fost predictori clinici potențial modificabili ai scorului SD-greutate la naștere.

GWG excesiv în timpul tratamentului dietetic și HbA1c la sfârșitul sarcinii au fost identificate ca predictori clinici potențial modificabili ai scorului SD-greutate la naștere, independent de tratamentul cu insulină. În conformitate cu un studiu anterior din grupul nostru [12], studiul de față a arătat că femeile care luau insulină, precum și tratamentul dietetic, au câștigat mai multă greutate decât femeile care au primit doar tratament dietetic, dar, în medie, au avut în continuare o medie mai mică GWG săptămânal decât mai devreme în timpul sarcinii, în care intervenția alimentară și tratamentul suplimentar cu insulină nu fuseseră încă administrate. Dacă inițierea tratamentului cu insulină în studiul nostru a fost legată de aderența alimentară insuficientă sau dacă tratamentul cu insulină în sine a indus o creștere a GWG merită o discuție. Femeile care au primit tratament cu insulină inițiat în plus față de tratamentul dietetic au fost caracterizate în principal printr-un control glicemic mai slab, dar GWG comparabil înainte de diagnosticarea GDM în comparație cu femeile tratate doar cu dietă. În schimb, Egan și colab. [15] au găsit un GWG mai scăzut la femeile cu GDM tratate cu dietă și insulină în comparație cu femeile tratate numai cu dietă.

În studiul nostru, femeile tratate cu dietă și insulină suplimentară au prezentat reduceri ale HbA1c de la diagnosticul GDM până la sfârșitul sarcinii, dar nu au atins obiectivul pentru HbA1c înainte de naștere sau creșterea fetală adecvată. Prin urmare, probabil sunt necesare orientări clinice cu accent pe importanța inițierii rapide și adecvate a insulinei și a creșterii sarcinii complicate de GDM. Creșterea fetală excesivă poate fi măsurată prin ultrasunete la diagnosticarea GDM, așa cum se arată în studiul nostru și de către alții [8], iar diagnosticarea și tratamentul mai timpuriu pot reduce supra-creșterea fetală. Femeile tratate cu dietă și insulină suplimentară au avut GWG săptămânal mai mare decât femeile care au primit doar tratament dietetic, dar GWG săptămânal pare să fie mai mic la toate femeile după inițierea intervenției dietetice, indiferent de tratamentul cu insulină.

Femeile din grupul excesiv de GWG-pe-dietă au arătat o ușoară creștere a HbA1c, în timp ce femeile din grupele GWG-pe-dietă restricționate sau adecvate au prezentat niveluri scăzute sau stabile de HbA1c pe tot restul sarcinii. Acest lucru este în conformitate cu un studiu anterior din grupul nostru în care femeile cu un control glicemic mai puțin strict s-au îngrășat mai mult decât femeile cu un control glicemic strict [12]. HbA1c reflectă nivelul mediu de glucoză din sânge în ultimele 2-3 luni și nu poate detecta neapărat prezența fluctuațiilor de glucoză, care pot avea, de asemenea, efecte dăunătoare asupra creșterii fetale [12, 30].

În conformitate cu un studiu britanic [8], aproximativ unul din cinci fături a avut un scor AC-SD care a fost peste percentila 90. În prezentul studiu, creșterea scorului fetal AC-SD, scorul greutății la naștere și prevalența operației cezariene de urgență a fost cea mai mare la femeile cu GWG excesiv în timpul tratamentului dietetic. Prevalența sugarilor cu LGA în subgrupul de femei neselectate din zona noastră locală de absorbție este comparabilă cu rezultatele unui studiu efectuat în Irlanda [15], în care prevalența sugarilor cu LGA născuți la femei cu GDM tratată cu dietă a fost de 18%, și o combinație de GWG excesiv total și tratament suplimentar cu insulină a crescut riscul de a avea un sugar LGA [15].

Punctele forte ale studiului nostru sunt marea cohortă de femei (n = 382) cu date ecografice fetale cu privire la diagnosticul GDM și la sfârșitul sarcinii. Spre deosebire de studiile anterioare, datele despre GWG matern săptămânal au fost disponibile înainte și după diagnosticarea GDM, permițându-ne să evaluăm efectul unei diete cu restricție energetică pentru diabet. Cu toate acestea, studiul actual este limitat de colectarea retrospectivă a datelor. Cohorta noastră a fost formată din femei din zona de absorbție locală, care poate fi considerată o cohortă neselectată, și femei trimise din alte spitale pentru evaluare pentru inițierea potențială a tratamentului cu insulină. În plus, ar fi fost avantajos dacă femeile ar fi trimise mai devreme, deoarece există o fereastră limitată pentru inițierea tratamentului dietetic și titrarea dozelor de insulină pentru o terapie optimă.

În concluzie, GWG restricționat în timpul tratamentului dietetic a fost asociat cu o creștere fetală mai sănătoasă la femeile cu GDM în comparație cu femeile cu GWG excesiv. GWG excesiv în timpul tratamentului dietetic și HbA1c la sfârșitul sarcinii au fost predictori clinici potențial modificabili ai creșterii fetale. Concentrarea pe atât GWG matern adecvat săptămânal în timpul tratamentului dietetic, cât și un control glicemic bun la femeile cu GDM este probabil important pentru a obține o creștere fetală adecvată la femeile cu GDM.

Declarație de contribuție

LLK și ERM au contribuit la conceperea și proiectarea studiului și au dobândit datele. Toți autorii au luat parte la achiziționarea datelor sau la analiza și interpretarea datelor. LLK a realizat versiunea inițială a articolului. SKN, ALS, VLN, HR, AT, HDM, PD și ERM au contribuit la redactarea articolului și la revizuirea sa critică pentru un conținut intelectual important. Toți autorii și-au dat aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată. ERM este garantul acestei lucrări.

Disponibilitatea datelor

Datele sursă sunt disponibile la cerere scrisă către L. Kurtzhals.