Am analizat parametri ecocardiografici cuprinzători, incluzând tulpina longitudinală globală a ventriculului stâng (VS), fracția de ejecție a VS și geometria VS în funcție de sex, pentru a investiga paradoxul obezității în insuficiența cardiacă (IC).

sexuale

Acest studiu a colectat o varietate de date demografice și istoric medical și a efectuat analize de sensibilitate pentru a reduce posibilele prejudecăți.

Imaginile ecocardiografice au fost transferate în laboratorul de bază al tulpinii, iar măsurătorile tulpinii au fost efectuate de observatori independenți orbi de informațiile clinice ale participanților și de proiectarea studiului.

Am folosit indicele de masă corporală ca parametru al obezității pentru analize, dar nu am evaluat masa de grăsime corporală sau aptitudinea cardiopulmonară.

Acesta este un studiu de cohortă, deși unul amplu, în care confuzia nemăsurată este o limitare inerentă.

Introducere

Există un consens că eforturile de prevenire și tratare a obezității au fost necesare pentru a reduce sarcina insuficienței cardiace (IC) pentru pacienți și societate.1 În ceea ce privește asocierea obezității cu prognosticul la pacienții cu IC, cu toate acestea, date substanțiale au demonstrat descoperiri contraintuitive, așa-numitul „paradox al obezității”, în care pacienții supraponderali la obezi (OW) cu IC au rezultate mai favorabile.2 3 A fost acordată o atenție sporită dacă paradoxul obezității există în populația globală a IC și dacă acest fenomen este limitat la subgrupuri specifice, 4 5 deoarece răspunsurile la aceste întrebări au implicații importante pentru valoarea pierderii intenționate de greutate pentru a îmbunătăți prognosticul.

Efectul funcției sistolice a ventriculului stâng (VS) asupra paradoxului obezității a fost explorat pe scară largă, deoarece este un predictor important al supraviețuirii în IC, dar cu rezultate contradictorii.4 6 Aceste constatări controversate ar putea fi explicate prin metoda utilizată pentru evaluarea VS funcția sistolică în studii anterioare (fracțiunea de ejecție LV, LV-EF) .4 6 7 Având în vedere că modificările grosimii și/sau volumului peretelui VS compensează reducerea reducerii VS, LV-EF, un parametru bazat pe volum, nu poate reflecta cu precizie sistolica VS funcție la pacienții cu geometrie anormală a VS.7 Deoarece obezitatea este frecvent asociată cu o remodelare adversă a VS, 3 8 9 valoarea prognostică a VS-EF la pacienții obezi ar putea fi confundată de tiparele geometrice ale VS. Având în vedere că tulpina LV, un indice de deformare miocardică, reflectă funcția sistolică a VS mai bine decât LV-EF în prezența confundătorilor geometrici7, aceasta poate oferi informații prognostice superioare LV-EF la pacienții obezi.

Prin urmare, am emis ipoteza că paradoxul obezității în IC ar fi prezent la pacienții cu funcție sistolică VS conservată, dar nu și la cei cu funcție sistolică VS afectată, așa cum este stratificat de valorile tulpinii VS. De asemenea, am postulat că, așa cum s-a sugerat anterior, 5 10 ar putea exista o diferență legată de sex în paradoxul obezității HF, în special tulpina LV este considerată împreună cu sexul. În plus, am investigat efectul obezității sănătoase din punct de vedere metabolic asupra prognosticului la pacienții cu IC, în speranța de a deschide calea pentru implicațiile terapeutice viitoare ale gestionării anomaliilor metabolice.

Metode

Proiectarea studiului și participanții

S-a descris anterior tulpina pentru evaluarea riscurilor și strategii terapeutice la pacienții cu insuficiență cardiacă acută.11 Pe scurt, din ianuarie 2009 până în decembrie 2016, am recrutat 4312 pacienți consecutivi spitalizați pentru IC acută din trei spitale universitare terțiare. Criteriile de incluziune au fost pacienții care aveau simptome și semne compatibile de IC și cel puțin unul dintre următoarele: (1) Edem pulmonar definit ca rali la examinarea fizică sau congestie la radiografia toracică. (2) Constatări obiective ale disfuncției sistolice ale VS sau ale bolilor cardiace structurale. Lipsa datelor privind tulpina longitudinală globală a VS (GLS) a fost un criteriu principal de excludere; ecocardiografia a fost efectuată la 4237 (98,3%) pacienți, iar LV-GLS a fost măsurată la 4088 subiecți (96,4%). Pacienții fără date privind indicele de masă corporală (IMC) (n = 130) au fost, de asemenea, excluși. Am exclus în continuare participanții subponderali (IMC 2) (n = 394), pe baza studiilor anterioare care sugerează că subiecții subponderali ar putea confunda asocierea dintre obezitate și mortalitate.12 13 Eșantionul final a fost de 3564 de pacienți. Acest studiu a respectat Declarația de la Helsinki. S-a renunțat la necesitatea consimțământului informat scris.

Colectare de date

IMC a fost calculat ca greutate corporală împărțită la înălțimea pătrată (kg/m 2) la admitere. Clasificarea OMS pentru populațiile asiatice a fost utilizată pentru a clasifica pacienții în funcție de starea lor de obezitate; 14 grupul cu greutate normală (NW) a fost definit ca pacienți cu IMC de 18,5-22,9 kg/m 2 și grupul OW ca cei cu IMC ≥23 kg/m 2 (supraponderal ca IMC 23,0-24,9 kg/m 2 și obez ca IMC ≥ 25,0 kg/m 2). Hipertensiunea a fost definită de prezența tensiunii arteriale sistolice (≥140 mm Hg) și/sau diastolice (≥90 mm Hg) crescute, a unui istoric de hipertensiune sau a utilizării agenților antihipertensivi. Diabetul zaharat a fost definit de prezența unui nivel crescut de glucoză în repaus alimentar (≥126 mg/dl), de un istoric de diabet zaharat sau de utilizarea unor agenți antidiabetici. Dislipidemia a fost definită de prezența colesterolului seric crescut (≥200 mg/dL), de antecedente de dislipidemie sau de utilizarea medicamentelor care scad colesterolul. În acest studiu, subgrupul sănătos din punct de vedere metabolic a fost definit ca pacienți fără hipertensiune, diabet zaharat și dislipidemie.

Rezultatul principal a fost mortalitatea din toate cauzele. Datele privind mortalitatea au fost obținute și verificate prin baza de date centralizată a înregistrărilor naționale de deces.

Analiza ecocardiografică și a tulpinilor

Examinările ecocardiografice au fost efectuate în conformitate cu un ghid stabilit.15 Geometria VS a fost clasificată ca remodelare normală, concentrică, hipertrofie concentrică sau hipertrofie excentrică, așa cum s-a descris anterior. descris anterior.11 Deoarece LV-GLS este o valoare negativă, valoarea absolută | x | a fost folosit pentru o interpretare mai simplă. Toate măsurătorile tulpinii au fost efectuate de observatori independenți orbi de informațiile clinice ale participanților și de proiectarea studiului. LV-GLS mediană (10,1%) a fost utilizată pentru stratificarea pacienților.

analize statistice

Pentru statistici descriptive, datele au fost prezentate ca numere și frecvențe relative pentru variabilele categorice și ca medie ± SD pentru variabilele continue. Datele despre peptida natriuretică de tip B (BNP) și proBNP N-terminal (NT-proBNP) au fost prezentate ca mediane cu IQR datorită distribuției lor înclinate. Pentru comparația între grupuri, testul χ 2 sau testul exact al lui Fisher a fost utilizat pentru variabilele categorice, după caz, iar testul t al Studentului nepereche a fost aplicat pentru variabilele continue. Pentru analize de supraviețuire, am efectuat analize de regresie a riscurilor proporționale Kaplan-Meier și Cox. Tendința cronologică a mortalității prin toate cauzele a fost exprimată după estimările Kaplan-Meier cu testul log-rank pentru a compara supraviețuirea între grupuri. Modele de regresie a riscurilor proporționale cu Cox au fost utilizate pentru a determina efectele IMC asupra mortalității cauzate de toate cauzele, în timp ce se ajustează pentru potențialii factori de confuzie. Testarea validității presupunerii proporționale a pericolelor a fost efectuată utilizând reziduuri Schoenfeld. Am inclus variabile asociate cu mortalitatea cu o valoare de p Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Am comparat 2978 de pacienți cu scorul de înclinație, iar caracteristicile lor de bază au fost echilibrate fără nicio diferență semnificativă (tabelul suplimentar 1 online).

Material suplimentar

Distribuția LV-GLS și a ratelor de deces în funcție de starea obezității și geometria LV

Curbele Kaplan-Meier care demonstrează riscul de mortalitate după sex (A), LV-GLS (B) sau geometria LV (C) în două subgrupuri stratificate în funcție de starea obezității. GLS, deformare longitudinală globală; VS, ventriculul stâng; NV, greutate normală; OW, supraponderal la agățat.

Tabelul 2 prezintă rezultatele din modelele Cox. IMC a fost semnificativ asociat cu mortalitatea în ambele analize univariate (0,929, 95% CI 0,914-0,944, p Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Analiza de regresie a riscurilor proporționale cu Cox pentru mortalitatea din toate cauzele

Stratificarea riscului

Parcele forestiere de HR ajustate care prezintă mortalitatea în patru subgrupuri clasificate după IMC și sex (A), LV-GLS (B) sau geometria VS (C). HR au fost ajustate pentru variabilele independente prezentate în tabelul 2. IMC, indicele de masă corporală; GLS, deformare longitudinală globală; VS, ventriculul stâng; NV, greutate normală; OW, supraponderal la agățat.

Analize de subgrup specifice sexului

Figura 3 prezintă asocierea IMC, pentru o creștere de 1 kg/m 2, cu mortalitatea la bărbați și femei. La bărbați, un IMC mai mare a fost legat de supraviețuirea favorabilă în toate subgrupurile din IC (figura 3A). Cu toate acestea, la femei, s-a constatat o eterogenitate semnificativă atunci când a fost examinată în funcție de LV-GLS sau de vârstă (figura 3B); asocierea protectoare a IMC cu mortalitatea a fost limitată la femeile cu LV-GLS ridicat sau la pacienții vârstnici.

Parcele forestiere cu HR ajustate pentru relația IMC, pentru o creștere de 1 kg/m 2 ca variabilă continuă, cu mortalitate de toate cauzele la bărbați (A) și femei (B). HR din fiecare strat a fost ajustat pentru variabilele independente prezentate în tabelul 2. IMC, indicele de masă corporală; EF, fracție de ejecție; GLS, deformare longitudinală globală; VS, ventriculul stâng

Discuţie

Principalele constatări ale studiului nostru au fost după cum urmează: (1) În comparație cu pacienții NW, pacienții OW au avut o proporție mai mică de hipertrofie excentrică de VS și o funcție miocardică mai bună și o rată de moralitate mai mică. (2) În populația generală, paradoxul obezității în IC a fost prezent, indiferent de geometria LV-GLS și LV, cu o asociere mai abruptă în rândul pacienților cu LV-GLS ridicat decât cei cu LV-GLS scăzut. (3) La femei, s-a găsit o interacțiune semnificativă între IMC și vârstă sau LV-GLS pentru mortalitate. (4) A existat o asociere independentă treptată între mortalitate și prezența IMC mai mic și/sau LV-GLS. (5) Pacienții obezi sănătoși din punct de vedere metabolic au avut o supraviețuire mai bună decât pacienții obezi metabolici nesănătoși.

Importanța evaluării exacte a funcției sistolice a VS pentru cercetarea paradoxului obezității în IC

Diferențe și noi descoperiri ale studiului actual în comparație cu studiile anterioare

Impactul geometriei VS asupra paradoxului obezității în IC

Deși valorile LV-GLS au fost similare între pacienții cu geometrie normală a VS și cei cu remodelare/hipertrofie concentrică, rata mortalității a fost cea mai scăzută în acest grup, ceea ce implică faptul că geometria VS ar trebui luată în considerare și la evaluarea efectului LV-GLS asupra pacienților 'prognostic.cu HF. Am speculat că dezvoltarea remodelării/hipertrofiei concentrice însoțită de conservarea LV-GLS oferă un mecanism compensator în HF, fiind asociat cu o rată de mortalitate relativ mai mică, dar pe măsură ce HF progresează, miocardul intră în stadiul decompensat și hipertrofia excentrică cu apare scăderea substanțială a LV-GLS, rezultând un risc mai mare de mortalitate. Prin urmare, obezitatea poate juca un rol important în întârzierea tranziției de la remodelare/hipertrofie concentrică compensatorie cu LV-GLS conservat la hipertrofie excentrică decompensată cu LV-GLS redusă. Această speculație poate fi susținută de cercetări anterioare care raportează că țesutul adipos poate oferi beneficii de protecție prin producerea de receptori solubili ai factorului de necroză tumorală-alfa (TNF-α) care neutralizează efectele dăunătoare ale TNF-α asupra funcției miocardice.18

Utilitatea LV-GLS pentru o stratificare a riscului îmbunătățită în IC

O descoperire importantă și nouă a studiului nostru a fost că LV-GLS poate îmbunătăți stratificarea riscului la această populație dincolo de starea de obezitate. Pacienții OW cu IC au avut, în general, un prognostic mai bun decât cei NW și nu a existat nicio diferență semnificativă în mortalitate între pacienții OW cu LV-GLS scăzut și pacienții NW cu LV-GLS ridicat. În plus, pacienții cu LV-GLS ridicat au avut o asociere mai abruptă în comparație cu cei cu LV-GLS scăzut, deși diferența nu a fost semnificativă statistic între aceste grupuri. Aceste descoperiri sugerează că o identificare mai precisă a pacienților cu funcție sistolică a VS afectată, utilizând evaluarea VS-GLS, poate ajuta la stratificarea populațiilor de IC.

Posibile mecanisme pentru o diferență legată de sex în paradoxul obezității în IC

Studiile anterioare au sugerat că paradoxul obezității în IC poate diferi în funcție de sex.5 10 Paradoxul obezității în IC pare mai proeminent la bărbați decât la femei 10, ceea ce susține constatările noastre. În schimb, Vest și colab. 5 au raportat că asocierea semnificativă a IMC mai mare cu un beneficiu de supraviețuire a fost găsită doar la femei. Studiul nostru sugerează o posibilă explicație pentru acest lucru; diferența în proporția de femei cu disfuncție miocardică inclusă în analize poate afecta rezultatele studiului. Conform concluziilor noastre, paradoxul obezității ar fi mai evident la femei atunci când o analiză include o proporție mai mare de femei cu valori mai ridicate ale LV-GLS. Deși foarte speculativ, s-ar putea anticipa că efectul eforturilor de modificare a IMC poate diferi în funcție de sex și funcția miocardică și, prin urmare, beneficiul său poate fi maximizat prin identificarea unor subgrupuri specifice de pacienți pentru care pierderea în greutate intenționată va oferi cel mai mare beneficiu.

Valoarea prognostică a stării de sănătate metabolică și implicația clinică a acesteia

Obezitatea crește riscul de BCV indiferent de starea metabolică.21 De asemenea, s-a sugerat că obezitatea sănătoasă din punct de vedere metabolic crește riscul de a dezvolta IC la indivizii fără BCV.22 Cu toate acestea, efectele obezității sănătoase din punct de vedere metabolic asupra prognosticului la subiecții cu BCV, inclusiv IC, rămân nesigur. Am demonstrat că riscul de mortalitate a fost semnificativ mai mic la pacienții cu obezitate metabolică sănătoasă decât cei cu obezitate metabolică nesănătoasă, sugerând că obezitatea metabolică sănătoasă poate avea un efect mai protector asupra supraviețuirii la pacienții cu IC și, prin urmare, eforturile de gestionare a anomaliilor metabolice în OW pacienții cu IC pot îmbunătăți prognosticul.

Limitări de studiu

Concluzii

În populația generală, paradoxul obezității în IC a fost prezent, indiferent de geometria LV-GLS și LV. La femei, asocierea de protecție a IMC mai mare la prognosticul IC a fost limitată la pacienții mai în vârstă și la cei cu LV-GLS mai mare, în timp ce la bărbați, paradoxul obezității a fost observat în mod constant în toate subgrupurile. Aceste constatări ar putea sugera că sexul, vârsta și gradul de disfuncție miocardică pot avea o influență asupra magnitudinii paradoxului obezității în IC și, prin urmare, stratificarea riscului specifică sexului la pacienții cu IC, însoțită de o evaluare exactă a funcției miocardice, este necesare pentru îmbunătățirea prognosticului. Pacienții cu obezitate metabolică sănătoasă au avut o supraviețuire mai bună decât cei cu obezitate metabolică nesănătoasă, sugerând implicații prognostice și terapeutice ale anomaliilor metabolice la pacienții OW cu IC.