(Hipogonadism hipergonadotrop; Menopauză prematură; Insuficiență ovariană prematură; Insuficiență ovariană prematură)

  • Modele 3D (0)
  • Audio (0)
  • Calculatoare (0)
  • Imagini (0)
  • Test de laborator (0)
  • Barele laterale (0)
  • Mese (1)
  • Videoclipuri (0)

În insuficiența ovariană primară, ovarele încetează să funcționeze în mod normal la femeile care sunt estrogen, progesteron și testosteron sau le produc doar intermitent

insuficiență

Etiologie

Insuficiența ovariană primară are diverse cauze (vezi tabelul Cauze comune ale insuficienței ovariene primare), inclusiv următoarele:

Numărul de foliculi ovarieni prezenți la naștere este insuficient.

Rata atreziei foliculare este accelerată, așa cum apare atunci când ovarele sunt deteriorate în timpul intervenției chirurgicale, chimioterapiei sau radioterapiei.

Foliculii sunt disfuncționali (așa cum se întâmplă în disfuncția ovariană autoimună).

Anumite tulburări genetice sunt prezente.

Tulburările genetice care pot provoca insuficiență ovariană prematură includ

Sindromul Turner (45, X sau mozaic 45, X/46, XX sau 45, X/47, XXX)

Sindromul X fragil (cauzat de o premutație în FMR1 gena)

Tulburările genetice care conferă un cromozom Y pot provoca, de asemenea, insuficiență ovariană primară. Aceste tulburări, care sunt de obicei evidente până la vârsta de 35 de ani, cresc riscul de cancer cu celule germinale ovariene.

Cauze frecvente ale insuficienței ovariene primare

Arezia foliculară ovariană accelerată (idiopatică)

Anumite defecte autozomale

Disgenezie gonadică secundară defectelor genetice (de exemplu, sindromul Turner [(45, X sau mozaic 45, X/46, XX sau 45, X/47, XXX]) sau disgeneză gonadică mixtă)

Hipogonadism hipogonadotrop idiopatic

Număr redus de celule germinale

Trisomia X cu sau fără mozaicism cromozomial

Aplazie timică congenitală

Insuficiență ovariană izolată

Insuficiență suprarenală secundară

Medicamente chimioterapeutice (în special alchilante)

Iradierea gonadelor

Extirparea chirurgicală a gonadelor sau a anexei

Infecții virale (de exemplu, oreion)

Simptome și semne

La femeile cu insuficiență ovariană primară ocultă sau biochimică (vezi Clasificare, mai jos), singurul semn poate fi infertilitatea inexplicabilă. Femeile cu insuficiență ovariană primară evidentă sau insuficiență ovariană prematură au de obicei amenoree sau sângerări neregulate și adesea simptome sau semne de deficit de estrogen (de exemplu, osteoporoză, vaginită atrofică, scăderea libidoului). De asemenea, pot avea schimbări de dispoziție, inclusiv depresie.

Ovarele sunt de obicei mici și abia palpabile, dar ocazional sunt mărite, de obicei atunci când cauza este o tulburare mediată de imunitate. Femeile pot avea, de asemenea, simptome și semne de tulburare cauzală (de exemplu, trăsături dismorfice datorate sindromului Turner; dizabilitate intelectuală, trăsături dismorfice și autism datorat sindromului Fragile X; rareori, hipotensiune ortostatică, hiperpigmentare și scăderea părului axilar și pubian datorită suprarenalei insuficienţă).

Cu excepția cazului în care femeile primesc terapie cu estrogen până la aproximativ 51 de ani (vârsta medie pentru menopauză), riscul de osteoporoză, demență, boala Parkinson, depresie și boală coronariană este crescut.

Dacă insuficiența ovariană primară este cauzată de o tulburare autoimună, femeile sunt expuse riscului de insuficiență suprarenală primară care poate pune viața în pericol (boala Addison).

Diagnostic

Nivelul hormonului foliculostimulant (FSH) și al nivelului de estradiol

Teste ale funcției tiroidiene, glucoză în post, electroliți și creatinină

Uneori testarea genetică

Insuficiența ovariană primară este suspectată la femeile de 40 de ani cu infertilitate inexplicabilă, anomalii menstruale sau simptome de deficit de estrogen.

Se face un test de sarcină, iar nivelurile serice de FSH și estradiol sunt măsurate săptămânal timp de 2 până la 4 săptămâni; dacă nivelurile de FSH sunt ridicate (> 20 mIU/mL, dar de obicei> 30 mIU/mL) și nivelurile de estradiol sunt scăzute (de obicei 20 pg/mL), se confirmă insuficiența ovariană. Apoi, se fac teste suplimentare în funcție de cauza suspectată.

Deoarece hormonul antimullerian este produs numai în foliculii ovarieni mici, nivelurile sanguine ale acestui hormon au fost utilizate pentru a încerca să diagnosticheze rezerva ovariană scăzută. Nivelurile normale sunt cuprinse între 1,5 și 4,0 ng/ml. Un nivel foarte scăzut sugerează scăderea rezervei ovariene. Endocrinologii reproductivi folosesc nivelurile hormonilor antimullerieni pentru a ajuta la prezicerea femeilor care pot răspunde slab la medicamentele pentru fertilitate și, în general, cuplurile care sunt mai puțin susceptibile de a avea succes în tratamentul fertilității. Hormonul antimullerian poate fi extras în orice moment al ciclului menstrual.

Consilierea genetică și testarea FMR1 premutația este indicată dacă femeile au antecedente familiale de insuficiență ovariană primară sau au dizabilități intelectuale, tremor sau ataxie. Cariotipul este determinat dacă femeile cu insuficiență sau insuficiență ovariană confirmată au 35 de ani sau dacă FMR1 se suspectează premutație.

Dacă cariotipul este normal sau dacă se suspectează o cauză autoimună, se fac teste pentru suprarenalele serice și anticorpii anti-21 hidroxilază (autoanticorpi suprarenali).

Dacă se suspectează o cauză autoimună, se fac și teste pentru a verifica hipotiroidismul autoimun; acestea includ măsurarea hormonului stimulator al tiroidei (TSH), tiroxinei (T4) și anticorpilor antitiroid-peroxidazici și antitiroglobulinici.

Dacă se suspectează insuficiența suprarenală, măsurarea nivelului de cortizol dimineața sau testul de stimulare a hormonului suprarenocorticotrop (ACTH) poate confirma diagnosticul.

Ar trebui făcute alte teste pentru o disfuncție autoimună; acestea includ o hemoleucogramă completă, diferențială, viteza de sedimentare a eritrocitelor și măsurarea anticorpului antinuclear și a factorului reumatoid.

Densitatea osoasă se măsoară dacă femeile prezintă simptome sau semne de deficit de estrogen.

Biopsia ovariană nu este indicată.

Clasificare

Insuficiența ovariană primară poate fi clasificată pe baza constatărilor clinice și a nivelurilor serice de FSH:

Insuficiență ovariană primară ocultă (diminuarea rezervei ovariene): infertilitate inexplicabilă și un nivel seric bazal normal de FSH

Insuficiență ovariană primară biochimică: infertilitate inexplicabilă și un nivel seric bazal ridicat de FSH

Insuficiența ovariană primară depășită: cicluri menstruale neregulate și un nivel crescut al serului bazal FSH

Insuficiență ovariană prematură: perioade neregulate sau ocazionale de ani de zile, posibilitatea de sarcină și un nivel crescut al serului bazal FSH

Menopauză prematură: amenoree, infertilitate permanentă și epuizare completă a foliculilor primordiali

Tratament

Terapie estrogen/progestogen (terapie hormonală combinată sau terapie de substituție hormonală)

Fertilizare in vitro

Femeile care au insuficiență ovariană primară și nu doresc sarcina pot fi tratate cu contraceptive orale (ciclice sau cicluri extinse) sau cu estrogeni/progestin (ciclice sau continue).

Terapia hormonală ciclică combinată este administrată până la aproximativ 51 de ani (vârsta medie pentru menopauză), cu excepția cazului în care acești hormoni sunt contraindicați (1); această terapie ameliorează simptomele deficienței de estrogen, ajută la menținerea densității osoase și poate ajuta la prevenirea bolilor coronariene, a bolii Parkinson, a modificărilor dispoziției (inclusiv a depresiei), a vaginitei atrofice și a demenței. Odată ce femeile ating vârsta medie a menopauzei, dacă să continue terapia hormonală depinde de circumstanțele individuale ale femeii (de exemplu, severitatea simptomelor, riscul de fracturi).

Pentru femeile care doresc sarcina, o opțiune este fertilizarea in vitro a ovocitelor donate plus estrogen exogen și un progestogen, care permit endometrului să susțină embrionul transferat. Vârsta donatorului de ovocite este mai importantă decât vârsta primitorului. Această tehnică este destul de reușită, dar chiar și fără această tehnică, unele femei cu insuficiență ovariană primară diagnosticată rămân însărcinate. Nu a fost efectuat niciun tratament pentru creșterea ratei ovulației sau restabilirea fertilității la femeile cu insuficiență ovariană primară.

Alte opțiuni pentru femeile care doresc sarcina includ crioconservarea țesutului ovarian, ovocitelor sau embrionilor și donarea de embrioni. Aceste tehnici pot fi utilizate înainte sau în timpul insuficienței ovariene, în special la pacienții cu cancer. Ovarele neonatale și adulte posedă un număr mic de celule stem oogoniale care pot prolifera în mod stabil timp de luni și produc ovocite mature in vitro; aceste celule pot fi utilizate pentru a dezvolta tratamente de infertilitate în viitor. Transplantul de țesut ovarian a avut succes și, în viitor, poate deveni o opțiune pentru femeile care nu mai sunt fertile (2).

Aproximativ 5-10% dintre femeile cu insuficiență ovariană primară rămân în cele din urmă însărcinate singure, fără tratamente de fertilitate.

Cu excepția cazului în care sunt contraindicate, terapia hormonală sau contraceptivele orale sunt recomandate mai degrabă decât alte tratamente specifice oaselor (de exemplu, bifosfonați) pentru a preveni pierderea osoasă la femeile cu insuficiență ovariană prematură; aceste tratamente sunt administrate până când femeile ating vârsta medie pentru menopauză (aproximativ 51 de ani), când tratamentul poate fi reevaluat.

Pentru a ajuta la prevenirea osteoporozei, femeile cu insuficiență ovariană primară ar trebui să consume o cantitate adecvată de calciu și vitamina D (în dietă și/sau ca suplimente).

Femeile cu cromozom Y necesită ooforectomie bilaterală prin laparotomie sau laparoscopie, deoarece riscul de cancer al celulelor germinale ovariene este crescut.

Referințe de tratament

1. Comitetul pentru practica ginecologică: avizul comisiei nr. 698: Terapia hormonală în insuficiența ovariană primară. Obstet Gynecol 129 (5): e134 - e141, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002044

2. Sheshpari, S., Shahnazi, M., Mobarak, H. și colab. Funcția ovariană și rezultatul reproductiv după transplantul de țesut ovarian: o revizuire sistematică. J Transl Med 17: 396, 2019.

Puncte cheie

Suspectați insuficiența ovariană primară la femeile cu anomalii menstruale inexplicabile, infertilitate sau simptome de deficit de estrogen.

Confirmați diagnosticul măsurând FSH (care este ridicat, de obicei> 30 mIU/ml) și estradiol (care este scăzut, de obicei