Johanna Dwyer, Începând pe drumul cel bun: conexiunile nutriționale cu bolile cronice ale vieții ulterioare, The American Journal of Clinical Nutrition, Volumul 83, Numărul 2, februarie 2006, Pagini 415S - 420S, https://doi.org/10.1093/ajcn /83.2.415S

conexiuni

ABSTRACT

INTRODUCERE

Speranța de viață la începutul secolului al XX-lea în Statele Unite era de 49,24 ani (1). Americanii trăiesc acum în medie 77,2 ani, iar cei care au acum 65 de ani se pot aștepta să trăiască încă 18,1 ani. Americanii relativ sănătoși, care au în prezent 75 de ani, se pot aștepta să trăiască până la o medie de 86,5 ani (2). Creșterea speranței de viață în ultimul secol a fost liniară, fără indicii ale unei scăderi iminente a ratei de creștere (3). Prin urmare, este rezonabil să ne așteptăm ca durata medie de viață din Statele Unite să atingă sau să depășească 100 de ani în secolul 21. Cu toate acestea, deoarece vârsta medie la debutul bolii cronice nu a crescut în aceeași măsură ca speranța de viață, un american tipic în prezent, în vârstă de 75 de ani, poate aștepta cu nerăbdare doar încă 4 ani de sănătate activă, urmat de> 7 ani de dizabilitate (2). Dacă vârsta apariției bolilor cronice nu crește proporțional cu anii de viață adăugați încă, un număr tot mai mare de centenari își vor petrece ultimele 2 decenii din viață trăind cu consecințele grave și debilitante ale bolii cronice. Acesta nu este un viitor pe care oricine este fericit să îl contemple.

Nutriția are un rol major în protejarea sănătății și încetinirea progresiei bolii. Paradigme care promovează componentele nutriționale ale îmbătrânirii sănătoase sunt necesare pentru a crește vârsta apariției bolii degenerative cronice și pentru a menține o viață sănătoasă și funcțională cât mai mult timp. Adică, obiectivul, dacă este posibil, este de a comprima morbiditatea. Cât de mult reușim să o facem poate determina în cele din urmă calitatea vieții la bătrânețe foarte mare.

ÎNCEPÂND PE CALEA DREPTĂ

O abordare bazată pe dovezi, orientată spre prevenție, a întregului ciclu de viață al populației, pentru conservarea sănătății, include strategii atât pentru populația generală, cât și pentru cei cu risc crescut de boală. Abordarea preventivă îi identifică pe cei care au markeri de susceptibilitate, dar care nu au încă boala și se concentrează pe prevenire. Menținerea cât mai multor persoane posibilă de risc (prevenirea primară), menținerea celor deja expuși riscului la cel mai mic risc posibil și întârzierea debutului bolii (prevenirea secundară) și tratarea celor deja bolnavi pentru a atenua progresia bolii (prevenirea terțiară) sunt toate niveluri la care se pot face intervenții pentru a preveni morbiditatea în continuare. Prevenirea este cheia unei vieți sănătoase: a începe viața sănătoasă, a rămâne sănătos și a menține cel mai mic risc pe tot parcursul vieții. Abordarea cu risc ridicat se concentrează asupra celor care au deja boala și le tratează pentru a preveni morbiditatea ulterioară. Și are un loc, dar accentul trebuie pus pe prevenire.

ACIDUL FOLIC ȘI DEFECTELE TUBULUI NEURAL: PREVENIRE PRIMARĂ

Utilizarea periconcepțională a acidului folic pentru a preveni defectele tubului neural (NTD) este un bun exemplu al importanței nutriției timpurii, chiar înainte de naștere, jucând un rol ca factor de sănătate viitor. Studiile controlate randomizate și studiile controlate de caz la femei cu sau fără o sarcină anterioară afectată de NTD au arătat că suplimentele de acid folic în perioada periconceptuală reduc semnificativ riscul de sarcini suplimentare afectate de NTD (4-8).

De exemplu, într-un studiu controlat randomizat dublu-orb al eficacității suplimentelor periconcepționale zilnice multivitaminice-multiminerale care conțin 0,8 mg acid folic la 4753 de femei care planificau sarcina, prevalența NTD a fost semnificativ mai mică în grupul suplimentat (0/2104 comparativ cu 6/2052; P = 0,02) (4). În cadrul studiului internațional, multicentric al British Medical Research Council, care a implicat aproape 1200 de femei cu risc crescut din cauza unei sarcini afectate anterior, 4 mg acid folic zilnic de cel puțin 1 lună înainte de concepție și până în primul trimestru au redus riscul de recurență a NTD de la 3,5% la 1,0%, pentru o reducere a riscului relativ de 0,28 (95% CI: 0,12, 0,71; P = 0,05) (8).

Din cauza unor astfel de studii, în 1992, Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane a recomandat utilizarea acidului folic pentru a reduce numărul de cazuri de defecte ale tubului neural, estimând că 50% din defectele congenitale ale tubului neural ar putea fi prevenite dacă femeile din vârsta fertilă a consumat 0,4 mg acid folic zilnic (9).

PREVENIREA SECUNDARĂ: OSTEOPOROZĂ ȘI BOLĂ CARDIOVASCULARĂ

Abordarea ciclului de viață al prevenirii bolilor, care evidențiază interacțiunile dintre genetică, mediu și efectele timpului în luarea în considerare a modului în care dezvoltarea bolilor cronice asociate vârstei poate fi influențată.

Abordarea ciclului de viață al prevenirii bolilor, care evidențiază interacțiunile dintre genetică, mediu și efectele timpului în luarea în considerare a modului în care dezvoltarea bolilor cronice asociate vârstei poate fi influențată.

Osteoporoza

După cum este definit de Organizația Mondială a Sănătății, osteoporoza este scăderea treptată a masei osoase odată cu vârsta, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și a fracturilor (14). Se estimează că osteoporoza va afecta 10 milioane de americani și va afecta 14 milioane până în 2020 (15).

Masa osoasă de vârf este pe deplin stabilită până la vârsta de 30 de ani, dar cea mai mare parte a creșterii masei osoase se realizează în adolescență în timpul creșterii (16). Vârsta afectează retenția medie de calciu, cu o retenție maximă care apare la pubertatea timpurie, urmată de o scădere marcată a pubertății târzii (17). Nerespectarea masei osoase optime la sfârșitul adolescenței lasă un individ cu mai puțină rezervă de a rezista pierderilor normale de densitate osoasă care apar în timpul vieții ulterioare (15). Factorii de risc pentru o masă osoasă de vârf scăzută și, prin urmare, un risc crescut de osteoporoză, includ un indice scăzut de masă corporală, niveluri scăzute de activitate fizică purtătoare de greutate, stare nutrițională slabă datorită aportului scăzut de calciu și vitamina D, fumatului și factorilor genetici ( 15).

În ceea ce privește starea nutrițională, există în prezent o tendință descendentă a consumului de calciu. Un sondaj din 1994 al Departamentului Agriculturii din SUA a constatat că la femei, aportul zilnic mediu de calciu a scăzut sub alocația zilnică recomandată începând cu vârsta de 11 ani (Figura 2) (18). Intervenția dietetică în copilărie este esențială pentru creșterea masei osoase maxime și a rezervelor de calciu, care pot ajuta la limitarea ratei pierderii osoase în anii următori (15). În caz contrar, o alimentație deficitară la începutul vieții va crește riscurile de fragilitate osoasă viitoare și fracturile apar spontan sau din cauza leziunilor banale.

Aporturile medii de calciu ca procente din indemnizațiile dietetice recomandate din 1989 (ADR) în funcție de sex și vârstă, 1994. Adaptat din Studiul continuu al Departamentului Agriculturii din SUA din 1994 privind consumul de alimente de către indivizi și din sondajul din 1994 privind cunoașterea dietei și sănătății (18). Aporturile medii de calciu la femele au fost în mod constant sub DZR, în special în timpul adolescenței când are loc retenția maximă de calciu.

Aporturile medii de calciu ca procente din indemnizațiile dietetice recomandate din 1989 (ADR) în funcție de sex și vârstă, 1994. Adaptat din Studiul continuu al Departamentului Agriculturii din SUA din 1994 privind consumul de alimente de către indivizi și din sondajul din 1994 privind cunoașterea dietei și sănătății (18). Aportul mediu de calciu la femei a fost în mod constant sub DZR, în special în timpul adolescenței, când are loc retenția maximă de calciu.

Boala cardiovasculara

Factorii de risc ai bolilor cardiovasculare, cum ar fi obezitatea, diabetul de tip 2, hipertensiunea și hiperlipidemia, au fost raportați chiar și la copii și adolescenți (10-13, 19, 20). Acești factori de risc includ consumul excesiv de energie alimentară, grăsimile saturate din dietă și alte grăsimi și colesterolul asociat cu inactivitatea fizică (21, 22). Alcătuirea situației este o „bombă cu ceas”: dezvoltarea obezității la copii la începutul vieții este tot mai predictivă a obezității viitoare la vârsta adultă (23, 24). Prevalența crescută a acestor tulburări la tineri și adulți tineri crește riscurile de morbiditate și mortalitate prematură și crește costurile asistenței medicale.

Intervențiile de dietă și exerciții fizice pot avea un efect benefic asupra greutății corporale, a indicelui de masă corporală, a colesterolului seric și a condițiilor fizice la copii (25-31), după cum se arată în Proiectul Trial pentru copii și adolescenți pentru sănătate cardiovasculară (CATCH), cea mai mare program bazat pe examinarea strategiilor de prevenire și reducere a riscului BCV la copii (32). CATCH a examinat 5106 de școlari (clasele 3-5; vârstele 8-11 ani) timp de 3 ani pentru a determina efectele intervențiilor dietetice și de efort asupra factorilor de risc pentru BCV. În grupul de intervenție, o scădere a proporției zilnice de calorii provenite din grăsimi saturate, deși nu a atins obiectivele studiului, a fost atinsă în raport cu un grup de control și a fost susținută și la urmărire 3 ani mai târziu (32, 33). În mod similar, activitatea zilnică viguroasă auto-raportată a fost mai mare în intervenție decât în ​​grupul de control (32). Cu toate acestea, deși copiii de intervenție au susținut niveluri mai ridicate de activitate decât au controlat copiii, nivelurile de activitate au fost în mod constant scăzute pentru ambele grupuri de copii în următorii 3 ani (33). Intervenția nu a fost suficient de puternică pentru a preveni încălcarea stilurilor de viață din ce în ce mai sedentare.

A fost mai bine să prevenim cu totul problema. În CATCH, menținerea greutății ușoare (indicele de masă corporală 34). În schimb, copiii cu greutate normală care au devenit supraponderali în cursul studiului au prezentat modificări procentuale izbitoare și adverse în colesterolul seric (crescut) și atât în ​​concentrațiile serice de HDL-colesterol (scăzut), cât și în concentrațiile apolipoproteinei B (crescute) (34).

A începe pe drumul cel bun este esențial pentru a obține o viață lungă petrecută în stare bună de sănătate. În mod clar, identificarea celor expuși riscului și punerea în aplicare a măsurilor preventive prin nutriție și alte măsuri este necesară pentru a trece populația la una cu un risc redus de boală. Încercarea de a reduce creșterea excesivă în greutate prin intervenții nutriționale și de activitate fizică îi va ajuta pe cei deja supraponderali sau obezi și va ajuta la prevenirea creșterii în greutate (10, 11, 34).

RĂMÂNIND PE CALEA BUNĂ

Odată ce o persoană începe pe calea cea bună către sănătate, este imperativ să continuați pe ea. Acest lucru necesită diseminarea informațiilor și implementarea intervențiilor către întreaga populație pentru a ajuta toți indivizii să ducă o viață sănătoasă. Cu toate acestea, nu este întotdeauna clar ce ar trebui să li se spună oamenilor să-și mențină și să-și îmbunătățească sănătatea. Intervențiile pentru a face acest lucru pot fi identificate numai prin examinarea totalității dovezilor prin actualizarea și rezumarea constantă a constatărilor relevante. O abordare bazată pe dovezi permite evaluarea datelor necesare pentru a alege intervențiile adecvate și, în cele din urmă, pentru a ghida acțiunile.

Abordări bazate pe dovezi pentru a sprijini acțiunea eficientă de nutriție

Majoritatea recomandărilor Institutelor Naționale de Sănătate (NIH) se bazează pe populație și este necesară o evaluare riguroasă în special a dovezilor științifice pentru astfel de recomandări la nivel de populație. Dar care este cea mai bună paradigmă pentru evaluarea acestor dovezi pentru a determina cel mai bun mod de acțiune? Un proces utilizat de NIH pentru a evalua dovezile actuale pentru a face recomandări care afectează mulți oameni în moduri importante este descris în Figura 3. Piramida reprezintă corpul de dovezi, unde baza mare găzduiește dovezi mai slabe, dar denotă abundența acesteia. Pe măsură ce urcăm prin fiecare nivel al piramidei, calitatea dovezilor se îmbunătățește, dar cantitatea de studii disponibile este inevitabil redusă, deoarece acestea necesită mult timp și sunt costisitoare de realizat. NIH a dezvoltat un proces prin care toate informațiile din dovezile piramidei sunt luate în considerare și cântărite pentru a contribui la dezvoltarea unei judecăți consensuale asupra puterii sale printr-un proces de revizuire imparțială. Declarația de consens produsă rezumă ceea ce se știe și, de asemenea, răspunde nevoilor pentru cercetări viitoare. Noile date se alimentează din nou în piramida dovezilor până când datele sunt suficient de concludente pentru a permite recomandările populației.

O paradigmă pentru evaluarea cercetării pentru a produce o declarație de consens în jurul unui anumit subiect. RCT, studii controlate randomizate; Dbl blind, double blind. Sursa: Institutele Naționale de Sănătate.

O paradigmă pentru evaluarea cercetării pentru a produce o declarație de consens în jurul unui anumit subiect. RCT, studii controlate randomizate; Dbl blind, double blind. Sursa: Institutele Naționale de Sănătate.

O perspectivă a ciclului de viață, împreună cu o abordare bazată pe dovezi a procesului de luare a deciziilor de alegere a intervențiilor eficiente care sunt bine susținute de dovezi, este necesară pentru a începe pe cale, a rămâne pe cale și pentru a optimiza potențialul pentru o vârstă mai sănătoasă prin măsuri eficiente de intervenție. O bază de dovezi deosebit de puternică pentru prevenirea și tratarea deciziilor în intervenția nutrițională este necesară dacă programarea națională este obiectivă. Deși există o rațiune teoretică pentru intervenția nutrițională pe tot parcursul ciclului de viață pentru toți cei cu risc sau care trăiesc deja cu boli degenerative cronice, sunt necesare dovezi pentru fiecare măsură posibilă pentru a susține recomandările nutriționale la nivelul întregii populații. Evaluarea continuă și actualizarea dovezilor sunt, de asemenea, necesare pentru a continua pe calea corectă pe măsură ce se acumulează mai multe date.

Atunci când se evaluează dovezile care susțin o legătură între alimentația actuală, nutriția din trecut și boala din viața ulterioară, trebuie evidențiată cu atenție totalitatea dovezilor, chiar și atunci când aplicația este o intervenție deja de uz comun. Sprijinul pentru o astfel de precauție cu privire la presupunerea că practicile pe scară largă sunt eficiente provine din Inițiativa pentru sănătatea femeilor. Aceasta a inclus un studiu cu terapie de substituție hormonală (HRT). Această terapie populară și frecvent utilizată în rândul femeilor aflate în postmenopauză nu a reușit să prevină bolile de inimă. În 2002, NIH a oprit studiul estrogen plus progesteron din cauza riscurilor crescute de tromboză venoasă și BCV (35, 36). În 2004, studiul cu estrogen singur a fost oprit din cauza efectelor negative asupra funcției cognitive și a demenței, a riscului crescut de accident vascular cerebral și a lipsei de efect asupra incidenței bolilor coronariene (37, 38). Evaluarea dovezilor despre HRT din acest studiu a condus la acțiuni și modificări în tiparele de prescriere, precum și în acceptarea de către femei a acestor terapii.

Mai multe inițiative menite să dezvolte strategii de prevenire și tratament bazate pe dovezi pentru intervențiile nutriționale la americanii în vârstă au fost întreprinse în ultima vreme cu rezultate bune. Academia Americană a Medicilor de Familie, Asociația Dietetică Americană și alte societăți profesionale de nutriție, sănătate și asistență socială au lansat împreună Inițiativa de examinare a nutriției la începutul anilor 1990 (39), care a instituționalizat conceptele de screening nutrițional și de intervenție în îngrijirea sănătății. americani mai în vârstă și au abordat în mod specific 8 boli degenerative cronice (40). Screeningul și intervențiile nutriționale, atunci când sunt asociate cu alte terapii eficiente, sunt rentabile și duc la mai puține complicații, recuperare mai rapidă, șederi mai scurte la spital și reducerea cheltuielilor spitalicești.

Institutul de Medicină de la Academia Națională de Științe și Health Canada au dezvoltat noile aporturi dietetice de referință (DRIs) cu finanțare din partea NIH și a altor grupuri (41, 42). DRI-urile includ acum standarde nutriționale specifice pentru persoanele cu vârsta> 70 de ani, deoarece este clar că necesarul de nutrienți se modifică la adulții în vârstă ca urmare a modificărilor fiziologice, funcționale și ale stilului de viață.

NIH a examinat, de asemenea, mai multe intervenții frecvent utilizate de beneficii nedovedite sau necuantificate și le-a evaluat pentru utilitatea lor relativă. În ultimii ani, aceste analize au inclus utilizarea acidului gras n-3 în osteoporoză (43) și BCV (44). Un studiu privind utilizarea de rutină a vitaminelor și a suplimentelor alimentare pentru prevenirea bolilor cronice este, de asemenea, în curs de desfășurare. Brațul inițiativei pentru sănătatea femeilor, care evaluează potențialul suplimentelor de calciu pentru a reduce riscul de osteoporoză la femeile aflate în postmenopauză, va fi finalizat în curând (45).

Dovezi de legătură la acțiune: pledoarie

În mod ideal, dovezile dau naștere la susținere din partea celor care doresc să obțină sau să ofere un serviciu, iar acest lucru dă naștere la acțiune. Cu toate acestea, în viața reală, procesul este mai complicat și recursiv, cu dovezi și pledoarie care influențează acțiunea sau tratamentul în multe părți ale procesului. Inițiativa de screening nutrițional a stimulat, de fapt, o mulțime de cercetări pe care s-ar putea baza mai târziu advocacy, de exemplu.

Cercetarea este necesară pentru a genera dovezi, iar advocacy este necesară pentru a genera cercetare. Odată ce dovezile sunt produse și validate, pledoaria este din nou necesară pentru a avansa argumentul pentru intervenție sau tratament prin politici publice și luarea deciziilor. Cu toate acestea, advocacy poate fi dificil de mobilizat pentru a rezuma și promova cercetarea. În cele din urmă, factorii de decizie politică trebuie să revizuiască dovezile înainte de a lua decizii și de a lua măsuri. Această complexitate este prezentată în Figura 4. Prin urmare, calea de la dovezi la acțiune nu este nici liniară, nici întotdeauna total logică. Nici programele care fac cel mai bine nu obțin neapărat creditul sau bugetele pe care le merită. De exemplu, în secolul al XX-lea, progresele în domeniul sănătății publice au oferit majoritatea celor 30 de ani de viață suplimentari pe care îi avem acum, dar în ultimele decenii, majoritatea bugetului pentru sănătatea publică a fost destinat descoperirii unor terapii noi și costisitoare (3) . Având în vedere potențialul unei abordări a ciclului de viață orientată spre prevenire, pentru a reduce riscul de boală între populații, pentru a întârzia sau preveni apariția bolilor cronice și pentru a reduce morbiditatea asociată unei astfel de boli, bugetele ar putea avea nevoie de reajustări pentru a se potrivi mai multor astfel de inițiative de sănătate publică.

R: Scenariul ideal pentru dezvoltarea procesului de tratament implică utilizarea dovezilor pentru a da naștere advocacy, care la rândul său duce la acțiune. B: Scenariul din viața reală este mai complicat, cu dovezi, advocacy și acțiune interacționând pe tot parcursul procesului.