Dacă vrei Ajuta-ne și obțineți ceva grozav în schimb, consultați-ne PDF Broșură listă de verificare OSCE care conține peste 100 de liste de verificare OSCE în format PDF.

Cuprins

Acest articol discută despre anatomia perete abdominal, anatomie a rectus teacă și comun abdominal chirurgical incizie tipuri (Midline, Paramedian, Pararectal, Gridiron, Lanz, Pfannenstiel, Transverse, Kocher).

Cavitatea abdominală este un spațiu ovoid delimitat de cefaladă de diafragmă și marginea toracică inferioară, caudal de marginea pelviană, posterior de coloana lombară împreună cu quadratus lumborum, psoas major și iliacus și anterolateral de musculatura de reținere a peretelui abdominal. Mușchii peretelui abdominal joacă un rol major în susținerea ventilației, forțând cefalada diafragmului pentru a crește presiunea intratoracică pentru a ajuta expirarea și permițându-i să se contracte în abdomen pentru a scădea presiunea pentru inspirație.

În abdomen se află majoritatea tractului digestiv și a structurilor asociate, cum ar fi ficatul, arborele biliar, pancreasul, rinichii și ureterele, precum și perechea ocazională a mâinilor chirurgilor.

Anatomia peretelui abdominal

Pereții abdominali laterali sunt formați de o triadă de mușchi: oblicul extern (E.O), cu fibrele sale care rulează inferomedial ca degetele mâinilor plasate în buzunarele frontale ale blugilor; oblicul intern (I.O) cu fibrele sale care se desfășoară ortogonal față de relația sa externă și transversus abdominis (T.A) cu fibrele sale orizontale. Suprafața oblicului extern se află fascia membrană a lui Scarpa, stratul gras subcutanat al lui Camper și pielea. Adânc până la transvers abdominal, fascia transversală înconjoară grăsimea preperitoneală și peritoneul parietal.

Prin urmare, inciziile prin peretele anterolateral vor încălca următoarele structuri:

  • Piele
  • Stratul gras subcutanat
  • Fascia membrana
  • Oblic extern
  • Formă internă
  • Transvers abdominis
  • Fascia transversală
  • Grăsime preperitoneală
  • Peritoneu parietal

Pe măsură ce fibrele mușchilor laterali ai peretelui abdominal progresează medial, dau naștere unor foi fibroase de țesut cunoscute sub numele de aponevroze, permițând o zonă de inserție mult mai largă decât s-ar putea realiza cu tendoanele tipic rotunde observate pe mușchii scheletului apendicular. Oblicul intern este unic prin aceea că aponevroza sa se împarte într-o frunză anterioară și posterioară, a cărei relevanță va deveni clară mai târziu. Aceste aponevroze se combină și se interdigitează în așa fel încât să investească mușchii rectului abdominal longitudinal împerecheați, formând structura liniei medii anterioare cunoscută sub numele de teaca rectului.

incizii
Straturi ale peretelui abdominal

Teaca rectului

Mușchii rectus abdominis împerecheați provin din oasele pubiene osoase anterioare către linia mediană și rulează cefalada pentru a se introduce pe xiphisternum și pe cartilajele costale ale coastelor 5-7. Ei își derivă aportul de sânge din arterele epigastrice superioare și inferioare din arterele toracice interne și respectiv iliace externe, iar inervația lor din ramurile anterioare ale rădăcinilor nervului spinal T7-T12.

Teaca rectală poate fi considerată ca având trei secțiuni distincte

1. Pentru cea mai mare parte a lungimii rectilor împerecheați, teaca anterioară este formată din frunza externă oblică și anterioară a aponevrozei oblice interne. Rectii sunt întrerupți de trei intersecții tendinoase împerecheate care le ancorează de teaca anterioară, în general găsite aproape de xiphisternum, la nivelul ombilicului și apoi la jumătatea distanței dintre cele două.

Teaca posterioară este formată din frunza posterioară a aponevrozelor interne și transvers abdominale și poartă arterele epigastrice superioare și inferioare și rețeaua lor anastomotică. Componentele aponevrotice ale învelișului se interdigitează într-o rafă fibroasă a liniei medii îngroșate între cele două recti cunoscute în mod util sub numele de linea alba („linia albă”). Un defect elastic al acestei rafe poate permite fascia să se întindă și conținutul abdominal să se umfle înainte prin divaricarea rezultată a rectului. Aceasta produce o creastă distinctă în linia mediană la creșterea presiunii intra-abdominale, care este adesea confundată cu o hernie epigastrică.

Defectele punctiforme din intersecțiile aponevrotice ale liniei alba pot facilita dezvoltarea herniilor epigastrice, care adesea conțin pur și simplu grăsimi preperitoneale, dar sunt adesea disproporționat de dureroase pentru dimensiunea lor datorită tendinței lor ridicate de strangulare.

2. Nu există nicio teacă posterioară deasupra nivelului marginii costale, deoarece rectele rămân acoperite anterior de aponevroza oblică externă și se introduc direct pe cartilajele costale subiacente.

3. Aproximativ o treime până la jumătatea distanței dintre ombilic și simfiza pubiană se află linia arcuată (a lui Douglas), care este punctul în care elementele posterioare ale tecii se perforează pentru a se uni cu teaca anterioară și a lăsa fascia transversală îngroșată în contact direct cu mușchii rectului. Învelișul este delimitat lateral de Linea Semilunaris, care este marginea longitudinală la care aponevrozele oblice interne se bifurcă pentru a forma frunzele anterioare și posterioare. Defectele de integritate a oblicului intern pot da naștere la formarea herniei spigelliene, permițând proeminența sacului peritoneal în teaca rectului. La examinare, pacientul poate avea un nod palpabil aproape de marginea laterală a tecii rectului, de obicei la nivelul lui Douglas. Natura superficială a acestor hernii le face supuse diagnosticului prin ultrasunografie.

Incizii abdominale

Multe proceduri chirurgicale pot fi efectuate acum laparoscopic, cu rezultate în general mai bune în termeni de cosmeză, durere postoperatorie, timp de recuperare și, astfel, durata de ședere redusă și revenirea mai rapidă la funcționare în comparație cu tehnicile tradiționale deschise. Există încă ocazii în care este necesară o abordare deschisă pentru viteză, ușurința accesului la structurile relevante sau în situații în care echipamentul laparoscopic nu este disponibil. Unele site-uri comune de incizie sunt discutate mai jos.

Tipuri de incizie chirurgicală abdominală

Incizia liniei medii

Această abordare comună poate fi utilizată pentru a accesa majoritatea structurilor intra-abdominale, inclusiv a celor ale retroperitoneului. Folosește natura relativ avasculară a liniei alba pentru a accesa conținutul abdominal fără a tăia sau diviza fibrele musculare în acest proces, cu excepția micului mușchi pyramidalis de pe creasta pubiană. În unele cazuri, vor exista ramuri anastomotice ale vaselor epigastrice superioare și inferioare care traversează de ambele părți, dar incizia evită, în general, pachete neurovasculare majore.

Alte avantaje includ ușurința cu care incizia poate fi extinsă cefalad sau caudal pentru a îmbunătăți accesul. Dezavantajele sunt că, în general, pacienții suferă mai multă durere decât ar suferi de la o incizie transversală, în special în timpul respirației profunde postoperator, iar incizia este perpendiculară pe liniile de tensiune ale pielii Langer și poate fi neplăcută din punct de vedere cosmetic. Această abordare este utilizată în mod obișnuit pentru proceduri de laparotomie de urgență, cum ar fi în peritonita fecală secundară perforației intestinale maligne sau în cazurile de intestin ischemic. Incizii limitate medii sunt, de asemenea, utilizate pentru a sprijini cazurile laparoscopice, cum ar fi rezecțiile intestinului, în care disecția și mobilizarea specimenului care urmează să fie excizat se efectuează laparoscopic, dar este necesar un port mai mare pentru recuperare.

O incizie pe linia mediană va întâlni astfel următoarele straturi de țesut:

  • Piele
  • Stratul gras subcutanat (fascia Camper)
  • Fascia cu membrană (Scarpa)
  • linie alba
  • Fascia transversală
  • Grăsime preperitoneală
  • Peritoneu parietal

Incizie paramedică

Această cicatrice poate fi văzută paralelă cu linia mediană la un număr limitat de pacienți, dar a căzut din practica obișnuită în favoarea inciziei liniei medii datorită complexității sale și a cosmezei slabe. Ligamentul falciform al ficatului este frecvent întâlnit dacă incizia se face în dreapta liniei mediane, iar intersecțiile tendinoase trebuie împărțite pe partea aleasă pentru a accesa peritoneul.

Incizie pararectală

Ca și abordarea paramediană, aceasta a fost în mare parte abandonată. Dezavantajele includ întreruperea inervației la nivelul rectului situată medial.

Incizie gridiron

O incizie arcată prin piele, grăsime subcutanată și fascia, oblicuri externe și interne, transversus abdominis și transversalis fascia utilizate pentru apendicectomii deschise. Incizia este centrată peste punctul McBurney la două treimi din distanța dintre ombilic și coloana iliacă anterioară dreaptă superioară (ASIS), unde este mai probabil să se găsească baza apendicelui. Acest lucru corespunde clasic zonei de sensibilitate maximă la examenul clinic atunci când apendicele a devenit suficient de inflamat pentru a provoca peritonită localizată. Această incizie poate fi modificată pentru a urma liniile orizontale ale lui Langer pentru îmbunătățirea cosmezei. Dezavantajele includ riscul de rănire a nervilor ilioinguinali și iliohipogastrici. Arcul poate fi extins cefalad și lateral pentru a facilita accesul la colonul ascendent, cunoscut sub numele de Incizia Rutherford-Morison.

Incizie Lanz

O incizie concepută pentru a fi mai cosmetică subtilă decât grătarul, cu avantajul că poate fi ascunsă sub linia bikinilor, dar dezavantajul de a tăia în mod obișnuit nervii ilioinguinali și iliohipogastrici.

Incizie Pfannenstiel

Un favorit ferm al obstetricienilor pentru accesarea uterului gravid pentru care se face o incizie curbiliniară prin piele și grăsime subcutanată, apoi o incizie longitudinală făcută în linia alba. De asemenea, utilizat de chirurgii generali și urologi pentru unele proceduri pelvine, cum ar fi prostatectomia deschisă radicală sau cistectomia.

Incizie transversală

O tehnică de laparotomie utilă pentru utilizarea la pacienții pediatrici care nu au dezvoltat încă adâncimi subfrene sau pelvine profunde și la care chirurgul, prin urmare, nu are nevoie de capacitatea de a prelungi longitudinal incizia, așa cum o oferă incizia liniei medii. Această incizie este de asemenea utilizată în mod obișnuit de chirurgii vasculari pentru repararea electivă și de urgență a anevrismelor aortice abdominale.

Incizie Kocher

O incizie făcută paralel cu marginea subcostală pentru a accesa ficatul subiacent și arborele biliar, utilizat în mod obișnuit pentru colecistectomia deschisă. Poate fi oglindită pe partea contralaterală pentru a oferi acces la splină sau efectuată bilateral ca o Acoperiș incizie pentru a oferi acces eficient la organe precum pancreasul și arborele biliar în planul transpyloric (vezi mai jos). Dezavantajele includ riscul de rănire a vaselor epigastrice superioare, iar extinderea laterală a inciziei riscă perturbarea nervilor intercostali.

Structuri în planul transpyloric

  • L1 corpul vertebral
  • Vârful celui de-al 9-lea cartilaj costal
  • Fundul vezicii biliare
  • Flexura duodeno-jejunală
  • Pilorul stomacului
  • Gâtul pancreasului
  • Hila renală
  • Conus al măduvei spinării

Complicații ale inciziilor chirurgicale abdominale

Acestea pot fi luate în considerare cel mai bine în termeni de specificitate și cronicitate; adică complicații generice ale intervenției chirurgicale față de cele specifice operației și care se prezintă ca complicații imediate, precoce sau tardive. Incidența și natura complicațiilor vor fi influențate de comorbiditățile pacientului.

Complicațiile imediate ale unei incizii laparotomice cu linia mediană pot include dificultăți anestezice, instabilitate hemodinamică, hemoragie primară de la vasele tăiate și leziuni iatrogene ale țesuturilor și viscerelor înconjurătoare.

Complicațiile generice precoce se declară în orele și zilele următoare operației și pot include atelectazie, pneumonie postoperatorie, infecție a tractului urinar, oligurie, răni de pat și tromboze venoase profunde. Complicațiile precoce specifice includ hemoragia reacționară în care vasele mici transpiră și hemostaza intraoperatorie eșuează odată ce tensiunea arterială se normalizează, colectarea intraabdominală, ileus postoperator și infecția plăgii. Dacă nervii au fost tăiați în timpul operației, acest lucru este cel mai probabil să devină evident în următoarele câteva zile, deoarece efectele anesteziei se epuizează și pacientul observă deficitul (sau durerea neuropatică).

Deșiscența plăgii după laparotomia liniei medii este un eveniment deosebit de dureros pentru pacient, prin care în mod clasic se observă o descărcare serosanguinoasă din plagă la 7-10 zile postoperator și o zi sau ceva mai târziu întreaga plagă poate să se deschidă și să vărseze intestinele pacientului în poală. . Factorii de risc pentru dehiscența plăgii pot fi:

  • Specific pacientului (adică imunocompromis, fumat, obezitate, icter, diabet, utilizarea de steroizi, radioterapie anterioară, boli vasculare)
  • Procedură specifică (adică tehnică chirurgicală, locul și orientarea inciziei, contaminare intraoperatorie, procedură îndelungată)

Complicațiile tardive includ dezvoltarea unei hernii incizionale, unde peritoneul subiacent și conținutul asociat proeminentă prin defecte reziduale în peretele abdominal și formarea de aderențe fibrotice intra-abdominale dense. Ambele afecțiuni pot duce la capturarea lungimilor intestinului în sacul herniar (încarcerat), iar hernia poate fi suficient de mare sau defectul prin care iese poate fi suficient de strâns pentru a exclude trecerea intraluminală a conținutului intestinal (obstrucție), venoasă. scurgerea și alimentarea arterială ulterioară (strangulare).