Abstract

Sindromul cardiorenal (CRS) de tip II este o afecțiune gravă în care anomaliile cardiace cronice determină agravarea funcției renale, ducând la afectarea cronică permanentă a rinichilor. Gestionarea CRS tip II cuplată cu insuficiența cardiacă congestivă rezistentă la diuretice (CHF) a fost o problemă de dispută. Cu toate acestea, de la începutul anilor 1990, s-au acumulat rapoarte care indică utilitatea clinică a dializei peritoneale (PD) ca terapie de întreținere pentru CHF intratabil la această populație. Prezentul manuscris trece în revistă mecanismele prin care se dezvoltă disfuncția renală în cadrul CHF, apoi examinează experiențele recente ale PD ca terapie cronică de susținere pentru CRS de tip II intratabil, analizează mecanismele care contribuie și discută rațiunea utilizării PD ca o nouă abordare terapeutică în stabilirea neuremică a CHF.

Cu un număr tot mai mare de pacienți din întreaga lume care dezvoltă atât insuficiență cardiacă congestivă (CHF), cât și boli renale cronice (1-3), coexistența acestor două afecțiuni a devenit un motiv de îngrijorare. Insuficiența cardiacă congestivă însoțește adesea scăderea funcției renale, iar bolile renale cronice se agravează CHF preexistente. Sindromul cardiorenal (CRS) este un concept care clasifică pacienții cu disfuncție cardiacă și renală în patru tipuri clinice în funcție de mecanismele de bază ale tulburărilor respective (4):

Tipul I: agravarea bruscă a funcției cardiace duce la leziuni renale acute

Tipul II: anomaliile cardiace cronice determină agravarea funcției renale, ceea ce duce la afectarea cronică permanentă a rinichilor

Tipul III: agravarea bruscă a funcției renale duce la leziuni cardiace acute

Tipul IV: boala renală cronică determină încărcarea cardiacă cronică, ducând la leziuni cardiace cronice permanente

Indiferent de tip, CRS este un ciclu vicios care are ca rezultat agravarea clinică a funcției renale și cardiace.

Ultrafiltrarea (UF) este o intervenție puternică nonfarmacologică, extracorporală pentru CHF rezistente la diuretice (5). Această terapie este utilizată cel mai bine la pacienții cu insuficiență cardiacă acută decompensată (ADHF) în CRS tipurile I și III. În schimb, rolul UF ca terapie cronică de întreținere este mai puțin cunoscut la pacienții cu CRS tip II și IV, cu excepția pacienților uremici cu boală renală în stadiu terminal care au CRS tip IV. Gestionarea CRS tip II și IV - și în special CRS tip II cu CHF rezistent la diuretice - a fost o problemă de dispută (6). Cu toate acestea, de la începutul anilor 1990, s-au acumulat rapoarte care indică utilitatea clinică a dializei peritoneale (PD) ca terapie de întreținere a CHF intratabil la această populație (7.8).

Prezentul manuscris analizează mai întâi tipurile clinice de CHF și mecanismul prin care se dezvoltă disfuncția renală în cadrul acestei tulburări. Apoi examinează experiențele recente ale PD ca terapie cronică de susținere pentru CRS de tip II intratabil, revizuiește mecanismele care contribuie și discută rațiunea utilizării PD ca o nouă abordare terapeutică în cadrul nonuremic al CHF.

DISFUNCȚIA CHF ȘI A RENILOR

Fiziopatologia dezvoltării disfuncției renale și a CRS tip II: Insuficiența cardiacă (IC) este clasificată clinic în două tipuri: sistolică și diastolică (9). IC sistolică se caracterizează în principal prin scăderea fracției de ejecție. Este adesea complicat de leziuni din ischemie coronariană. A fost stabilită o abordare terapeutică care utilizează beta-blocante și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. IC diastolică se caracterizează prin scăderea capacității diastolice, cu o fracțiune de ejecție relativ conservată; este o apariție clinică obișnuită care este complicată de îmbătrânire, diabet și uremie. În special, nu au fost implementați agenți farmacologici eficienți pentru IC diastolică (9,10) și a fost raportat un risc crescut de deces în diastolică în comparație cu IC sistolică la pacienții cu complicații cu CRS de tip II (11).

Critica diureticelor și metoda UF pentru CRS tip II: Pe baza patologiilor menționate anterior, ar trebui luați în considerare mai mulți factori clinici în gestionarea CHF.

Primul este efectele adverse ale diureticelor. Furosemidul diuretic buclă a fost un pilon în ameliorarea ciclului patologic vicios al CHF, deși lipsesc dovezi care să susțină utilizarea acestuia. Se presupune că furosemida ajută la ameliorarea simptomelor congestive prin scăderea acumulării excesive de lichide și prin creșterea directă a rezervorului venos (22), o capacitate unică care ajută la îmbunătățirea simptomelor congestive înainte de începerea diurezei. Cu toate acestea, unele efecte adverse metabolice ale diureticelor, cum ar fi hipokaliemia și hiperuricemia (23), trebuie abordate. Aceste efecte adverse pot contribui potențial la excesul de morbiditate și mortalitate în CHF prin creșterea riscului de scădere progresivă a funcției renale. În plus, în exces, diureticele ar putea activa renina-angiotensină și sistemul nervos simpatic, care atenuează efectele diuretice în mod negativ prin scăderea livrării de furosemid în tubuli (24). Efectele adverse ale diureticelor asupra acestor pacienți refractari necesită utilizarea unei alte strategii de tratament decât diureticele.

Al doilea punct clinic care trebuie abordat este aspectul practic al metodei UF extracorporeală. După cum sa menționat, metoda UF joacă un rol esențial în tratarea IC refractare rezistente la diuretice, în special la pacienții cu ADHF. Silverstein și colab. a folosit inițial UF extracorporeal la mijlocul anilor 1970 pentru a trata supraîncărcarea severă a fluidelor (25). De atunci, aplicarea hemofiltrării venoase la pacienții cu ADHF a devenit obișnuită. Recent, un studiu controlat randomizat - studiul UNLOAD - a arătat semnificația clinică a UF comparativ cu terapia diuretică în ceea ce privește o reducere a spitalizărilor neplanificate după tratamentul cu ADHF (26). Cu toate acestea, nu este realist să se aplice modalitatea UF în afara spitalului ca terapie de susținere pentru a preveni agravarea CHF, fără a împiedica calitatea vieții pacientului la domiciliu.

APLICAREA PD ÎN CHF

Rezultatele clinice ale PD pentru tipurile CRS II și IV cu CHF: Spre deosebire de UF, PD nu este o opțiune terapeutică stabilită pentru CHF. Cu toate acestea, istoricul terapeutic al PD pentru tratarea CHF este mai lung decât cel al hemofiltrării venoase. Schneierson (27) a aplicat inițial irigarea peritoneală pentru a trata edemul intratabil de origine cardiacă în anii 1940. De atunci, seriile de cazuri acumulate au arătat un beneficiu al PD în gestionarea CHF (28-53), deși majoritatea studiilor rămân descriptive și nu dezvăluie mecanismele precise de corectare și prevenire a CHF.

TABELUL 1

Rapoarte despre aplicarea dializei peritoneale pentru insuficiența cardiacă congestivă în sindromul cardiorenal (CRS) de tip II și IV

pentru

În ceea ce privește eliminarea Na, excreția de Na în exces din organism ar trebui să joace un rol crucial în reducerea simptomelor congestive (59). La majoritatea pacienților, furosemidul produce urinare la niveluri hiponatrice în intervalul 60 - 70 mmol/L (60). În plus, PD face ca fluidul UF să fie hiponatric datorită efectului de cernere a sodiului peritoneului prin acvaporină (61). Cu toate acestea, ultrafiltratul la nivel este de aproximativ 100 mmol/L (62), care este mai mare decât cel din urina produsă de furosemid. Această diferență ar putea contribui la corectarea excesului de retenție de Na la pacienții cu CHF.

Rațional pentru PD într-o indicație nonuremică pentru CHF: Seriile de cazuri acumulate au indicat meritul clinic al PD la pacienții cu CHF și această contribuție unică și importantă a PD poate juca un rol paliativ semnificativ pentru acești pacienți grav bolnavi, după cum se arată în raportul potrivit căruia speranța pacienților spitalizați cu CHF este mai puternică decât este printre subiecții sănătoși (63). În plus, utilizarea PD poate beneficia pacienții prin prevenirea declinului în insuficiența renală în stadiul final, ceea ce duce la spitalizare excesivă și costuri conexe.

În ceea ce privește prescripția PD, soluția de icodextrină este un agent osmotic cu acțiune îndelungată care permite volumul UF al pacientului să crească treptat până la 12 ore (55,64) și ar putea contribui la o strategie terapeutică bazată pe PD pentru CHF (45,50). La pacienții neuremici, simpla utilizare a acestei soluții o dată pe zi ar putea aduce beneficii pacienților sau persoanelor care îi îngrijesc prin reducerea sarcinii lor la domiciliu. În ceea ce privește o modalitate pragmatică de a realiza îndepărtarea izonatrică a UF prin PD, soluția de hiponatrică permite eliminarea lichidului izonatric (65) și se așteaptă să fie studiată la pacienții cu CHF (66).

După o revizuire a seriilor de cazuri raportate, se pare că complicațiile legate de PD, cum ar fi peritonita, malnutriția din cauza pierderii de proteine, creșterea presiunii intra-abdominale și influențele socio-economice sunt minime. Astfel, se pare că beneficiile terapiei PD depășesc riscurile potențiale ale acesteia.

Având în vedere numărul tot mai mare de pacienți cu SRC tip II, sunt necesare studii care includ analize prospective pentru a elucida semnificația clinică și riscul posibil de PD la pacienții cu CHF. Rezultatele unor astfel de studii pot extinde rolul PD în deceniile următoare ca o nouă modalitate terapeutică pentru CHF severă.

DIVULGĂRI

Autorul nu are conflicte de interese financiare de declarat.

Mulțumiri

Informațiile din această recenzie se bazează pe experiența autorului și pe literatura acumulată de-a lungul mai multor ani. PubMed a fost căutat folosind diverse combinații ale termenilor „insuficiență cardiacă congestivă”, „ultrafiltrare” și „dializă peritoneală”. Autorul a selectat în principal articole în limba engleză publicate începând cu anul 2000 și a căutat referințele din aceste articole pentru alte publicații relevante.

Autorul exprimă mulțumiri speciale profesorului Yoshindo Kawaguchi (Spitalul Shiomidai, Școala de Medicină a Universității Jikei, Tokyo) și Dr. Hirofumi Nakano (Spitalul Kashima, Centrul de Dializă, Iwaki) pentru revizuirea articolului și furnizarea de comentarii valoroase.