Departamentul de Chirurgie GI și Bariatrică Superioară, Spitalul Musgrove Park, Taunton, Marea Britanie

pentru

Adresa pentru corespondență: domnul R Welbourn, consultant chirurg, secția GI și chirurgie bariatrică superioară, Spitalul Musgrove Park, Taunton TA1 5DA, Marea Britanie.

Centrul North Bristol pentru Pierdere în Greutate, Chirurgie Metabolică și Bariatrică, Spitalul Southmead, Bristol, Marea Britanie

Baker Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Australia

Centrul UCLH pentru Pierdere în Greutate, Chirurgie Metabolică și Endocrină, University College London Hospitals, Londra, Marea Britanie

Serviciul de gestionare a greutății Fakenham, Norfolk, Marea Britanie

Universitatea din Anglia de Est, Norwich, Marea Britanie

Royal College of Pediatrics and Child Health, UCL GOS Institute of Child Health, University College London, Londra, Marea Britanie

Royal College of Physicians, Londra, Marea Britanie

Departamentul de Chirurgie GI și Bariatrică Superioară, Spitalul Musgrove Park, Taunton, Marea Britanie

Adresa pentru corespondență: domnul R Welbourn, consultant chirurg, secția GI și chirurgie bariatrică superioară, Spitalul Musgrove Park, Taunton TA1 5DA, Marea Britanie.

Centrul North Bristol pentru Pierdere în Greutate, Chirurgie Metabolică și Bariatrică, Spitalul Southmead, Bristol, Marea Britanie

Baker Heart and Diabetes Institute, Melbourne, Australia

Centrul UCLH pentru Pierdere în Greutate, Chirurgie Metabolică și Endocrină, University College London Hospitals, Londra, Marea Britanie

Serviciul de gestionare a greutății Fakenham, Norfolk, Marea Britanie

Universitatea din Anglia de Est, Norwich, Marea Britanie

Royal College of Pediatrics and Child Health, UCL GOS Institute of Child Health, University College London, Londra, Marea Britanie

Royal College of Physicians, Londra, Marea Britanie

rezumat

Provocarea gestionării epidemiei pacienților cu boală severă și complexă a obezității în îngrijirea secundară este în mare parte neîndeplinită. În Anglia, Institutul Național de Excelență în Sănătate și Îngrijire și Serviciul Național de Sănătate din Anglia au publicat îndrumări privind furnizarea de servicii specializate (non-chirurgicale) de gestionare a greutății. Am întreprins o revizuire sistematică a „ce dovezi există pentru ceea ce ar trebui să se întâmple în/punerea în funcțiune a: clinicilor de evaluare și gestionare a greutății asistenței primare sau secundare la pacienții care au nevoie de îngrijire specializată pentru obezitate severă și complexă?” Folosind o metodologie acreditată pentru a produce un model pentru organizarea de clinici de echipă multidisciplinare care ar putea fi dezvoltate în fiecare sistem de sănătate, ca o actualizare a unei revizuiri anterioare. Adăugările la îndrumările anterioare au fost căi de echipă multidisciplinară pentru copii/adolescenți și tranziția acestora la îngrijirea adulților, evaluarea anestezică și recomandări pentru îngrijirea comună continuă cu medicii generaliști, ca cale de management al bolilor cronice.

Introducere

Tratarea obezității severe și complexe, definită ca indicele de masă corporală (IMC) de 35 kg m −2 sau mai mult cu complicații sau 40 kg m −2 sau mai mult fără, necesită echipe specializate multiprofesionale pentru evaluare, gestionare și optimizarea rezultatelor sănătății pacienților 1- 3. Abordările medicale și chirurgicale, inclusiv farmacoterapia anti-obezitate, sunt complementare unei îngrijiri eficiente și sigure 4-7. În ciuda dovezilor de înaltă calitate din recenziile sistematice și îndrumările Institutului Național de Sănătate și Îngrijire (NICE) care indică faptul că chirurgia bariatrică are o eficacitate superioară în comparație cu programele medicale de scădere în greutate sau cu farmacoterapia actuală, accesul rămâne foarte scăzut în serviciile de sănătate finanțate public 4, 5, 8, 9. Motivele pentru acest lucru nu sunt cunoscute, dar pot include furnizarea deficitară de căi clinice „unite” de către comisarii responsabili cu dezvoltarea serviciilor 10 .

În Serviciul Național de Sănătate Englez, îngrijirea și căile de obezitate sunt organizate printr-un sistem de niveluri (Fig. 1) 3, 11, 12. În linii mari, nivelurile 3 și 4 se referă la clinicile de evaluare și gestionare a greutății echipei multidisciplinare (MDT) (WAMC) situate în asistența medicală primară sau secundară care oferă sfaturi pentru pacienții care au nevoie de îngrijire specială pentru obezitate (Fig. 2) 2, 3. Evaluarea adecvării pentru trimiterea chirurgicală este, de asemenea, determinată aici.

În 2014, Colegiul Regal al Chirurgilor din Anglia și Societatea Britanică de Obezitate și Chirurgie Metabolică au publicat îndrumări de comandare pentru WAMC, sponsorizate și agreate de 10 organisme profesionale pentru a clarifica căile către intervenția chirurgicală 2, 3. De atunci, au existat evoluții importante în farmacoterapia anti-obezitate, precum și dovezi pentru beneficiile pierderii în greutate sau cel puțin stabilității în greutate (oricum se obține) pentru gestionarea diabetului de tip 2 6, 13-16. Ne-am actualizat raportul anterior bazat pe o nouă analiză sistematică utilizând termenii de căutare extinsă la rubrica subiect medical și incluzând un sprijin mult mai larg din partea organizațiilor cu interes direct și responsabilitate pentru abordarea sarcinii personale și economice a obezității. Întrebarea noastră de cercetare mai extinsă este „ce dovezi există pentru definirea punerii în funcțiune și a livrării de clinici de evaluare și gestionare a greutății primare sau secundare pacienților care au nevoie de îngrijire specializată pentru obezitate severă și complexă”?

Metode

Douăzeci și două de colegii și organizații profesionale regale din Marea Britanie (Tabelul 1) au fost invitate să dezvolte revizuirea îndrumării în conformitate cu procesul de acreditare NICE 17. Fiecare reprezentant nominalizat la Grupul de dezvoltare a orientării (GDG), care a inclus un comisar pentru sănătate și reprezentanți ai grupului de pacienți. GDG s-a întâlnit în iunie și noiembrie 2016 cu interacțiuni virtuale suplimentare, după cum este necesar.

Asociația Diabetologilor Clinici Britanici
Asociația pentru biochimie clinică și medicină de laborator
Asociația medicilor specializați în obezitate
Asociația pentru studiul obezității
Asociația britanică a chirurgilor pediatrici
Asociația Dietetică Britanică
Societatea britanică de obezitate și chirurgie metabolică
Societatea Psihologică Britanică
Diabet Marea Britanie
Facultatea de Sănătate Publică
Colegiul Regal de Anestezisti
Colegiul Regal al Medicilor Generaliști
Colegiul Regal de Nursing
Colegiul Regal de Obstetrică și Ginecologie
Colegiul Regal de Pediatrie și Sănătatea Copilului
Colegiul Regal al Medicilor (Londra)
Colegiul Regal de Patologi
Colegiul Regal de Psihiatri
Colegiul Regal al Chirurgilor (Anglia)
Societate pentru endocrinologie
Societatea pentru obezitate și anestezie bariatrică
Informații despre chirurgia de pierdere în greutate (WLSInfo)

Am luat în considerare populația cu obezitate severă, inclusiv toate vârstele, cu sau fără diabet de tip 2, în curs de programe de reducere a greutății, intervenții comportamentale, management medical, intervenții chirurgicale și intervenții psihologice și dietetice. Rezultatele au fost pierderea în greutate înainte și după intervenție, calitatea vieții, bunăstarea psihologică (inclusiv depresia, anxietatea și stima de sine), mobilitatea, funcționarea socială și rezultatele diabetului. Am inclus ghiduri publicate, analize sistematice și studii controlate randomizate din 2011 până în 2016, excluzând operația de revizuire. La 7 septembrie 2016, biblioteca Royal College of Surgeons of England a căutat dovezi NICE, National Guideline Clearinghouse, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline and Embase.

Termenii de căutare au fost gestionarea greutății/reducerea greutății/pierderea în greutate. Descriptorii titlului subiectului medical au inclus, de asemenea, programe de reducere a greutății/pierderea în greutate/management sau program/program sau clinică/clinici/obezitate/obezitate, îngrijire morbidă/primară sau secundară sau protocol sau model de serviciu sau cale/terapie comportamentală/nonoperator (non ‐Operativ) sau nechirurgical (non-chirurgical)/dietetică, dietetică sau nutrițională/chirurgie bariatrică, gastroplastie, balon gastric, bandă, deviere, comutator, Roux - en - Y/meta - analiză (metaanaliză), recenzii sistematice, literatura de recenzii, test (e) controlat/clinic randomizat (e), alocare/repartizare aleatorie aleatoriu, metodă dublă/simplă orb, procedură de încrucișare, studiu multicentric sau placebo, prezentare generală și prospectiv/studiu de caz/abstract/raport/scrisoare. Conform metodologiei NICE, GDG a selectat publicații suplimentare considerate relevante. Perechile GDG au ecranizat rezumatele căutării literaturii. Consensul a fost atins printr-un proces iterativ. Raportul finalizat a fost analizat de către doi chirurgi bariatrici practicanți aleși de Colegiul Regal al Chirurgilor și reprezentanți ai obezității și greutății sănătoase, sănătății și bunăstării și sănătății publice din Anglia.

Rezultate

Căutarea a identificat 2.560 de referințe din cele șase baze de date electronice, dintre care 50 sunt incluse în raportul final (Fig. 3) 2-8, 13, 14, 18-58. GDG a adăugat 54 de referințe noi neincluse în căutarea 12, 15, 16, 59-109. Treisprezece referințe din recenzia originală au fost păstrate 1, 10, 11, 110-119. Elementele marcate (N) sunt noi în comparație cu raportul din 2014 și includ căi și infrastructură organizațională pentru pacienții cu diabet zaharat și copiii și adolescenții cu obezitate severă, precum și evaluarea anestezică preoperatorie.

Discuţie

Pe baza unei revizuiri sistematice actuale a opțiunilor de management pentru pacienții cu obezitate severă (IMC 40 kg m −2 sau mai mult sau> 35 kg m −2 cu comorbidități), prezentăm îndrumări actualizate și extinse pentru dezvoltarea WAMC, descriind procesele și căile pentru cei care caută tratament. Am folosit un proces NICE - acreditat, care a implicat consultarea și aprobarea de către toate societățile și organismele majore din Marea Britanie pentru care obezitatea și complicațiile sale sunt germane. Adăugări la raportul nostru anterior sunt descrieri ale unei infrastructuri de personal adecvate pentru copiii și tinerii WAMC, criterii actualizate pentru trimiterea adulților și copiilor cu obezitate severă, o cale de evaluare anestezică a pacienților îndrumați pentru intervenții chirurgicale non-bariatrice și recomandări cu privire la pacienții cu dificultăți de învățare, kinetoterapeuți, farmacoterapie și screening retinian 2, 3 .

Acum recomandăm măsurarea IMC pentru identificarea oportunistă a pacienților cu supraponderalitate și obezitate de către medicii de familie 82. Măsurarea de rutină a IMC ar putea înlătura stigmatizarea asociată măsurării. Noile recomandări pentru medicii de familie să trimită pacienții cu diabet zaharat de tip 2 pentru o evaluare ulterioară sunt în conformitate cu Ghidul CG189 din Marea Britanie, în care pragul IMC pentru accesul la chirurgia bariatrică a fost redus la 30 kg m -2 pentru pacienții cu diabet zaharat de mai puțin de 10 ani 'durata 8. Acest lucru a reflectat dovezi puternice că chirurgia bariatrică este mai probabil să inducă remisia diabetului dacă este efectuată în decurs de 10 ani de la diagnosticul 14-16, 35, 50. Deși NICE CG189 a recomandat un prag de IMC mai mic pentru recomandări pentru persoanele din Asia, nu a specificat cu cât; GDG a considerat că există dovezi puternice pentru a reduce limita cu 2,5 - kg m −2 unități IMC, în conformitate cu organizațiile internaționale de diabet zaharat 8, 16, 105 .

GDG consideră că adăugarea la un terapeut fizic este esențială pentru finalizarea MDT 12, 19, 25, 38, 47, 51, 57. De asemenea, WAMC ar trebui să satisfacă în mod adecvat pacienții cu dificultăți de învățare 46, 61. Adaptările includ utilizarea limbajului simplu și a sesiunilor individuale, mai degrabă decât de grup, care pot ajuta la înțelegere și le permit acestor pacienți să acceseze serviciile de slăbire.

Pe măsură ce noua farmacoterapie anti-obezitate devine disponibilă, GDG consideră că este oportun să inițieze tratamentul în WAMC, menținând pacienții acolo pentru supraveghere continuă, dacă este necesar, sau întorcându-i la îngrijirea primară cu un acord comun de îngrijire 6, 103, 108 GDG consideră, de asemenea, că ar trebui să existe o cale specifică pentru evaluarea anestezică timpurie a pacienților complexi cărora li se refuză o intervenție chirurgicală electivă non-bariatrică. Dacă ar fi adoptați, pacienții care așteaptă, să spunem, înlocuirea articulațiilor ar avea opțiunea de sprijin în cadrul WAMC. Nou în acest ghid, GDG constată importanța identificării factorilor de stres psihologic, astfel încât pacienții să fie direcționați către alte intervenții înainte de reevaluare pentru intervenție chirurgicală, dacă acest lucru este luat în considerare 63, 65, 67-69, 73, 85, 99. Se recomandă îndrumări privind screening-ul retinei și revizuirea continuă pentru toți pacienții cu diabet zaharat tratați pentru intervenții chirurgicale bariatrice, deși baza dovezilor pentru acest lucru a fost slabă 98 .

Secțiunea WAMC pentru copii/adolescenți este nouă pentru această actualizare. Puține sisteme de asistență medicală au dezvoltat WAMC specializate pentru copii/adolescenți și pentru cei care le îngrijesc; GDG recomandă ca aceste clinici să fie înființate și accesibile copiilor și adolescenților cu IMC> 91 centil. Copiii/adolescenții cu supraponderalitate (IMC> 91 centil) sau obezitate (IMC> 98 centil) ar trebui să fie direcționați către programele comunitare de nivel 2 pentru copii sau către copii specializați/adolescenți WAMC 21, 30, 55, 93, 104. Puțină literatură informează cu privire la ce profesioniști ar trebui implicați, câte clinici ar trebui să existe pentru o anumită populație sau modul în care îngrijirea pacientului ar trebui transferată la serviciile pentru adulți. În ceea ce privește clinicile pentru adulți, nicio literatură nu descrie profesioniștii care sunt cei mai în măsură să ofere intervenții de sănătate mintală. GDG recomandă ca MDT să imite WAMC pentru adulți, dar să includă membri cu experiență specializată în copii/adolescenți, un psiholog clinic și psihiatru de legătură și asistent social 21, 23, 31, 34, 93, 101, 104 .

GDG recomandă un model de tip hub-and-speak pe măsură ce serviciile se dezvoltă, referindu-se la centrele chirurgicale. Limitarea numărului de centre chirurgicale la maximum cinci, inclusiv unul în Scoția, pentru populația de 14 milioane de copii/adolescenți din Marea Britanie ar permite fiecărei unități să crească numărul dintr-o bază foarte mică. Un minim de 10 proceduri anuale ar permite echipelor să dezvolte și să mențină expertiza adecvată și masa critică 90 .

În actuala politică de punere în funcțiune a serviciului național de sănătate din Anglia (AO5) din 2013, unitatea chirurgicală (nivelul 4) și clinica WAMC (nivelul 3) își asumă responsabilitatea pentru gestionarea pacienților în primii 2 ani după operație, formulând o urmărire comună acordată în îngrijirea primară după aceea 55, 57, 77, 88, 89, 116. În mod intenționat, ghidul UK NICE CG189 utilizează aceeași perioadă de timp 8. În timp ce o anumită perioadă de timp pentru urmărirea în cadrul chirurgicalului/WAMC s-ar putea să nu se potrivească cu alte sisteme de asistență medicală, un transfer gradual de la îngrijiri chirurgicale în principal la îngrijiri combinate cu WAMC la partajarea gestionării bolilor cronice cu medicul de familie în timp pare adecvat 55, 89, 116. Îngrijirea chirurgicală și WAMC este deosebit de importantă în perioada de slăbire. Pentru copii și adolescenți, bunele practici de tranziție trebuie respectate în special după 66, 101 .

Concluzii

Această nouă orientare de punere în funcțiune acreditată de la NICE reprezintă punctele de vedere a 22 de organizații, inclusiv nouă colegii regale din Marea Britanie. Acesta intenționează să ofere un șablon pentru dezvoltarea serviciilor de obezitate în cadrul asistenței primare și secundare pentru infrastructura de personal și practicile de recomandare între diferitele clinici. GDG recomandă utilizarea acestuia ca servicii de asistență medicală în diferite țări să dezvolte servicii pentru gestionarea pacienților cu obezitate severă și complexă.

Declarație privind conflictul de interese

R.W. a primit sponsorizare pentru participarea la conferințe de la Ethicon Endo - Chirurgie și este consultant pentru Novo Nordisk. Spitalul Musgrove Park, Taunton, Marea Britanie, a primit finanțare pentru o bursă de formare în chirurgia bariatrică de la Ethicon Endo - Surgery. A fost membru GDG la actualizarea de orientare NICE CG189 2014 și la standardele de calitate NICE obezitate 2015 (neplătită).

J. D. este consultant pentru Apollo Endosurgery, Bariatric Advantage și Covidien și este membru al Optifast® Medical Advisory Board pentru Nestle Health, Australia; Comitetele consultative de specialitate pentru obezitate și obezitate GP pentru Novo Nordisk; și Comitetul consultativ multidisciplinar pentru dermatologie pentru Novartis. El a fost sprijinit să ofere programe educaționale și să dezvolte materiale educaționale pentru iNova Pharmaceuticals și mdBriefcase. A primit onorariile vorbitorilor de la Novo Nordisk, iNova Pharmaceuticals și Eli Lilly și taxe în calitate de codirector al programului Metabolic/Bariatric al Simpozionului de chirurgie minim invazivă.

N. F. este, din 2016, angajat al Novo Nordisk.

C. A. H. a primit taxe pentru consultanță de la Orexigen, Mundipharma, Oviva, Janssen și Ethicon. A primit o bursă de educație de la Nutricia. A fost membru GDG al actualizării de orientare NICE CG189 2014 și a standardelor de calitate NICE obezitate 2015 (neplătită), este membru cooptat în consiliul de administrație al Asociației pentru Studiul Obezității și este consilier medical al KasTech (neplătit).

J. H., R. V. și J. W. nu au declarat conflicte de interese.

Mulțumiri

Biblioteca Royal College of Surgeons of England a finanțat și a efectuat căutarea literaturii. Suntem recunoscători lui V. Coulton și J. Blackshaw de Obesity and Healthy Weight, Health and Wellbeing, Public Health England, pentru analiza critică a orientărilor. GDG a fost responsabil de evaluarea lucrărilor identificate și de redactarea lucrării pentru depunerea jurnalului.

Contribuțiile autorilor

R. W. a conceput proiectul, a invitat sponsori, a organizat întâlnirile GDG, a coordonat și a specificat termenii de căutare a revizuirii sistematice, a scris lucrarea și este garantul. J. H. a organizat revizuirea pereche a rezultatelor revizuirii sistematice. J. H., N. F., C. H., R. V. și J. W. au participat la ședințele GDG și au contribuit la îndrumarea și redactarea lucrării. J. D. a contribuit la îndrumarea și scrierea lucrării. N. F. a redesenat Figura 1 dintr-o versiune anterioară. Autorul corespunzător a avut acces deplin la toate datele din studiu și a avut responsabilitatea finală pentru decizia de a trimite spre publicare.