Vânătoarea, măcelărirea și consumul de carne de caribou nepreparat ca parte a unei diete tradiționale sunt frecvente în nordul Canadei, iar medicii canadieni ar trebui să fie conștienți de potențialul zoonozei Brucella suis.

stimulatorului

Zoonozele speciilor Brucella, care pot apărea și după consumul de produse lactate nepasteurizate, prezente fie ca infecție acută, fie pe termen lung; infecția focală, de exemplu, infecția dispozitivelor implantabile, este frecventă.

Dacă medicii suspectează infecția cu speciile Brucella, laboratorul de microbiologie ar trebui să fie notificat pentru a se asigura că eșantioanele sunt prelucrate corespunzător pentru a reduce riscul de infecție la lucrătorii de laborator.

Un bărbat în vârstă de 82 de ani a fost transferat de la Inuvik (Teritoriile de Nord-Vest, Canada) la un spital terțiar din Alberta pentru evaluarea unei infecții la un loc cu stimulator cardiac permanent. Pacemakerul a fost introdus în 2005 pentru a trata blocajul cardiac de gradul III. Pacientul a experimentat disconfort, eritem și căldură în creștere la locul generatorului de stimulator cardiac pentru anul precedent, cu febră și transpirații intermitente. Antecedentele sale medicale nu erau de altfel remarcabile.

Hemoculturile comandate în Inuvik au fost negative și pacientul a primit tratament cu cefazolin intravenos pentru celulită fără nicio ameliorare. La spitalul terțiar, examenul fizic a arătat eritem fără drenaj la buzunarul stimulatorului cardiac, fără sufluri cardiace și fără dovezi de fenomene embolice periferice. O ecocardiogramă transesofagiană nu a arătat nicio vegetație valvulară. Având în vedere febra recurentă prelungită și semnele sugestive de infecție la locul generatorului, cardiologii de la spitalul terțiar au decis să îndepărteze stimulatorul cardiac prin extracția cu laser și să plaseze un stimulator venos central temporar. Nu au fost identificate alte focare de infecție. Pacientul a primit tratament perioperator cu cefazolin și vancomicină empirică intravenoasă după procedură. Două culturi separate ale conductelor ventriculare extrase și respectiv a țesutului ventricular au fost pozitive pentru bacilii gram-negativi. S-a adăugat ciprofloxacină și s-au consultat bolile infecțioase. Laboratorul a fost notificat că diagnosticul diferențial a inclus bruceloză, având în vedere situația și istoricul pacientului.

Când organismul a fost identificat probabil ca specie Brucella, tratamentul a fost trecut la gentamicină intravenoasă și doxiciclină orală. Având în vedere creșterea bacteriană pe eșantionul de țesut ventricular endovascular în ciuda hemoculturilor negative, am făcut un diagnostic clinic de endocardită. Sensibilitatea hemoculturii pentru Brucella poate fi slabă, ceea ce înseamnă că criteriile Duke pentru endocardita infecțioasă pot să nu fie fiabile atunci când Brucella este organismul infectant.

Izolatul bacterian a fost confirmat ca Brucella suis (biotip 4) de către Laboratorul Național de Microbiologie (Winnipeg). Organismul a fost susceptibil la doxiciclină (concentrația minimă inhibitoare (MIC) mai mică de 0,03 μg/mL) și gentamicină (MIC 2 μg/mL) prin interpretare standardizată a punctului de întrerupere, atât ciprofloxacina, cât și rifampicina având MIC de 0,25 μg/mL.

La întrebări detaliate, după ce am identificat cauza bacteriană a infecției, pacientul nostru a declarat că a vânat și jupuit caribou în mai multe zone din Teritoriile de Nord-Vest și a ingerat carne și sânge de caribou nepreparat. El și familia sa erau considerați vânători de subzistență, bazându-se pe alimentele cumpărate în magazin doar pentru a suplimenta alimentele pe care le asigurau prin vânătoare și pescuit. Mai mult, el ne-a spus că fratele său (cu care a vânat frecvent) a fost tratat anterior pentru bruceloză cu Rangiferene (transmiterea zoonotică a biotipului 4 Brucella suis).

Pacientul a finalizat șapte zile de tratament cu gentamicină și doxiciclină în spital. Deoarece era dependent de stimulator cardiac, a fost introdus un nou stimulator cardiac permanent (pe partea opusă față de original). A fost transferat acasă pentru a continua terapia cu doxiciclină orală și rifampicină timp de 12 săptămâni. Hemoculturile de urmărire după 12 săptămâni de terapie au fost negative.

La patru ani de urmărire cu departamentul de boli infecțioase, pacientul se descurca bine, fără efecte adverse, simptome sistemice, modificări la locul noului stimulator cardiac sau semne clinice de recidivă a infecției.

Discuţie

Cursul brucelozei la om poate fi acut, subacut sau cronic. Majoritatea pacienților prezintă febră inexplicabilă care durează zile până la săptămâni. Infecția focală se manifestă cel mai frecvent ca spondilodiscită (prin răspândire hematogenă), dar poate apărea implicarea sistemelor genito-urinare, pulmonare, oculare și gastro-intestinale.1 Bruceloză confirmată de laborator este raportabilă autorităților locale de sănătate publică din toate jurisdicțiile canadiene. Aproximativ 10 cazuri de bruceloză umană sunt raportate pe an în Canada, reflectând o incidență mai mică de 1 la 100.000 de populații. Alberta calculează în medie un caz pe an, iar Ontario în medie patru (2003-2012). produse lactate nepasteurizate raportate în 13 din 19 cazuri.2 Regiunile cu risc mai mare includ Orientul Mijlociu, Mediterana și Mexic.

Începând din 2016, Agenția canadiană de inspecție a produselor alimentare a indicat că programul de eradicare al Canadei pentru bruceloză bovină la animale a avut succes, fără cazuri la bovine din 1989.2 Infecția cu Brucella a porcilor, caprelor și ovinelor nu a fost raportată la animalele din Canada.2

Transmiterea zoonotică a B. suis biotip 4 a fost documentată în comunitățile inuite canadiene din teritoriile de nord-vest și insula Baffin, rezervorul primar fiind caribou (Rangifer tarandus) .6 O proporție considerabilă a comunităților inuite din Arctica subzistă în principal prin vânătoare, pescuit. și adunarea, 7 cu unele grupuri incapabile să mențină o dietă adecvată fără a vâna caribou.8 Vânătorii inuți mănâncă adesea o parte din carnea crudă atunci când îmbracă animale vânate, ceea ce îi pune în pericol de infecție zoonotică. carnea este o necesitate nutrițională și o delicatesă locală în multe comunități din nord, reprezentând un risc continuu de a dobândi bruceloză gangiferenă.8 Prin urmare, bruceloză ar trebui considerată un potențial diagnostic la persoanele febrile care se întorc din zone endemice cu antecedente de ingestie de produse lactate nepasteurizate sau expunerea la măcelărirea și consumul de caribou infectat în nordul îndepărtat.

Dacă se suspectează bruceloză, sângele trebuie colectat pentru cultură (randament de 15% - 70%). 1 Cultura altor fluide sau țesuturi corporale din zonele suspectate de implicare este o sursă importantă de creștere microbiologică atunci când rezultatele din hemoculturi sunt negative (ca la pacientul nostru). Important, cultura permite speciația și determinarea susceptibilităților antimicrobiene. Laboratorul trebuie să fie notificat ori de câte ori se suspectează că Brucella este o cauză a infecției, pentru a se asigura că sunt luate măsurile de precauție adecvate de laborator. Brucella este un agent patogen de nivel 3, iar personalul de laborator este expus riscului de infecție

Diagnosticul serologic (totalul anticorpilor împotriva B. abortus, B. suis și B. melitensis) poate fi, de asemenea, util. În general, un titru mai mare de 1: 160 sau o creștere de patru ori între probele acute și convalescente este considerat pozitiv, cu o sensibilitate și specificitate de 64,7% –84,6% și respectiv 99,5% .1 Reacția în lanț a polimerazei și alte teste moleculare la detectarea diferitelor specii de Brucella poate fi utilă în cazuri specifice.

Tratamentul antimicrobian de primă linie pentru bruceloză este doxiciclina în combinație cu un aminoglicozid sau rifampicină, în funcție de locul infecției. Streptomicina a fost clasic aminoglicozida aleasă, dar gentamicina este o alternativă rezonabilă, având în vedere ușurința disponibilității și eficacitatea echivalentă dovedită.9 Alți agenți care pot fi eficienți includ fluorochinolonele și co-trimoxazolul. Din perspectivă de laborator, interpretările pentru susceptibilitate ale Institutului de standarde clinice și de laborator sunt disponibile numai pentru gentamicină, streptomicină, doxiciclină, tetraciclină și co-trimoxazol, fără puncte de întrerupere standardizate pentru a interpreta susceptibilitatea la fluorochinolone sau cefalosporine. Având în vedere aceste complexități, se recomandă consultarea cu un specialist în boli infecțioase pentru a ajuta la tratamentul brucelozei. Referințele cu informații suplimentare despre bruceloză pot fi găsite în Anexa 1, disponibilă la www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.170234/-/DC1.

În cazul pacientului nostru, managementul a constat în îndepărtarea chirurgicală a stimulatorului cardiac permanent și a potențialilor acestuia, împreună cu antibioterapia prelungită pentru bruceloza endovasculară presupusă sistemică. Deși rezultatele inițiale ale hemoculturii au fost negative, probele atât din dispozitiv cât și din țesutul ventricular au fost pozitive pentru cultură. Terapia recomandată pentru infecția endovasculară include o combinație de aminoglicozidă, doxiciclină și rifampicină, cu cel puțin o săptămână de tratament cu aminoglicozidă (ca la pacientul nostru) pentru a preveni recidiva și a reduce mortalitatea.9, 10 Un raport de caz recent a descris că durata de tratament la pacienții cu endocardită legată de o infecție cauzată de B. melitensis într-un dispozitiv electronic implantabil cardiovascular a variat de la trei la șase luni.11 Terapia cu antibiotice singur a dus la recidivă din cauza dispozitivelor infectate persistent.11 Pacientul nostru a primit 12 săptămâni de tratament după înlocuirea chirurgicală a stimulatorului cardiac, fără dovezi de recidivă la patru ani după infecție.

Mulțumiri

Autorii îi mulțumesc Dr. Leah Seaman pentru recenzia sa asupra acestui manuscris și pentru expertiza și managementul său medical din nord.

Note de subsol

Interese concurente: Niciunul nu a declarat.