Emmanuelle Jaillette

1 Péle de Réanimation, Hôpital Salengro, CHRU de Lille, Université Nord de France, Lille, France

Ignacio Martin-Loeches

2 Centru de îngrijire critică, Corporacion Sanitaria Universitaria Parc Tauli, Spitalul Universitar Sabadell, Universidad Autonoma de Barcelona, ​​CIBER Enfemedades Respiratorias, Sabadell, Spania

Antonio Artigas

2 Centru de îngrijire critică, Corporacion Sanitaria Universitaria Parc Tauli, Spitalul Universitar Sabadell, Universidad Autonoma de Barcelona, ​​CIBER Enfemedades Respiratorias, Sabadell, Spania

Saad Nseir

1 Péle de Réanimation, Hôpital Salengro, CHRU de Lille, Université Nord de France, Lille, France

2 Centru de îngrijire critică, Corporacion Sanitaria Universitaria Parc Tauli, Spitalul Universitar Sabadell, Universidad Autonoma de Barcelona, ​​CIBER Enfemedades Respiratorias, Sabadell, Spania

Abstract

În ciuda utilizării în creștere a ventilației neinvazive și a terapiei cu oxigen nazal cu flux mare, intubația este încă efectuată la o proporție mare de pacienți cu afecțiuni critice. Scopul acestei revizuiri narative este de a discuta date recente despre complicațiile pe termen lung legate de intubație, cum ar fi microaspirarea și leziunile ischemice traheale. Aceste complicații sunt frecvente la pacienții cu afecțiuni critice și sunt asociate cu morbiditate și mortalitate substanțiale. Date recente sugerează efecte benefice ale tuburilor traheale conice în reducerea aspirației. Cu toate acestea, datele clinice sunt necesare la pacienții cu boli critice pentru a confirma această ipoteză. Tuburile traheale cu manșetă din poliuretan și controlul continuu al presiunii manșetei ar putea fi benefice în prevenirea microaspirării și a pneumoniei asociate ventilatorului (VAP). Cu toate acestea, sunt necesare studii multicentrice mari înainte de a recomanda utilizarea lor de rutină. Presiunea manșetei trebuie menținută între 20 și 30 cmH2O pentru a preveni complicațiile legate de intubație. Ischemia traheală poate fi prevenită prin controlul manual sau continuu al presiunii manșetei.

Introducere

În zilele noastre, intubația traheală este mai puțin efectuată în UCI datorită utilizării crescânde a ventilației neinvazive și a terapiei cu oxigen nazal cu flux mare [1-4]. Cu toate acestea, această procedură invazivă este încă efectuată la un procent ridicat de pacienți cu afecțiuni critice care necesită ventilație mecanică. Un mare studiu epidemiologic multicentric a fost efectuat la 927 UCI și a inclus 18.302 pacienți care au nevoie de ventilație mecanică timp de> 12 ore [5]. Procentul pacienților care necesită ventilație mecanică invazivă printr-un tub traheal a scăzut de la 95% în 1998 la 86% în 2010. Cu toate acestea, 30% dintre pacienții care au primit ventilație neinvazivă au necesitat intubație ulterioară.

În această revizuire narativă, vom raporta și vom discuta date despre complicațiile pe termen lung legate de intubație. De asemenea, vom revizui impactul formei, volumului și materialului manșetei traheale asupra incidenței acestor complicații. În cele din urmă, vom discuta date despre îngrijirea optimă pentru manșeta traheală.

Datele pentru această revizuire au fost identificate prin căutări în PubMed și din bibliografii ale articolelor relevante. Am efectuat o căutare cuprinzătoare în PubMed, din 1983, până în 2013, folosind termenii „manșetă traheală ȘI microaspirare”, „manșetă traheală ȘI pneumonie”, „manșetă traheală ȘI ischemie”, „manșetă traheală ȘI complicații”. Căutarea a fost limitată la publicații în engleză și franceză.

Revizuire

Complicații legate de manșeta traheală

Complicațiile legate de intubație ar putea fi clasificate în complicații imediate și pe termen lung. Microaspirarea și ischemia traheală sunt complicații frecvente pe termen lung la pacientul critic.

Microaspiratia

Microaspirarea secrețiilor orofaringiene și gastrice contaminate este calea principală de intrare a bacteriilor în tractul respirator inferior [6]. Colonizarea traheobronșică ar putea evolua către traheobronșită și pneumonie asociate ventilatorului atunci când se modifică apărarea locală și generală a gazdei și când cantitatea și virulența bacteriilor sunt mari [7]. Microaspirarea are loc la până la 88% dintre pacienții bolnavi critici intubați [8]. Câțiva factori sunt implicați în patogeneza microaspirării, inclusiv tubul traheal, ventilația mecanică, nutriția enterală și factorii legați de pacient [6] (Figura 1). Prin urmare, prevenirea microaspirării și a pneumoniei asociate ventilatorului (VAP) este un proces multifactorial care ar trebui să ia în considerare toți acești factori [9].

designul

Factori de risc pentru microaspiratie la pacientul critic.

Nutriția enterală printr-un tub nazogastric este un factor de risc recunoscut pentru microaspirare și VAP, în principal din cauza refluxului gastroesofagian [16]. Distensia gastrică, pierderea integrității anatomice a sfincterului esofagian inferior, frecvența crescută a relaxării tranzitorii a sfincterului și disfagia orofaringiană prin desensibilizarea reflexului de aducție faringoglotă sunt principalele mecanisme care explică rolul nutriției enterale în aspirație [17].

Factorii legați de pacienți ar putea fi clasificați în factori locali și generali. Vâscozitatea secrețiilor deasupra manșetei și diametrul traheal sunt principalii factori locali care influențează microaspirarea [14]. Sedarea, coma, poziția în decubit dorsal și hiperglicemia sunt factori generali asociați pacienților care influențează și microaspirarea [18]. Sedarea și coma sunt factori de risc bine cunoscuți pentru microaspirare și VAP. Modificarea degradării, afectarea motilității esofagiene tubulare și creșterea bolii de reflux gastro-intestinal ar putea explica această relație [19]. Poziția în decubit dorsal a fost identificată ca un factor de risc major pentru aspirație și VAP în studiile care utilizează 99 m de tehneci [20]. Mai mult, hiperglicemia crește riscul de microaspirare prin golirea gastrică întârziată.

În timp ce microaspirarea este frecventă la pacienții bolnavi critici intubați, diagnosticul său rămâne dificil. Standardul de aur pentru diagnosticarea microaspirării conținutului gastric este tehneziul 99 m [21]. Cu toate acestea, acest marker este radioactiv și utilizarea acestuia nu este permisă în ICU fără măsuri de precauție specifice. Au fost folosiți recent alți markeri precum vopseaua albastră [15], acizii biliari [22], pepsina [23] și amilaza [24,25]. Cu toate acestea, ar trebui luate în considerare mai multe limitări ale acestor markeri, inclusiv specificitate scăzută, evaluare calitativă a microaspirării, fereastră scurtă pentru detectarea lor în aspirații traheali, dificultăți tehnice și absența validării în comparație cu standardul aur.

Ischemie traheală

Puține studii au evaluat incidența leziunilor traheale ischemice la pacienții cu boli critice [26-28]. Pe baza rezultatelor lor, incidența acestor leziuni variază de la 31% la 95% dintre pacienții cu afecțiuni critice. Cele mai frecvent descrise leziuni sunt hiperemia, ischemia, ulcerul, granulomul și ruptura traheală. De obicei, aceste leziuni sunt observate la zona de contact cu manșeta traheală.

Factori de risc pentru leziunile traheale ischemice. HPLV, presiune scăzută cu volum mare.

Mai multe complicații ar putea apărea după leziuni ischemice traheale severe, cum ar fi stenoza traheală [40], ruptura traheală [41], traheobronchiomalacia [42], fistula traheoinominată a arterei [43] și fistula traheoofagiană [44]. Cu toate acestea, sunt disponibile puține date despre tranziția de la leziunile traheale ischemice la aceste complicații. În studiul discutat mai sus [28], am efectuat oa doua traheoscopie cu fibre optice la două săptămâni după ultima extubare la 22 de pacienți cu leziuni ischemice severe. Leziunile s-au vindecat complet la majoritatea pacienților, sugerând că atunci când presiunea manșetei este controlată corect, chiar și cu un manometru, nu ar apărea nicio complicație.

Diferite tipuri de manșetă traheală

Tuburile traheale pot fi clasificate pe baza relației dintre volum și presiunea manșetei. Forma și materialul manșetei pot diferi, de asemenea, între tuburile traheale.

Relația presiune-volum

Primele mansete traheale au fost de presiune ridicată cu volum mic. Aceste manșete permit etanșarea cu o zonă mică de contact cu peretele traheal, dar necesită o presiune ridicată (> 50 cmH2O) pentru a obține etanșarea traheală. Presiunea manșetei care permite o etanșare adecvată este mult mai mare decât presiunea de perfuzie a mucoasei traheale, rezultând leziuni traheale. Utilizarea lor a fost asociată cu o incidență ridicată a leziunii traheale ischemice și a complicațiilor ulterioare, cum ar fi stenoza și ruptura traheală. Aceste manșete sunt, din păcate, încă disponibile pe piață și utilizate la unii pacienți, dar ar trebui abandonate din cauza riscului ridicat de leziuni traheale.

În timp ce controlul presiunii manșetei folosind un manometru nu este eficient în menținerea presiunii manșetei în zona de 20 până la 30 cmH2O, această măsură este probabil mai bună decât deloc controlul. Mai multe studii au arătat că metoda degetului este inexactă în estimarea presiunii manșetei și că pacienții ar putea petrece o perioadă lungă de timp cu subinflație sau suprainflație a presiunii manșetei atunci când nu se efectuează deloc o ajustare [30]. Mai mult, un studiu controlat randomizat recent efectuat pe un număr mare de pacienți programați pentru o intervenție chirurgicală electivă a constatat un control adecvat al presiunii manșetei folosind un manometru pentru a fi asociat cu complicații clinice semnificativ reduse, cum ar fi tuse, dureri în gât, răgușeală și expectorant cu sânge, legat de suprainflația manșetei comparativ cu nicio măsurare a presiunii manșetei [64]. Cu toate acestea, din cunoștințele noastre, niciun studiu nu a evaluat impactul controlului discontinuu al presiunii manșetei folosind un manometru asupra incidenței complicațiilor legate de subinflația sau suprainflația manșetei traheale la pacienții cu terapie intensivă.