Introducere și studiu de caz

Doamna. Peters este o femeie căsătorită în vârstă de 65 de ani, cu un istoric cunoscut de cancer de sân drept, diagnosticată și tratată în urmă cu 10 ani. În ultimele câteva săptămâni, ea are o nouă tuse neproductivă și este puțin obosită și nu are respirație cu activitate fizică. Soțul ei o convinge în cele din urmă să-și vadă furnizorul de asistență medicală care îi obține istoricul și finalizează un examen fizic. La ascultarea plămânilor ei, absența sunetelor de respirație se găsește în jumătatea inferioară a plămânului drept. Atunci când este percutat, există matitate în zonele de sunete absente ale respirației. Sunetele inimii sunt normale. Nu există edem la pedală. Un puls oximetrie în birou este de 91% la aerul din cameră. O radiografie toracică incluzând pelicule laterale, anterioare și decubit demonstrează un revărsat pleural pe partea dreaptă. Doamna. Peters este admis pentru o analiză a diagnosticului prezumtiv al cancerului de sân metastatic cu revărsat pleural malign (MPE). Acest articol va discuta prezentarea clinică, diagnosticul, tratamentul și managementul asistenței medicale ale pacientului cu un MPE.

unui

Ce este MPE?

Un revărsat pleural este o colecție de lichid între straturile pleurale parietale și viscerale ale plămânului. Revărsările pleurale sunt adesea asociate cu tumori maligne avansate, cum ar fi cancerul pulmonar sau de sân. Cu toate acestea, se știe că multe alte afecțiuni maligne produc MPE, cum ar fi mezoteliom, renal, ovarian și sarcoame (Porcel & Vives, 2003). Relativ frecvent, peste 150.000 de cazuri noi de MPE sunt diagnosticate în fiecare an (Neragi-Miandoab, 2006).

Spațiul pleural se află între cele 2 straturi ale pleurei. Stratul visceral acoperă plămânii, iar stratul parietal căptușește cavitatea peretelui toracic. În circumstanțe normale, în spațiul pleural sunt prezente maximum 50 ml de lichid pleural. Lichidul permite straturilor pulmonare să se miște ușor în timpul respirației. Capilarele conținute în pleura parietală produc lichid pleural, iar pleura viscerală reabsorbe fluidul (Taubert, 2001). Orice lucru care deranjează acest echilibru poate duce la dezvoltarea unui revărsat pleural, cum ar fi reducerea sau obstrucția drenajului limfatic, creșterea sau scăderea presiunii oncotice în capilare, creșterea permeabilității capilare sau creșterea presiunii negative în plămâni din cauza atelectaziei (Putman, 2002; Taubert). O etiologie obișnuită a revărsatului pleural la pacienții cu o afecțiune malignă este obstrucția limfatică (Shuey și Payne, 2005). Efuziile pot fi unilaterale sau bilaterale.

Există mai multe tipuri de revărsări pleurale, inclusiv transudative și exudative, dar majoritatea MPE sunt exudative (Taubert) caracterizate prin proteine ​​ridicate și niveluri ridicate de LDH și un număr mare de celule albe din sânge (Goldman, 2004). Lichidul este gălbui, tulbure sau cu sânge (Goldman). Lichidul obținut în timpul unei proceduri de diagnostic este întotdeauna trimis pentru aceste studii de diagnostic. În plus, alte studii de diagnostic utile în evaluarea lichidului pleural sunt colorarea Gram, cultura și sensibilitatea, citologia, glucoza, amilaza și albumina (Light, 1999). Cu toate acestea, lichidul LDH și raportul fluid/ser al proteinelor totale sunt cele mai precise teste disponibile pentru a distinge un revărsat transudativ de un revărsat exudativ cu lichidul pleural LDH; mai mult de două treimi din limita superioară a normalului LDH seric este diagnosticarea unui revărsat exudativ (Tassi, Cardillo, Marchetti, Carleo, Martelli, 2006). Revărsările transudative sunt observate la pacienții cu limfom, dar cel mai adesea sunt asociate cu afecțiuni non-maligne (Taubert). Caracterizate prin niveluri scăzute de proteine ​​și un lichid apos, revărsările transudative sunt asociate cu ciroză sau insuficiență cardiacă congestivă.

Semne și simptome/evaluarea pacientului

Managementul simptomatic al MPE

Studii de diagnostic

Doamna. Peters a suferit o toracenteză care a drenat 500 ml de lichid, din care o probă trimisă la laborator a arătat că lichidul era exudativ. Citologia specimenului a fost pozitivă pentru cancerul de sân. În așteptarea rezultatelor studiilor de diagnostic, revărsarea ei s-a reacumulat. Deoarece terapia ei anterioară a cancerului consta în intervenții chirurgicale, radioterapie și chimioterapie adjuvantă, furnizorii de servicii medicale au recomandat chimioterapie cu un singur agent pentru a-i palia MPE după ce a primit terapie locală suplimentară pentru revărsare.

Managementul MPE recurent

Atunci când gestionează un MPE, medicul trebuie să ia în considerare starea generală de sănătate a pacientului. Tratamentul general pentru MPE este de natură paliativă. Acei pacienți care au dezvoltat MPE asociat cu o tumoare primară de sân ca doamna. Peters poate avea o supraviețuire de încă 1-2 ani, în timp ce pacienții cu cancer pulmonar primar au un interval de timp mult mai scurt, cum ar fi 4-6 luni. Prognosticul poate influența tratamentul pe care pacientul îl poate tolera (Burrows, Mathews, Colt, 2000).

Dacă revărsatul este mic, este posibil să nu fie necesar un tratament sistemic, cu toate acestea, dacă tumora primară poate fi tratată, clinicienii pot decide să o trateze așa cum s-a menționat mai sus în studiul nostru de caz cu chimioterapie după tratarea efuziunii mai întâi.

Obiectivul tratamentului este asistarea pacientului să respire fără dificultăți prin administrarea de oxigen suplimentar, dacă este necesar, și îndepărtarea lichidului care s-a acumulat între straturile pleurale parietale și viscerale ale plămânului, care pot ajuta atât la gestionarea simptomelor, cât și la diagnosticarea cauzei acumularea fluidului (Tyson, 2004).

Doamna. Peters a primit deja lichid eliminat prin toracenteză pentru diagnostic, care a fost pozitiv pentru cancerul de sân, iar acum trebuie explorate metodele de eliminare mai permanentă a lichidelor.

Toracenteza

Aceasta este o procedură în care un cateter este plasat în condiții sterile în spațiul pleural pentru drenarea fluidului. Procedura poate fi efectuată fie la pat, folosind anestezie locală și repere anatomice pentru a ghida inserția cateterului, fie radiologic, utilizând fluoroscopie pentru a direcționa localizarea cateterului. Indiferent de metoda utilizată, există câteva complicații potențiale comune de evaluat. Având pacientul treaz și capabil să raporteze simptomele pe care le întâmpină este valoros. Plângerile privind dificultăți de respirație, tuse sau durere ar putea fi un indiciu al unei probleme.

Lichidul trebuie îndepărtat încet pentru a preveni unele complicații și trebuie acordată atenție să nu îndepărteze prea mult lichid la un moment dat, în general nu mai mult de 1000 ml, în ciuda faptului că unele cercetări arată că îndepărtarea mai multor lichide poate fi tolerată (Feller-Kopman, 2007). Îndepărtarea prea multor lichide prea repede împreună cu durerea sau tusea ar putea duce la reexpansie edem pulmonar, hipotensiune și colaps circulator din reexpansiunea rapidă a plămânului. O altă dificultate de a îndepărta rapid prea mult lichid este aceea că poate permite fluidului să se re-acumuleze rapid din nou.

Alte complicații ale toracentezei, mai ales dacă se efectuează în mod repetat, sunt infecția, pneumotoraxul, sângerarea și loculurile lichide din formarea țesutului cicatricial din inserții repetate de cateter. Radiografia toracică post-procedură trebuie întotdeauna finalizată pentru a determina dacă procedura și manipularea au cauzat un pneumotorax. Toracenteza este, de asemenea, considerată doar o măsură temporară pentru ameliorarea simptomatică și, odată cu diagnosticul de eliminare a celulelor canceroase, va provoca din nou și din nou reacumularea fluidelor.

Toracoscopie tubulară

Amplasarea unui tub toracic pentru drenarea și gestionarea unui MPE este o altă metodă care ar putea fi utilizată. Tuburile toracice pot avea două forme de bază, prima fiind cateterele de tip policlorură de vinil (PVC), care sunt mari și rigide, utilizate de obicei după intervenție chirurgicală din cauza drenajului dens și sângeros. Aceste tuburi pot fi plasate la noptieră prin disecție directă în zona celui de-al cincilea spațiu intercostal folosind repere anatomice pentru a ghida plasarea (Jain, Deoskar, Barthwal și Rajan, 2006). Cu toate acestea, deoarece tuburile din PVC sunt de obicei mari (de la 26 la 36 de dimensiuni franceze), este de obicei implicată o mare durere, iar pacienții par să se descurce mai bine cu sedare moderată sau dacă tubul este plasat sub anestezie. Acestea sunt tuburi care sunt utilizate în mod obișnuit ca tuburi toracice după o intervenție chirurgicală în cavitatea toracică. Pacienții vor merge rar acasă cu un sistem de drenaj toracic mai mare, deoarece nu există întotdeauna sprijinul necesar acasă pentru acest tip de sistem.

Al doilea tip de tub pentru toracoscopie tubulară este un cateter de coadă care poate fi plasat și la noptieră, dar este, în general, plasat în radiologie intervențională sub fluoroscopie. Acest cateter are o dimensiune mult mai mică (8-12 dimensiuni franceze) și este fabricat din silicon, deci este mult mai flexibil și mai confortabil pentru pacient. Odată ce amplasarea corectă este determinată în spațiul pleural și cateterul este plasat cu precizie, tipul de cateter este ondulat pentru a-l bloca în loc și pentru a preveni o vătămare penetrantă (Gammie, și colab., 1999; Tsai, și colab. 2006) - astfel numele „coadă de porc”.

În ambele cazuri, odată ce tubul preferat este plasat, acesta poate fi conectat la un sistem de drenaj toracic sau la o pungă de drenaj cu o supapă cu sens unic, la discreția clinicianului. În acest fel fluidul poate fi drenat și măsurat corespunzător. Complicațiile asociate acestei proceduri sunt din nou infecția, pneumotoraxul, sângerarea și edemul pulmonar de reexpansiune dacă o cantitate mare de lichid este îndepărtată prea repede. O radiografie toracică post procedură este necesară după această procedură pentru a exclude pneumotoraxul. Dacă pacienții sunt foarte aproape de sfârșitul vieții, gestionarea MPE cu un cateter de coadă la o pungă gravitațională cu o supapă unidirecțională este o opțiune rezonabilă pentru a controla acumularea de lichid a pacientului și SOB pentru zilele rămase.

A existat recent un impuls pentru mai multe drenaje portabile de piept care permit pacienților să gestioneze problemele de drenaj toracic la domiciliu. Având o abordare mai mobilă sau mai mobilă, pacienții pot merge mai devreme acasă și pot avea grijă de tuburile lor ca ambulatori, costurile vor fi decedate, iar pacienții ar putea avea o calitate a vieții îmbunătățită (Carroll, 2005). Mai multe dintre aceste tuburi sunt orientate spre pacienții cu pneumotorax și dețin un volum foarte mic de drenaj, deci nu ar fi opțiuni bune pentru un pacient cu MPE. Unul dintre aceste tipuri mobile de drenuri este realizat de Atrium și se numește Express Mini 500®. Această scurgere poate fi de fapt conectată la aspirație dacă este necesar și conține până la 500 ml de lichid care poate fi golit dacă este necesar cu o seringă Luer-Lok. Acest sistem de drenaj ar putea fi utilizat pentru pacienți dacă drenajul nu are un volum prea mare, doresc să fie mai mobil și să aibă o dexteritate bună pentru golirea recipientului, iar pacientul clinician nu are alte planuri pentru tratamentul MPE (Carroll, 2005).

Toracostomie tubulară cu administrarea unui agent sclerozant

În general, plasarea unui tub toracic singur este insuficientă pentru a trata complet revărsatul. Dacă speranța de viață a unui pacient este mai mare decât doar câteva săptămâni, atunci este considerată necesară încercarea de a ameliora efuziunea mai permanent. Acest lucru poate fi realizat prin plasarea oricărui tub toracic de dimensiunea dorită și instilarea unei substanțe pentru a provoca o sclerozare chimică. Principiul de bază al sclerozării este că tubul toracic în sine va funcționa pentru drenarea completă a spațiului pleural, iar plasarea unui agent sclerozant în tub provoacă o pleurezie chimică cu formare de țesut cicatricial sau aderențe care determină pleura viscerală și parietală să se „lipească” împreună ”și nu permite spațiu pentru reacumularea fluidului (Taubert, 2004). Procesul funcționează cel mai bine dacă spațiul pleural este gol pentru a nu scădea potența agentului sclerozant.

O serie de substanțe au fost utilizate ca agent sclerozant și anume antibiotice, talc și unii agenți chimioterapeutici. Tetraciclina a fost cel mai frecvent agent utilizat, dar este disponibilă doar sub formă orală de la mijlocul anilor 1990, deci nu mai este utilizată și a fost eficientă în aproximativ 80% din timp. Sulfatul de bleomicină este unul dintre cei mai frecvenți agenți chimioterapeutici utilizați și este eficient aproximativ 60-80% din timp. Aceste substanțe ar fi administrate direct în spațiul pleural prin tubul toracic și tubul prins pentru a menține agentul în poziție. Pacientului i s-ar cere să schimbe pozițiile pentru a permite agentului să intre în contact cu toate suprafețele, dacă este posibil, atunci tubul toracic este nedeslușit. Monitorizarea radiografiei toracice și a volumului de drenaj va explica eficacitatea agentului sclerozant special pentru pacientul respectiv.

Efectele secundare ale acestei metode de eliminare a MPE sunt similare cu plasarea generală a tubului și, în plus, febra și durerea de la iritarea agentului la suprafața pleurală. Infecția este întotdeauna îngrijorătoare doar cu plasarea inițială a tubului, manipularea tubului (deschiderea și închiderea sistemului) și datorită adăugării unei substanțe străine. Odată ce s-a stabilit că pleurodeza are succes, tubul toracic este îndepărtat, iar radiografia toracică determină că nu există pneumotorax și pacientul este trimis acasă, permițând ca locul tubului toracic să se vindece în câteva zile.

Chirurgie torascopică asistată video cu sclerozare a talcului

Video Assisted Thorascopic Surgery (VATS) este o procedură care utilizează un toracoscop printr-o mică incizie în piept, permițând vizualizarea spațiului pleural și o modalitate de administrare a talcului direct prin insuflare (aerosolizată) direct pe suprafața pleurală (Heffner, 2008) . Cu această metodă se asigură că toate suprafețele sunt acoperite și, prin urmare, rezultate mai bune cu iritarea și formarea aderenței, aproape de 100% (Taubert, 2004). Această procedură este considerată chirurgicală și efectuată sub anestezie generală. Efectele secundare de monitorizat sunt cele cu plasare a tubului toracic și febră și durere. Pacientul va trebui probabil să rămână în spital câteva zile, recuperându-se după procedura chirurgicală. Talcul poate fi amestecat într-o suspensie sau suspensie și administrat direct prin tubul toracic. Similar cu sclerozarea cu tetraciclină sau bleomicină, pacientul ar trebui să se întoarcă pentru a încerca să acopere toate suprafețele și există o mare durere implicată în componenta de iritare. Pacienții ar trebui monitorizați la fel ca orice alt pacient postoperator pentru sângerări și infecții.

Alte metode chirurgicale pentru tratarea MPE

Două proceduri chirurgicale care ar putea fi luate în considerare de către medic atunci când un pacient are un MPE sunt o pleurectomie sau plasarea unui șunt pleuroperitoneal. Shuntul este plasat chirurgical și constă dintr-un tub sau un pasaj care permite fluidului de la revărsat să se deplaseze din spațiul pleural în spațiul peritoneal unde se speră că fluidul va fi absorbit încet. De multe ori această procedură se face dacă pacientul a eșuat în pleurodeza chimică. Necesită pomparea manuală a șuntului și ar putea avea complicații din blocarea șuntului (Taubert, 2004; Heffner, 2008).

Cealaltă procedură chirurgicală luată în considerare numai la pacienții care pot rezista unei proceduri chirurgicale lungi și cu o speranță de viață bună este o pleurectomie. O pleurectomie implică îndepărtarea pleurei parietale și iritarea manuală a pleurei viscerale provocând formarea aderențelor și a țesutului cicatricial și, prin urmare, nu se mai acumulează lichid în spațiu (Taubert, 2004; Heffner, 2008). Aceasta este o procedură chirurgicală majoră efectuată sub anestezie generală ca un caz toracic deschis. O pleurectomie parțială se poate face printr-un toracoscop. Pacienții care au această procedură ar trebui să fie monitorizați și îngrijiți, la fel ca orice pacient cu toracotomie cu risc crescut de pneumonie și tromboză venoasă profundă.

Cateter pleural rezidual tunelat cu drenaj intermitent

Metoda finală pentru gestionarea unui MPE este utilizarea unui cateter pleural intern. Aceste catetere de silicon sunt, în general, plasate în radiologie intervențională utilizând fluoroscopie și tunelate direct în spațiul pleural. Cateterele din care există mai multe pe piață au o supapă unidirecțională care împiedică intrarea aerului în cavitatea toracică și fluidul să iasă fără a accesa supapa (Taubert, 2004). Odată ce cateterul este plasat și radiografia toracică a confirmat că nu există pneumotorax, pacienții pot merge acasă și își pot gestiona revărsatul ca ambulator prin drenarea cateterului folosind consumabilele corespunzătoare de 2-3 ori pe săptămână sau așa cum a cerut medicul. Asistenta medicală monitorizează pacientul pentru toate efectele secundare obișnuite ale plasării unui tub toracic și îi învață pe pacient și familia lor cum să scurgă, să gestioneze problemele și să îngrijească pacientul cu acest tip de cateter. Pacienții simt un sentiment de control cu ​​acest cateter, permițându-le să fie acasă și să nu fie conectați la un sistem de drenaj tot timpul pentru timpul rămas pe care îl au.

Asistența medicală generală pentru oricare dintre aceste metode de gestionare a MPE este de a monitoriza pacienții pentru semne de sângerare, SOB crescut și infecție. Aveți grijă de oricare dintre pacienții postoperatori prin monitorizarea problemelor respiratorii, infecții și administrarea medicamentelor pentru durere. Pacienții care au drenat revărsatul pleural vor avea adesea o anumită durere odată cu procedura, iar asistenta medicală trebuie să mediceze în mod adecvat pacientul pentru a controla acea durere.

Doamna. Lui Peters i s-a plasat un cateter pleural și soțul ei a fost învățat cum să golească canalul de scurgere de trei ori pe săptămână. Acest lucru a durat aproximativ 10 săptămâni înainte ca revărsatul să producă doar 75 ml la un moment dat. Cateterul a fost tras. Doamna. Peters s-a dus la ospiciu vreo șase luni mai târziu și a murit liniștit acasă.

Probleme privind calitatea vieții și sfârșitul vieții