Ghid complet: înlocuirea hormonală în hipopituitarism la adulți
JCEM | Octombrie 2016
Maria Fleseriu (președinte), Ibrahim A. Hashim, Niki Karavitaki, Shlomo Melmed, M. Hassan Murad, Roberto Salvatori și Mary H. Samuels
Ghidul 2016 se adresează:
- Diagnosticul și evaluarea deficitului hormonal hipofizar multiplu (hipopituitarism)
- Tratarea unei varietăți de deficiențe hormonale
- Gestionarea interacțiunilor dintre hormonii de înlocuire și limitarea riscurilor de supraînlocuire
- Circumstanțe speciale, cum ar fi îngrijirea peri și postoperatorie și sarcina
- Slide Deck Educațional (PowerPoint) Societatea endocrină
- Instrumente pentru aplicații și puncte de îngrijire | Societatea endocrină
- Prezentare educație clinică | ENDO 2016
- Resurse pentru pacienți Rețeaua de sănătate a hormonilor
Înlocuirea hormonală în hipopituitarism: o societate endocrină Ghid de practică clinică ENDO 2016
Puncte esențiale
Ghidul abordează circumstanțe speciale care pot afecta tratamentul pacienților cu hipopituitarism, inclusiv îngrijirea sarcinii, îngrijirea post-chirurgicală după operații hipofizare sau de altă natură, tratamentul în combinație cu medicamente anti-epilepsie și îngrijirea după apoplexie hipofizară - o afecțiune gravă care apare atunci când există sângerări în glandă sau fluxul de sânge către aceasta este blocat.
Recomandările din ghid includ:
Recomandări
Insuficiență suprarenală centrală
1.1 Vă sugerăm să măsurați nivelurile serice de cortizol la 8-9 AM ca test de primă linie pentru diagnosticarea insuficienței suprarenale centrale (AI). (2 | ⊕⚪⚪⚪)
1.2 Vă recomandăm să nu utilizați un nivel aleatoriu de cortizol pentru a diagnostica AI. (1 | ⊕⊕⚪⚪)
1.3 Sugerăm că un nivel de cortizol 15 μg/dL exclude probabil un diagnostic AI. (2 | ⊕⚪⚪⚪)
1.4 Sugerăm efectuarea unui test de stimulare a corticotropinei atunci când valorile cortizolului de dimineață sunt cuprinse între 3 și 15 μg/dL pentru a diagnostica AI. Nivelurile maxime de cortizol 295 mOsmol/L), osmolaritatea urinei trebuie să ajungă la aproximativ 600 mOsmol/L (raportul osmolalității urinei/osmolalității plasmatice ar trebui să fie ≥2), în timp ce joja de urină ar trebui să fie negativă pentru glucoză. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
Înlocuirea hormonală în panhipopituitarism
Înlocuirea glucocorticoizilor
2.1 Vă recomandăm să utilizați HC, de obicei doza zilnică totală de 15-20 mg în doze unice sau divizate. Pacienții care utilizează doze divizate ar trebui să ia cea mai mare doză dimineața la trezire și a doua după-amiază (regim de două doze) sau a doua și a treia la prânz și, respectiv, după-amiaza târziu (regim de trei doze). (1 | ⊕⊕⊕⚪)
2.2 Vă sugerăm să utilizați CG cu acțiune mai lungă în cazuri selectate (de exemplu, nedisponibilitate, conformitate slabă, comoditate). (2 | ⊕⚪⚪⚪)
2.3 Recomandăm clinicienilor să-i învețe pe toți pacienții cu IA în ceea ce privește administrarea GC de doză de stres și de urgență și să îi instruiască să obțină un card de urgență/brățară/colier cu privire la AI și un kit de urgență care conține GC injectabil cu doze mari (1 | ⊕⊕⊕⚪)
2.4 Vă recomandăm să nu utilizați fludrocortizon la pacienții cu AI secundară. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
Criza suprarenală
2.5 Recomandăm clinicienilor să trateze pacienții cu suspiciune de criză suprarenală (AC) din cauza AI secundar cu o injecție parenterală imediată de 50-100 mg HC. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
Înlocuirea hormonului tiroidian
2.6 Recomandăm L-T4 în doze suficiente pentru a atinge nivelurile serice de fT4 în mijlocul până la jumătatea superioară a intervalului de referință. Dozele adecvate de L-T4 în CH în medie 1,6 μg/kg/zi, cu ajustări ale dozei pe baza contextului clinic, vârstă și niveluri de fT4. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
2.7 Vă sugerăm împotriva tratamentului CH cu levotriiodotironină (L-T3), extracte tiroidiene sau alte formulări de hormoni tiroidieni. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
2.8 Recomandăm împotriva utilizării concentrațiilor serice de TSH pentru ajustarea dozelor de substituție tiroidiană la pacienții cu CH. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
Înlocuirea testosteronului
2.9 Sugerăm înlocuirea T pentru bărbații adulți cu hipogonadism central și fără contraindicații pentru a preveni anemia legată de deficitul de T; reduce masa de grasime; și îmbunătățesc densitatea minerală osoasă (DMO), libidoul, funcția sexuală, nivelurile de energie, sentimentul de bunăstare și masa și forța musculară. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
Înlocuirea estrogenului la femeile aflate în premenopauză
2.10 Recomandăm tratamentul hormonului gonadal la femeile premenopauzale cu hipogonadism central, cu condiția să nu existe contraindicații. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
Terapia de substituție GH
2.11 Vă recomandăm să oferiți înlocuirea GH acelor pacienți cu GHD dovedit și fără contraindicații. Recomandăm o doză inițială de 0,2-0,4 mg/zi pentru pacienții cu vârsta sub 60 de ani și 0,1-0,2 mg/zi pentru pacienții cu vârsta peste 60 de ani. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
2.12 Recomandăm titrarea dozelor de GH și menținerea nivelurilor de IGF-1 sub limita superioară a normalului și reducerea dozei dacă se manifestă efecte secundare. (1 | ⊕⚪⚪⚪)
2.13 Vă sugerăm împotriva administrării GH la adulții vârstnici cu niveluri scăzute de IGF-1 ajustate în funcție de vârstă și fără antecedente de boală hipofizară sau hipotalamică. (2 | ⊕⚪⚪⚪)
2.14 Vă recomandăm să nu utilizați GH pentru a spori performanța atletică, deoarece această practică este ilegală în Statele Unite, are o justificare științifică sau etică slabă și nu are o eficacitate justificată. (Declarație de bune practici fără grad)
Diabet insipid
2.15 La administrarea desmopresinei (DDAVP) în diabetul insipid (DI), sugerăm scheme terapeutice individualizate. Deși clinicienii ar trebui să ofere terapie tuturor pacienților, unii pacienți cu DI parțială nu pot fi deranjați de poliurie și pot prefera niciun tratament. Pentru a reduce riscul de hiponatremie, recomandăm medicilor să-i educe pe toți pacienții care primesc DDAVP cu privire la riscul supradozajului. Periodic (cel puțin săptămânal), pacienții ar trebui să experimenteze o fază de poliurie în timpul căreia efectul medicamentului s-a epuizat în mod evident. (Declarație de bune practici fără grad)
2.16 În chirurgia postpituitară, sugerăm ca clinicienii să facă cel puțin o încercare de a întrerupe DDAVP în timpul săptămânilor/lunilor după operație pentru a determina dacă funcția hipofizară posterioară s-a recuperat. (Declarație de bune practici fără grad)
2.17 În cazurile de DI adipsic, sugerăm DDAVP atent și titrarea aportului de lichide care include cântărirea frecventă și monitorizarea nivelului de sodiu seric. (Declarație de bune practici fără grad)
2.18 Vă sugerăm ca toți pacienții cu DI să poarte o brățară sau un colier de urgență pentru a informa clinicienii despre problema de sănătate a pacientului dacă este incapacitat. (Declarație de bune practici fără grad)
Interacțiuni între hormoni de substituție
Glucocorticoizi și GH
2.19 Vă sugerăm să testați funcționalitatea axei HPA înainte și după începerea înlocuirii GH la pacienții care nu primesc înlocuirea GC și care au demonstrat o funcție aparent normală hipofizo-suprarenală. (2 | ⊕⚪⚪⚪)
Glucocorticoizi și hormon tiroidian
2.20 Vă sugerăm să evaluați pacienții cu CH pentru AI înainte de a începe terapia L-T4. Dacă acest lucru nu este fezabil, clinicienii trebuie să prescrie terapie empirică GC la pacienții cu CH care încep terapia L-T4 până când există o evaluare definitivă pentru AI. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
Glucocorticoizi și estrogen
2.21 Sugerăm că, atunci când clinicienii evaluează rezerva suprarenală sau adecvarea înlocuirii HC, aceștia iau în considerare faptul că nivelul seric total de cortizol poate fi crescut datorită efectelor estrogenilor asupra globulinei care leagă corticosteroizii (CBG). (2 | ⊕⊕⊕⚪)
GH și hormoni tiroidieni
2.22 Recomandăm clinicienilor să monitorizeze pacienții eutiroidieni cu GHD care încep terapia GH pentru riscul de a dezvolta CH și, dacă nivelurile de fT4 scad sub intervalul de referință, acești pacienți ar trebui să înceapă terapia L-T4. Pacienții cu CH cu GHD care primesc deja L-T4 pot necesita doze crescute de L-T4 atunci când încep terapia GH pentru a menține nivelurile de fT4 în intervalele țintă. (1 | ⊕⊕⚪⚪)
2.23 Sugerăm clinicienilor să trateze CH înainte de a efectua teste de stimulare a GH, deoarece CH poate afecta diagnosticul precis al GHD. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
Hormoni estrogeni și tiroidieni
2.24 La pacienții cu CH care necesită modificări în terapia cu estrogeni, recomandăm monitorizarea nivelurilor de fT4 și ajustarea dozelor de L-T4 pentru a menține nivelurile de fT4 în intervalele țintă. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
GH și estrogen
2.25 Sugerăm ca femeile înlocuite cu estrogeni pe cale orală să primească doze mai mari de GH în comparație cu femelele sau bărbații eugonadali. (2 | ⊕⊕⊕⚪)
Glucocorticoizi și diabet insipid
2.26 Deoarece AI poate masca prezența DI parțial, sugerăm monitorizarea dezvoltării DI după începerea înlocuirii GC. În schimb, pacienții cu DI îmbunătățit fără diagnostic AI ar trebui să fie supuși testelor AI. (2 | ⊕⚪⚪⚪)
Risc de supraînlocuire hormonală în hipopituitarism
Boala osoasă
2.27 Medicii trebuie să evalueze individual înlocuirea GC și să evite supraînlocuirea pentru a reduce riscul de osteoporoză. Sugerăm înlocuirea HC cu doze mici, deoarece această abordare ar putea fi asociată cu formarea osoasă crescută și un echilibru pozitiv de remodelare osoasă. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
2.28 La bărbații cu hipopituitarism supraînlocuit cu GC și cu risc de fracturi, sugerăm evaluarea fracturilor vertebrale (raze X simple de bază sau absorptiometrie cu raze X cu energie duală) pentru a identifica pacienții cu fracturi vertebrale nebănuite. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
2.29 Sugerăm clinicienilor să monitorizeze înlocuirea L-T4, așa cum se recomandă în secțiunile anterioare, și să evite supraînlocuirea pentru a reduce riscul de fracturi. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
Riscuri cardiovasculare la pacienții cu hipopituitarism în terapia de substituție
Supraînlocuirea glucocorticoizilor
2.30 La pacienții cu IA centrală, recomandăm utilizarea celei mai mici doze tolerabile de înlocuire a HC pentru a reduce potențial riscurile de boli metabolice și cardiovasculare. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
Înlocuirea tiroidei
2.31 Pentru a evita posibilele riscuri cardiovasculare pe termen lung ale tratamentului insuficient sau excesiv al hormonilor tiroidieni, clinicienii trebuie să ajusteze dozele de L-T4 pentru a evita nivelurile scăzute sau crescute de fT4 în CH. (Declarație de bune practici fără grad)
Boala Cushing
3.1 Recomandăm înlocuirea GC până la recuperarea completă a axei HPA după rezecția chirurgicală a tumorilor secretoare de ACTH. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
3.2 După o intervenție chirurgicală curativă pentru boala Cushing, recomandăm retestarea axelor tiroidiene și GH înainte de a începe tratamentul de înlocuire. (1 | ⊕ ○○○)
Prolactinoamele
3.3 Recomandăm reevaluarea tuturor axelor hipofizare la pacienții cu macroprolactinom și hipogonadism central care au beneficiat de tratamente cu agoniști de dopamină de succes. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
Înlocuirea GH în acromegalie vindecată după operație și/sau radiații
3.4 Sugerăm înlocuirea cu doze mici de GH la pacienții cu acromegalie vindecată și cu GHD documentat în absența contraindicațiilor cunoscute. (2 | ⊕⚪⚪⚪)
Managementul perioperator al hipopituitarismului
Chirurgie hipofizara
Chirurgie nepituitară
3.13 În ziua intervenției chirurgicale, recomandăm ajustarea dozelor de GC în funcție de gravitatea bolii și de amploarea factorului de stres. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
3.14 În cazurile de stres chirurgical minor până la moderat, sugerăm 25-75 mg HC pe 24 de ore (de obicei timp de 1-2 zile). (2 | ⊕⊕⚪⚪)
3.15 În cazurile de stres chirurgical major, sugerăm o injecție de 100 mg HC per iv urmată de o perfuzie iv continuă de 200 mg HC pe 24 de ore (alternativ 50 mg la fiecare 6 ore iv sau im). (2 | ⊕⊕⚪⚪)
Managementul hipopituitarismului în timpul sarcinii
Glucocorticoizi
3.16 Vă sugerăm să utilizați HC ca GC preferat în timpul sarcinii și să măriți doza pe baza cursului clinic individual; pot fi necesare doze mai mari, în special în timpul celui de-al treilea trimestru. (Declarație de bune practici fără grad)
3.17 Vă sugerăm ca pacientele gravide cu IA centrală să fie atent monitorizate pentru simptome clinice și semne de suprasolicitare și subînlocuire a GC (de exemplu, creștere în greutate normală, oboseală, hipotensiune posturală sau hipertensiune arterială, hiperglicemie) (Declarație de bune practici fără grad)
3.18 Vă recomandăm să nu utilizați dexametazonă în timpul sarcinii, deoarece nu este inactivată în placentă. (1 | ⊕⊕⚪⚪)
3.19 Recomandăm dozarea stresului HC în timpul fazei active a travaliului, similar cu cel utilizat în stresul chirurgical major. (1 | ⊕⊕v⚪⚪)
Glanda tiroida
3.20 Recomandăm clinicienilor să monitorizeze fT4 sau nivelurile totale de T4 la fiecare 4-6 săptămâni pentru femeile cu CH care rămân însărcinate și ca aceste femei să poată necesita doze crescute de L-T4 pentru a menține nivelurile în intervalele țintă pentru sarcină. (1 | ⊕⊕⚪⚪)
Desmopressin
3.21 La femeile gravide cu DI preexistentă, sugerăm continuarea DDAVP în timpul sarcinii și ajustarea dozelor, dacă este necesar. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
Hormon de creștere
3.22 Vă sugerăm să întrerupeți înlocuirea GH în timpul sarcinii, deoarece nu există încă dovezi clare privind eficacitatea sau siguranța, iar placenta produce GH. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
Managementul hipopituitarismului în apoplexia hipofizară
3.23 Recomandăm testarea insuficienței pituitare acute la toți pacienții cu apoplexie pituitară. (1 | ⊕⊕⊕⚪)
3.24 Deoarece IA acută este o cauză majoră a mortalității, recomandăm terapia GC până când se stabilește un diagnostic de laborator și pacientul menține funcția hipofizară normală. (1 | ⊕⊕⚪⚪)
3.25 Recomandăm clinicienilor să monitorizeze axele hipofizare la pacienții cu apoplexie pituitară tratați fie cu decompresie chirurgicală, fie cu tratament conservator, deoarece hipopituitarismul se poate dezvolta în timp. (1 | ⊕⊕⚪⚪)
Tratamentul hipopituitarismului la pacienții care primesc medicamente antiepileptice
3.26 Sugerăm clinicienilor educarea pacienților cu IA care iau GC nondexametazonă și care încep medicamente antiepileptice (AED) inducătoare de enzime cu privire la semnele și simptomele timpurii ale IA. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
3.27 La pacienții cu IA pe dexametazonă, sugerăm creșterea dozelor de înlocuire a dexametazonei dacă sunt administrate concomitent DEA induse de enzime. (2 | ⊕⚪⚪⚪)
3.28 La pacienții cu CH care primesc L-T4, vă recomandăm să verificați fT4 la cel puțin 6 săptămâni după începerea AED și să creșteți dozele de L-T4 dacă nivelurile de fT4 scad sub intervalul țintă. (1 | ⊕⊕⚪⚪)
3.29 La femeile care au început înlocuirea estrogenului, vă sugerăm să evaluați nivelurile de DEA și să ajustați dozele de DEA, după cum este necesar. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
3.30 Vă sugerăm să monitorizați dozele de DDAVP și să faceți ajustări suplimentare, după cum este necesar, la pacienții care au început tratamentul cu DEA. (2 | ⊕⊕⚪⚪)
Minut medical certificat
Urmăriți această prezentare expertă certificată CME/CE, subliniind recomandările experților cu privire la varietatea dispozitivelor de monitorizare continuă a glucozei pentru optimizarea managementului pacienților individuali cu diabet de tip 1 și tip 2
Minut medical certificat
Compararea tehnologiei CGM disponibile și emergente
Urmăriți această prezentare expertă certificată CME/CE, subliniind recomandările experților cu privire la varietatea dispozitivelor de monitorizare continuă a glucozei pentru optimizarea managementului pacienților individuali cu diabet de tip 1 și tip 2
Înregistrarea ENDO 2021 este deschisă!
Asigurați cele mai competitive prețuri pentru ENDO profitând de tarifele noastre de înregistrare anticipată, disponibile acum pentru o perioadă limitată de timp!
Înregistrarea ENDO 2021 este deschisă!
Asigurați cele mai competitive prețuri pentru ENDO profitând de tarifele noastre de înregistrare anticipată, disponibile acum pentru o perioadă limitată de timp!
Vom veni la tine.
Obțineți actualizări despre cele mai recente descoperiri, liniile directoare privind practica clinică și oportunitățile de dezvoltare a carierei, direct în căsuța de e-mail
Societatea endocrină
Societatea Endocrină este o comunitate globală de medici și oameni de știință dedicată accelerării progreselor științifice și îmbunătățirii sănătății și bunăstării pacientului.
