Care contează cu adevărat?

Darrell Hulisz, RPh, PharmD
Profesor asociat de medicină de familie
Facultatea de Medicină a Universității Western Reserve
Profesor clinic asociat de cabinet farmaceutic
Ohio Northern University College of Pharmacy

interacțiuni

Justin Jakab
Intern în farmacie, medicină universitară de familie
Foundation, Cleveland, Ohio

US Pharm. 2007; 32 (3) 93-98.

Poate că cea mai frecventă întrebare pe care o pun pacienții despre medicamentele lor, în afară de „De ce costă acest medicament atât de mult?” este, „Ar trebui să iau acest lucru cu sau fără alimente?” În majoritatea cazurilor, la examinarea prospectului sau a resurselor de informații despre medicamente, farmacistul descoperă că majoritatea medicamentelor în cauză pot fi administrate fără a lua în considerare mesele. Cu toate acestea, unele produse alimentare sunt îmbogățite cu vitamine și/sau minerale care pot interacționa cu anumite medicamente. Prin urmare, întrebarea mai potrivită de pus este: „Ce alimente ar trebui să evit să iau cu medicamentele mele?” Mai mult, mulți pacienți consumă mega-vitamine și suplimente cu interacțiuni medicamentoase cunoscute, dar adesea nu sunt conștienți de aceste interacțiuni. Scopul acestui articol este de a dota farmaciștii cu o mai bună înțelegere a interacțiunilor medicament - alimente. Acest articol diferă de recenziile tradiționale pe această temă, deoarece substanța alimentară este clasificată individual, cu medicamentele care interacționează discutate la fiecare rubrică. Deși există sute de interacțiuni medicament-nutrienți raportate în literatura de specialitate, scopul aici este să ne concentrăm asupra celor mai frecvente și semnificative clinic.

Suc de Grapefuit

Una dintre cele mai cunoscute interacțiuni alimente - medicamente este sucul de grapefruit și inhibitorii HMG-CoA reductazei, mai des cunoscuți ca statine. Sucul de grapefruit, în cantități mari (32 oz sau mai mult pe zi), poate inhiba enzima citocromului P450 3A4 (CYP3A4) și poate crește nivelul sanguin al medicamentelor metabolizate de această cale, cum ar fi anumite medicamente statinice. 1,2 Rețineți că această interacțiune se aplică sucului de grapefruit, nu întregului fruct în sine. Mai mult, nu toate statinele prezintă această interacțiune: numai atorvastatina (Lipitor), simvastatina (Zocor) și lovastatina (Mevacor) sunt metabolizate de izoforma CYP3A4. Dintre aceste trei statine, atorvastatina este cel mai puțin afectată de sucul de grapefruit. Astfel, celelalte statine, și anume rosuvastatina (Crestor), pravastatina (Pravachol) și fluvastatina (Lescol), pot fi alternative acceptabile pentru pacienții care consumă în mod regulat cantități mari de suc de grapefruit. 3

La baza acestei interacțiuni se află capacitatea unor constituenți ai sucului de grapefruit de a inhiba CYP3A4 în intestin, reducând astfel metabolismul statinelor și crescând biodisponibilitatea medicamentului. Astfel, atunci când se consumă cantități mari de suc de grapefruit în combinație cu aceste medicamente, pacienții prezintă un risc crescut de efecte secundare legate de statine, în special toxicitatea musculară, care se poate manifesta sub formă de mialgie, miopatie sau rabdomioliză.

În timp ce statinele primesc cea mai mare atenție publică pentru interacțiunea lor cu sucul de grapefruit, alte medicamente prezintă aceeași interacțiune. Blocantele canalelor de calciu sunt medicamente populare care interacționează cu sucul de grapefruit. Toate medicamentele de blocare a calciului dihidropiridinice, cum ar fi amlodipina (Norvasc), nifedipina (Procardia) și nicardipina (Cardene), precum și agentul non-dihidropiridinic verapamil (Calan), interacționează cu sucul de grapefruit. 2 Antagonistul calciului cel mai afectat de sucul de fructe este felodipina (Plendil), demonstrând o creștere de până la 200% a zonei de sub curbă (ASC) cu administrare concomitentă. Diltiazemul (Cardizem), deși este un substrat pentru metabolismul CYP3A4, nu prezintă o creștere substanțială a concentrațiilor serice datorită consumului de suc de grapefruit. 3 Cu toate acestea, farmaciștii ar trebui să avertizeze pacienții să evite consumul de volume mari de suc de grapefruit simultan cu orice antagonist de calciu. În caz contrar, pacienții pot prezenta un risc crescut de apariție a unor reacții adverse precum hipotensiunea ortostatică.

Inhibitorii fosfodiesterazei, sildenafilul (Viagra), vardenafilul (Levitra) și tadalafilul (Cialis), utilizați pentru disfuncția erectilă, pot crește, de asemenea, nivelurile sanguine odată cu utilizarea concomitentă a sucului de grapefruit, dar această interacțiune este imprevizibilă. În timp ce efectele clinice ale interacțiunii sunt mai puțin pronunțate decât alte clase de medicamente, pacienții pot avea un risc ușor mai mare de reacții adverse, cum ar fi priapismul, hipotensiunea și tulburările vizuale. 1.3

Contraceptivele orale care conțin estrogen sunt, de asemenea, afectate de sucul de grapefruit; nivelurile lor serice cresc doar modest când se utilizează concomitent suc de grapefruit. 3 Antidepresivele triciclice sunt afectate de sucul de grapefruit deoarece sunt și substraturi pentru CYP3A4; clomipramina (Anafranil) este considerată a fi cel mai bine documentat medicament din această clasă care interacționează. Diazepam (Valium), temazepam (Restoril) și midazolam (Versed) sunt agenți care interacționează din clasa benzodiazepinelor care au concentrații crescute și efecte depresive ale sistemului nervos central cu suc de grapefruit. 1,3 Cu toate acestea, alte benzodiazepine (de exemplu, lorazepam, oxazepam) nu par a fi afectate. Sucul de grapefruit dublează efectele sistemice orale ale budesonidei (Entocort), crescând riscul efectelor deja prevalente ale glucocorticoizilor. 3 Nivelurile de buspironă și de carbamazepină sunt crescute odată cu administrarea concomitentă de suc de grapefruit. 1 Deși nivelurile de ziprasidonă pot fi crescute prin consumul concomitent de suc de grapefruit, alte antipsihotice atipice nu par a fi afectate. 3

Este important de reținut că administrarea concomitentă a sucului de grapefruit cu medicamentul antiaritmic amiodaronă poate fi problematică. ASC a amiodaronei a crescut cu 50% la 11 subiecți când a fost administrat cu suc de grapefruit (trei pahare de 300 ml în ziua administrării amiodaronei). Cu toate acestea, amiodarona are un metabolit activ care este, de asemenea, inhibat de sucul de grapefruit, ceea ce face ca efectul clinic net al interacțiunii să fie dificil de prezis.

O altă interacțiune cu suc de grapefruit potențial semnificativă este cu tacrolimusul imunosupresor (Prograf). Acest medicament este adesea utilizat în urma transplantului de organe. Datorită capacității sucului de grapefruit de a inhiba metabolismul tacrolimus, producătorul recomandă evitarea utilizării sucului de grapefruit în timpul terapiei.

Produse lactate/Calciu

Nivelurile de cefuroximă, un antibiotic cefalosporinic, sunt scăzute atunci când sunt luate împreună cu produse lactate. 1 Se pare că alte cefalosporine nu sunt afectate. În plus, nivelurile de metotrexat sunt scăzute odată cu consumul de alimente bogate în lapte. 3 Ca regulă generală, administrarea de produse lactate și/sau suplimente de calciu trebuie separată de medicamentul care interacționează cu cel puțin două până la patru ore.

Alimente bogate în proteine

Alimentele bogate în proteine ​​pot interfera sau potența absorbția diferitelor medicamente. Consumul unei mese bogate în proteine ​​și administrarea concomitentă de propranolol poate crește biodisponibilitatea beta-blocantului. Când propanololul a fost administrat cu alimente bogate în proteine, a fost raportată o creștere medie a biodisponibilității de 53%. 6 Administrarea concomitentă de proteine ​​și propranolol poate crește evenimente adverse precum bradicardie, hipotensiune arterială și, datorită neselectivității pentru receptorii beta-1, bronhoconstricție. 3 Dietele bogate în proteine ​​pot reduce concentrația și eficacitatea carbidopa/levodopa și a teofilinei, rezultând condiții subterapeutice și exacerbarea stărilor. 1

Mese bogate în grăsimi

Multe medicamente au farmacocinetica modificată de alimentele grase. Majoritatea monografiilor de medicamente vor enumera că concentrația maximă este scăzută, dar absorbția totală rămâne aceeași. 3 Datorită multitudinii acestor medicamente și a variabilității observate, acestea nu sunt discutate în acest articol. Unele medicamente au modificat farmacocinetica pe baza conținutului de grăsimi al meselor. De exemplu, griseofulvina are o absorbție semnificativ crescută atunci când este luată cu alimente, în special o masă bogată în grăsimi. Astfel, se recomandă administrarea griseofulvinei cu o masă grasă pentru a beneficia de această interacțiune. 7 Cu toate acestea, acest lucru ar trebui să se facă în mod consecvent, iar anumite formulări cu eliberare prelungită pot prezenta o „doză-dumping” crescută cu mesele grase, în timp ce altele nu. 8

Fibrele, la fel ca calciul, acționează pentru a lega medicamentele, rezultând concentrații scăzute. De exemplu, pacienții cu diabet care încearcă să-și scadă nivelul colesterolului consumând fulgi de ovăz după ce au luat metformină s-ar putea agrava controlul diabetic. Nivelurile de metformină din sânge sunt scăzute atunci când sunt luate cu cantități mari de fibre. 1 Levotiroxina este un alt medicament care se modifică atunci când este luat cu fibre. Digoxina și penicilina sunt, de asemenea, afectate de această interacțiune dintre alimente și medicamente. Cu toate acestea, alte antibiotice din clasa penicilinei nu par a fi modificate prin utilizarea fibrelor alimentare. 1.3

Vitamina C și sucurile de fructe

Din ce în ce mai multe sucuri de fructe sunt îmbogățite cu vitamina C și alte vitamine, dacă nu le conțin deja. Absorbția medicamentelor care conțin amfetamină (de exemplu, Adderall) este modificată, crescută sau scăzută dacă este luată cu alimente sau sucuri acide sau vitamina C. 3 Absorbția maximă a amfetaminelor are loc în mediul alcalin intestinal. Fructele sau sucurile acide consumate concomitent cu aceste medicamente pot afecta absorbția gastro-intestinală. Alimentele care acidifică urina pot crește clearance-ul renal al amfetaminelor, ducând la niveluri mai mici de medicamente. În plus, nivelurile de fexofenadină sunt scăzute atunci când sunt luate cu sucuri de fructe. Alte antihistaminice de a doua generație, cum ar fi cetirizina și loratadina, pot fi afectate, dar nu în aceeași măsură ca fexofenadina. 1,2 Una dintre cele mai mari populații care iau aceste medicamente - copii (pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție) - ar trebui să evite administrarea acestor medicamente cu suc de mere sau portocale dimineața.

Alimente care conțin tiramină
Tiramina este o substanță chimică care se găsește în alimente și băuturi precum brânza și vinul roșu. Are o interacțiune semnificativă cu inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO). Aceste medicamente sunt utilizate rar, dar sunt folosite ocazional pentru tratarea depresiei și devin din ce în ce mai populare pentru tratamentul bolii Parkinson. Linezolidul, un nou antibiotic oxazolidinonă, are unele proprietăți MAOI, prezentând astfel caracteristici și potențial pentru această interacțiune. 1 Prin urmare, linezolidul trebuie utilizat cu precauție la pacienții care iau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). 3 În cele din urmă, izoniazida, un element de bază în tratamentul tuberculozei, prezintă, de asemenea, efecte MAOI și nu trebuie administrată cu alimente care conțin tiramină. 1.9

Warfarina
Coerența este cheia cu warfarina în toate circumstanțele. Cea mai notorie interacțiune dintre alimente și medicamente în ceea ce privește warfarina are loc cu „legumele verzi, cu frunze” datorită conținutului bogat de vitamina K. Warfarina, prin mecanismul său de acțiune, interferează cu sinteza factorilor de coagulare derivați de vitamina K. 3 Creșterea aportului de vitamina K va avea ca rezultat mai mulți factori de coagulare, reducând eficacitatea warfarinei. Unii oameni cred în mod eronat că primitorii de warfarină nu pot mânca legume verzi, cu frunze. Cu toate acestea, dacă pacienții rămân în concordanță cu aportul de vitamina K, luându-și medicamentele conform instrucțiunilor, interacțiunea nu este substanțială. Cu toate acestea, atunci când pacienții devin vegetarieni sau evită complet aceste alimente după un consum regulat, apar evenimente adverse sau modificări ale INR (raportul internațional normalizat). Laptele de soia, alimentele pe grătar și sushi care conțin alge marine pot, de asemenea, să scadă efectul warfarinei. 10 În schimb, sucul de afine poate crește semnificativ INR și potența efectele anticoagulante ale warfarinei. 2

Deși nu este o mâncare în sine, interacțiunile medicamentoase cu alcoolul sunt numeroase și importante. Lista medicamentelor care au proprietăți sedative atunci când sunt utilizate cu alcool este aproape interminabilă. Câteva exemple sunt benzodiazepinele, antidepresivele, barbituricele, antihistaminicele, opiaceele, relaxantele musculare, antipsihoticele și anticonvulsivantele. Atunci când aceste medicamente sunt administrate concomitent cu alcoolul, pacienții prezintă un risc crescut de ataxie, somnolență, depresie respiratorie și insuficiență motorie, ceea ce poate duce la căderi, accidente și vătămări corporale. Utilizarea excesivă a acetaminofenului cu aport regulat de alcool crește riscul de hepatotoxicitate. Pacienții trebuie sfătuiți să nu depășească 4 g de acetaminofen în 24 de ore și să consulte medicul dacă bea în mod regulat trei sau mai multe băuturi alcoolice pe zi. O reacție disulfiram (înroșirea feței, vărsături, tahicardie) poate apărea dacă alcoolul este ingerat cu medicamente precum metronidazol, sulfoniluree sau izoniazid.

Alte interacțiuni semnificative
Levotiroxina nu trebuie administrată cu alimente care pot fi goitrogenice. 3 Aportul ridicat de sodiu poate reduce nivelul de litiu al medicamentului, iar aportul scăzut de sodiu poate crește nivelul de litiu; astfel, coerența și moderarea sunt importante. 1 În plus, pacienții cu hipertensiune și cei cu insuficiență cardiacă ar trebui să evite sodiul cât mai mult posibil, deoarece poate exacerba simptomele ambelor afecțiuni. 1 Colchicina și metformina scad absorbția vitaminei B12, care poate avea un impact la pacienții cu anumite tipuri de anemie. Fenobarbitalul și corticosteroizii scad absorbția calciului. Ca urmare, pacienții tratați cu corticosteroizi pe termen lung ar trebui să aibă niveluri ridicate de supliment de calciu, precum și un bifosfonat pentru prevenirea osteoporozei. 1,3 În cele din urmă, pacienții care iau un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau un diuretic care economisește potasiul (de exemplu, spironolactonă sau triamteren) ar trebui să evite aportul excesiv de potasiu, deoarece aceste medicamente cresc deja nivelul de potasiu din organism. 3

Concluzie
După cum reiese din toate interacțiunile discutate, se pare că cel mai sigur lucru cu care să luați medicamente, dacă nu se știe clar altfel, este un pahar mare de apă. Dietele de modă pot aduce noi interacțiuni necunoscute. De exemplu, sucul de rodie devine din ce în ce mai popular și a arătat implicații ale inhibării CYP3A4, similar sucului de grapefruit. Până în prezent, nicio interacțiune medicamentoasă nu a fost direct legată de aceasta, dar sucul ar trebui considerat ca un potențial infractor. 11 Ori de câte ori este posibil, farmaciștii trebuie să discute cu fiecare pacient instrucțiunile de administrare a medicamentului. În cazurile în care se știe că anumite alimente sau băuturi au impact asupra terapiei, farmacistul ar trebui să stabilească relevanța clinică, dacă este cazul, și să sfătuiască pacienții în mod corespunzător. Multe medicamente interacționează, de asemenea, cu alcoolul, terapia pe bază de plante și suplimentele alimentare. Astfel, este important ca farmacistul să facă un istoric dietetic amănunțit pentru a determina dacă pacienții au nevoie de consiliere suplimentară cu privire la administrarea medicamentelor.

1. Leibovich ER, Deamer RL, Sanserson LA. Interacțiuni alimente-medicamente: selecția atentă a medicamentelor și consilierea pacienților pot reduce riscul la pacienții vârstnici. Geriatrie. 2004; 59: 19-33.

2. Huang SM, Lesko LJ. Medicament-medicament, medicament-supliment alimentar și medicament-citrice și alte interacțiuni alimentare: ce am învățat? J Clin Pharmacol. 2004; 44: 559-569.

3. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Lexi-Drugs - Domenii cuprinzătoare și de specialitate. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc.; 2006.

4. Libersa CC, Brique SA, Motte KB și colab. Inhibarea dramatică a metabolismului amiodaronei indusă de sucul de grapefruit. Nr. J Clin Pharmacol. 2000; 49: 373-378.

5. Wallace AW, Amsden GW. Este chiar ok să iei asta cu mâncare? Interacțiuni vechi cu o nouă întorsătură. J Clin Pharmacol. 2202; 42: 437-443.

6. Liedholm H, Wahlin-Boll E, Melander A. Mecanisme și variații ale efectului alimentar asupra biodisponibilității propranololului. Eur J Clin Pharmacol. 1990; 38: 469-475.

7. Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman și Gilman sunt baza farmacologică a terapiei. A 10-a ed. New York: McGraw-Hill; 2001.

8. Wonnemann M, Schug B, Schmucker K, Brendel E și colab. Interacțiuni alimentare semnificative observate cu o formulare cu eliberare modificată de nifedipină comercializată în Uniunea Europeană. Int J Clin Pharmacol Ther. 2006; 44: 38-48.

9. Kaneko T, Ishigatsubo Y. Isoniazid și interacțiuni alimentare: pește, brânză și vin. Intern Med. 2005; 44: 1120-1121.

10. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R și colab. Prezentare sistematică a warfarinei și a interacțiunilor sale medicamentoase și alimentare. Arch Intern Med. 2005; 165: 1095-1106.

11. Summers KM. Interacțiuni potențiale medicament-alimente cu suc de rodie. Farmacoterapie Ann. 2006; 40: 1472-1473.