Surjeet Kumar

1–3 Divizia de îngrijiri critice pediatrice, Departamentul de pediatrie, Centrul de pediatrie avansată, Institutul postuniversitar de educație și cercetare medicală (PGIMER), Chandigarh, India

kerosen

TK Kavitha

1–3 Divizia de îngrijiri critice pediatrice, Departamentul de pediatrie, Centrul de pediatrie avansată, Institutul postuniversitar de educație și cercetare medicală (PGIMER), Chandigarh, India

Suresh K Angurana

1–3 Divizia de îngrijiri critice pediatrice, Departamentul de pediatrie, Centrul de pediatrie avansată, Institutul postuniversitar de educație și cercetare medicală (PGIMER), Chandigarh, India

ABSTRACT

Cum să citiți acest articol

Kumar S, Kavitha TK, Angurana SK. Intoxicația cu kerosen, camfor și naftalină la copii. Indian J Crit Care Med 2019; 23 (Supliment 4): S278 - S281.

INTOXICARE CU KEROSENĂ

Introducere

Fiziopatologie

Uleiul de kerosen are o viscozitate foarte scăzută, o volatilitate ridicată și o tensiune superficială scăzută. Toxicitatea kerosenului depinde și de componentele sale hidrocarburi naftenice și aromatice. Pneumonita prin aspirație este cea mai frecventă manifestare a toxicității kerosenului. 1,2 Datorită vâscozității sale reduse, tensiunii superficiale scăzute și volatilității ridicate, există șanse mari de aspirație, care apare de obicei în momentul ingestiei (tuse și bâlbâială) sau vărsături (spontane sau induse) după ingestie. Aspirarea chiar și a unor cantități mici de kerosen (1.11 Toate acestea pot duce la disfuncție a surfactantului, la o complianță pulmonară slabă și la sindromul de detresă respiratorie acută. 11

Pneumonita chimică nu rezultă din absorbția sau ingestia dermică în absența aspirației. Kerosenul este slab absorbit prin tractul gastro-intestinal (GIT), dar provoacă adesea iritarea mucoasei gastro-intestinale. Uneori, pot exista simptome datorate implicării sistemului nervos central. 11

Manifestari clinice

Cea mai mare parte a otrăvirii cu kerosen este neintenționată. Bărbații sunt mai frecvent implicați, iar majoritatea cazurilor sunt 1,4,7 Cea mai frecventă complicație după ingestia sau inhalarea de kerosen este pneumonita chimică. Un istoric de tuse sau bâlbâit în timpul ingestiei este în concordanță cu aspirația. Tusea, respirația rapidă, retracțiile, intensificarea activității de respirație, respirația șuierătoare sunt simptome frecvente ale pneumonitei prin aspirație. Bronhospasmul poate contribui la nepotrivirea ventilației-perfuzii și poate exacerba hipoxia. 3,6,11 Poate exista cianoza. Simptomele respiratorii se dezvoltă în câteva minute de la ingestie (de obicei în decurs de 1 oră). Aproape întotdeauna începe și evoluează în primele 6 ore de la ingestie. Edemul pulmonar hemoragic și stopul respirator apar în 24 de ore și agravarea continuă până la 24-48 de ore, urmată de o ameliorare progresivă. Dacă simptomele nu se dezvoltă în decurs de 6 ore de la ingestie, pacienții vor fi normali. Implicarea respiratorie variază de la simptome ușoare sau progresie rapidă la sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) și insuficiență respiratorie. 2,6,11

După o ingestie orală semnificativă, pot exista simptome gastro-intestinale, inclusiv greață, vărsături, diaree și dureri abdominale. 1.3 Vărsăturile cresc riscul de aspirație. Expunerea acută la kerosen prin inhalare sau ingestie mare poate duce la simptome ale sistemului nervos central care duc la dureri de cap, amețeli, somnolență, euforie, neliniște, ataxie, pulsiune ventilatorie slabă, convulsii, comă și ocazional moarte. Simptomele sistemului nervos central (SNC) pot apărea și din cauza hipoxemiei și a acidozei datorate afectării respiratorii. 1 Febra este observată în până la 30% din cazuri și nu se corelează cu simptomele clinice și nu implică întotdeauna suprainfecție bacteriană. Defervescența apare în 24 de ore în 3/4 cazuri. Persistența febrei> 48-72 de ore trebuie să indice infecția bacteriană. 4.11

Investigații de laborator

O radiografie toracică este indicată la toți copiii cu antecedente de ingestie de kerosen și simptome respiratorii. Radiografiile toracice pot fi normale inițial, dar pot prezenta anomalii în decurs de 6 ore de la aspirație în majoritatea cazurilor simptomatice. Anomaliile radiografice toracice pot apărea imediat după 20 de minute sau până la 24 de ore după ingestie. Constatările radiografice tipice sunt marcajele bronhovasculare crescute și infiltratul care implică regiuni bibazilare și perihilare. Consolidarea lobară, pneumotoraxul, pneumomediastinul și revărsatul pleural sunt mai puțin frecvente. Radiografiile toracice pot rămâne anormal mult timp după ameliorarea clinică. Pneumatocelele se pot dezvolta la 2-3 săptămâni după expunere. 6,11,12

Analiza gazelor arteriale din sânge este importantă pentru a cunoaște starea de oxigenare și ventilație la copiii cu suferință respiratorie, precum și necesitatea escaladării suportului respirator și a răspunsului la acesta. Pe baza gravității bolii, trebuie urmărite starea acid-bază, echilibrul electrolitic, hemoleucograma completă și testul funcției hepatice și renale.

Tratament

Pilonul principal al tratamentului pentru otrăvirea cu kerosen este îngrijirea de susținere. Diagnosticul precoce și tratamentul pneumonitei prin aspirație reduc mortalitatea. 2 Scoateți pacientul de la expunere și îndepărtați hainele murdare. Spălați pielea sau ochii contaminați cu apă și săpun. În cazul ingestiei accidentale, emezele și spălarea gastrică sunt contraindicate, deoarece există un risc mai mare de aspirație decât absorbția sistemică. Cărbunele activat nu este benefic deoarece nu leagă kerosenul și poate provoca vărsături. 11

Nu există un rol clar al corticosteroizilor sau al antibioticelor profilactice. 11-13 Antibioticele sunt rezervate copiilor cu dovezi certe de infecție. Administrarea lichidului trebuie limitată la cerințele de întreținere pentru a minimiza riscul de edem pulmonar. Copiii cu bronhospasm trebuie tratați cu agoniști beta2 nebulizați. 11

Dacă se dezvoltă pneumonită prin aspirație, tratamentul respirator este de susținere. Permeabilitatea căilor respiratorii trebuie evaluată și stabilită. Orice copil cu simptome respiratorii (mormăit, tahipnee sau cianoză) ar trebui să înceapă cu oxigen umidificat și necesită o analiză a gazelor arteriale din sânge. Sprijinul pentru oxigen, monitorizarea respiratorie, monitorizarea aportului și a ieșirii și îngrijirea de susținere sunt strategii de management importante. Este important să ne dăm seama că copiii cu compromis respirator la prezentarea la serviciul de urgență pot suferi o deteriorare rapidă. 4,5,11

Pentru copiii care au suferință severă cu hipoxemie care nu răspund la oxigen suplimentar și/sau afectare severă a sistemului nervos central necesită intubație timpurie și ventilație mecanică. 3.11 Tubul endotraheal cu manșetă este preferat pentru a preveni aspirația. Ventilație mecanică convențională cu strategii de ventilație de protecție a plămânilor, incluzând un volum mare mare (6 ml/kg), utilizarea unei presiuni expiratorii finale pozitive adecvate (PEEP), limitarea presiunii platoului la 11

Dispoziţie

Copiii care au ingerat cantități mici de kerosen și nu au prezentat simptome de aspirație (sufocare, tuse, vărsături și suferință respiratorie), saturație normală de oxigen sau alte caracteristici pot fi externați după o perioadă de observație de 6 ore după ingestie și sfătuiți să meargă la spital dacă apar simptome. Un copil trebuie internat dacă este simptomatic la prezentare sau dezvoltă simptome în perioada de 6 ore de observare. Dacă este prezent compromis respirator sau hipoxemie, este indicată admiterea la secția de terapie intensivă pediatrică. 11

Prevenirea

Intoxicația cu kerosen la copii este o cauză care poate fi prevenită a mortalității și morbidității semnificative. Depozitarea sigură a kerosenului în gospodărie la îndemâna copiilor, evitarea depozitării kerosenului în sticle de băuturi reci și băuturi, educație comunitară și furnizarea de energie electrică în zonele rurale și practici de gătit în condiții de siguranță, folosind gaz de gătit în loc de sobe de kerosen. Cuvântul otravă trebuie scris în mod evident pe recipientele care conțin kerosen. 1,2,5,8,13

INTOXICARE CU CAMFOR

Introducere

Camforul este o substanță incoloră, cu miros puternic și gust înțepător, disponibilă în forme solide și lichide. Se observă în mod obișnuit în articole de uz casnic, inclusiv preparate reci vaporizate sau topice (de exemplu, Vicks Vaporub este camfor cu 4,18% și balsam de tigru), preparate topice anestezice musculo-scheletice (linimente), repelente pentru molii, pentru efectuarea ritualurilor în ceremoniile religioase și în preparatele antimicrobiene . 14 Camforul este, de asemenea, utilizat în gospodăria indiană sub formă de cuburi mici pentru parfumul său.

Deși otrăvirea cu camfor nu este foarte frecventă în copilărie10, disponibilitatea ușoară sub diferite forme pune copiii la risc ridicat de otrăvire cu camfor. Chiar și doze mici de camfor pot provoca toxicitate severă și sunt potențial letale. 15 Conținutul de camfor nu trebuie să depășească 11% în produsele care conțin camfor [conform Administrației din Statele Unite pentru Alimente și Medicamente (FDA)], dar concentrația de camfor nu este menționată pe majoritatea produselor. 14,16 Debutul acțiunii este foarte rapid, iar efectul principal apare asupra sistemului nervos central, iar convulsiile sunt cele mai frecvente. Tratamentul dacă este de sprijin, incluzând decontaminarea, spălarea gastrică, cărbunele activ și controlul convulsiilor. 13

Fiziopatologie

Camforul este o neurotoxină cu acțiune rapidă și poate duce la excitație urmată de depresia SNC. Se absoarbe rapid din GIT, ducând la apariția rapidă a efectelor toxice în decurs de 5-20 de minute, iar efectul de vârf are loc la 90 de minute. Astfel, debutul neurotoxicității este foarte rapid după ingestie. 17 Nu s-a raportat toxicitate sistemică majoră cu ingestie de până la 30 mg/kg de camfor. Doza neurotoxică de camfor este> 50 mg/kg greutate corporală, iar doza fatală este de 500 mg/kg greutate corporală. 14,17,18

Caracteristici clinice

Simptomele clinice încep și progresează rapid (în decurs de 5-15 minute de la ingestie) sub forma unei senzații de căldură generalizată care progresează către senzație de arsură în faringe și epigastru și vărsături urmate de modificări ale stării mentale (confuzie, neliniște, delir și halucinații) ), zvâcniri musculare, mioclon, ataxie, hiperreflexie, fasciculări și convulsii. Poate fi un miros puternic din respirație. Convulsiile sunt cel mai frecvent simptom raportat după ingestia de camfor. Convulsiile pot fi primul semn de toxicitate sistemică și pot apărea la scurt timp după ingestie, fără simptome anterioare. 14,17,19 Convulsiile pot apărea după expuneri gastrointestinale, dermice sau prin inhalare la camfor. 16 Camforul poate duce, de asemenea, la leziuni hepatice și renale. Mortalitatea apare de obicei datorită convulsiilor sau insuficienței respiratorii. 14

Tratament

Gestionarea ingestiei de camfor constă în îngrijire de susținere, cu accent pe gestionarea căilor respiratorii și controlul convulsiilor. Decontaminarea pielii și a ochilor trebuie făcută prin spălarea cu o cantitate mare de apă. Cazurile cu inhalare de camfor trebuie mutate la aer curat. Este mai bine să evitați inducerea emezei. Utilizarea ipecac nu este preferată din cauza potențialului de convulsii. Deoarece camforul este absorbit rapid din stomac, spălarea gastrică și cărbunele activ au un rol limitat în gestionarea ingestiei de camfor. În otrăvirea cu camfor, convulsiile apar mai ales la scurt timp după ingestie (maxim în primele 2 ore). Convulsiile trebuie tratate cu benzodiazepine (midazolam și lorazepam) și pot fi necesare doze repetate. Pentru convulsiile necontrolate, este necesar un al doilea anticonvulsivant, cum ar fi fenobarbitona sau fenitoina. Pentru starea epileptică refractară, sunt preferate perfuziile continue de midazolam și propofol. Hemodializa nu are prea multe beneficii. 14,17,19

Dispoziţie

Copiii cu semne și simptome de toxicitate cu camfor și cei care au ingerat> 30 mg/kg greutate corporală ar trebui să fie internați la spital, de preferință la o unitate de terapie intensivă pediatrică (PICU). În caz de convulsii, copiii necesită admiterea și observarea PICU pentru cel puțin 2 zile. 17 Cazurile asimptomatice trebuie să fie observate pentru o perioadă minimă de 6 ore și pot fi externate dacă rămâne asimptomatic după 6 ore. 17

INTOXICAREA NAFTAALENEI

Introducere

Naftalina este un ingredient major în naftalină, care sunt utilizate în mod obișnuit ca pesticid de uz casnic pentru a proteja hainele de molii. Se sublimează, iar fumul are proprietăți insecticide. Conținutul de naftalină al unei naftale variază de la 0,5 la 5 g. 20 Doza fatală de naftalină la copii este necunoscută, dar chiar și o naftalină poate duce la toxicitate și există rapoarte de decese în urma ingestiei de bile de naftalină. 20 Naftalina a fost înlocuită cu 1,4-diclorobenzen (care este inofensiv) în majoritatea țărilor, iar naftalele au fost interzise. Dar în țara noastră, naftalele sunt încă utilizate în mod obișnuit, sunt slab etichetate și utilizatorii nu sunt conștienți de conținutul lor. Majoritatea otrăvirii cu naftalină apar în țările în curs de dezvoltare. 20.21

Absorbția naftalenei din GIT este neregulată la populația pediatrică. Alte căi de expunere sunt inhalarea și contactul cu pielea. Naftalina se absoarbe rapid la inhalare. Absorbția cutanată poate apărea la sugari și poate fi îmbunătățită în continuare prin aplicarea prealabilă a uleiurilor. 20 Intoxicația cu naftalină este mai puțin frecventă la copii datorită mirosului său picant, gustului, insolubilității în apă și absorbției slabe din GIT. 20 Dimensiunea redusă a naftalinei și prezența culorii pot atrage atenția copiilor și pot duce la ingestie accidentală. 4 Manifestările toxicității naftalenei se datorează în principal hemolizei intravasculare acute care duce la anemie, hemoglobinurie și leziuni renale acute (AKI). 22 Tratamentul de susținere, inclusiv transfuzia de celule roșii din sânge, monitorizarea echilibrului fluidelor și electroliților, administrarea de alcali în prezența hemoglobinuriei și terapia de substituție renală. 20

Fiziopatologie

Naftalina este un oxidant și ingestia duce la hemoliză intravasculară acută, în special la copiii cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (G6PD), deoarece aceștia au o toleranță scăzută la stresul oxidativ. 21,22 Celulele roșii din sânge au diferite mecanisme pentru a preveni toxicitatea din stresul oxidativ, iar cele mai frecvente sunt generarea fosfatului redus de nicotinamidă adenină dinucleotidică (NADPH) din șuntul hexozon monofosfat. NADPH este util pentru a umple depozite adecvate de glutation redus, care previn hemoliza de stres oxidativ. Copiii cu deficit de G6PD nu produc NADPH adecvat și au niveluri scăzute de glutation și prezintă un risc mai mare de hemoliză, methemoglobinemie și leziuni renale acute după expunerea la naftalină. 20

Traumatismele oxidative și mecanice ale globulelor eritrocitare duc la eliberarea hemoglobinei libere în plasmă și care este filtrată în glomerul și este încorporată în tubulii învoltați proximali unde hemoglobina intracelulară se disociază în hem și globină. Nivelurile crescute de hem intracelular sunt citotoxice și duc la AKI prin scăderea perfuziei renale, citotoxicitatea directă și formarea de ghips intratubular (interacțiunea proteinelor hem cu proteina Tamm - Horsfall). Hemul este extrem de lipofil, oxidant, proinflamator și apoptotic, ceea ce contribuie la efectele sale citotoxice, iar mitocondriile sunt deosebit de vulnerabile la citotoxicitatea mediată de hem. 20

Caracteristici clinice

Manifestările clinice ale otrăvirii cu naftalină includ cefalee, vărsături, diaree, dureri abdominale, febră și starea mentală modificată. 20 Cele mai semnificative manifestări clinice în otrăvirea naftalinei apar din cauza hemolizei care duce la anemie, icter, hemoglobinurie, methemoglobinemie și leziuni renale acute. Hemoliza poate fi acută sau lent progresivă și chiar întârziată. 20.22

Investigații de laborator

Numărul complet de sânge, pelicula de sânge periferic pentru evidența hemolizei, hemoglobinei în urină și plasmă, lactat dehidrogenază (LDH), teste ale funcției renale și hepatice, starea acid-bazică, examinarea de rutină a urinei, nivelurile de methemoglobină și nivelurile de G6PD trebuie monitorizate la copii cu otrăvire cu naftalină.

Tratament

Nu există un tratament specific pentru otrăvirea naftalenei. Administrarea de lapte, uleiuri și grăsimi trebuie evitată, deoarece acestea pot crește absorbția naftalenei. Tratamentul este simptomatic, incluzând transfuzia de celule roșii din sânge pentru anemie, monitorizarea echilibrului fluidelor și electroliților, administrarea de alcali în prezența hemoglobinuriei pentru a preveni depunerea acestuia în tubulii renali și terapia de substituție renală. 20.22

Prevenirea

Păstrați naftalină și cutii de naftalină la îndemâna copiilor. Spălați hainele și așternuturile care au fost depozitate în naftalină înainte de a le purta sau de a le folosi. Folosiți naftalină care conține paradiclorobenzen în loc de naftalină, deoarece este mai puțin dăunătoare.

Note de subsol

Sursa de sprijin: Nil

Conflict de interese: Nici unul