Christian Bolenz

1 Departamentul de Urologie și Urologie Pediatrică, Spitalul Universitar Ulm

Bernd Schröppel

2 Clinica de Medicină Internă I, Divizia Nefrologie, Spitalul Universitar Ulm

Andreas Eisenhardt

3 Praxisklinik Urologie Rhein Ruhr, Mülheim an der Ruhr; Clinica de urologie, oncologie și oncologie pediatrică, Spitalul Universitar Essen

Bernd J. Schmitz-Dräger

4 Divizia de Oncologie Urologică, Departamentul de Urologie, St. Theresienkrankenhaus, Nürnberg și Departamentul de Urologie și Urologie Pediatrică de la Universitatea Erlangen

Marc-Oliver Grimm

5 Clinica de Urologie, Spitalul Universitar Jena

Abstract

fundal

Hematuria poate fi vizibilă (macrohematurie) sau poate fi detectată doar la microscop (microhematurie). Microhematuria este adesea asimptomatică și are o prevalență de 4-5% în practica clinică de rutină. Poate fi cauzată de o boală de bază a rinichilor sau a tractului urogenital. În acest articol, oferim o imagine de ansamblu asupra cauzelor hematuriei și a recomandărilor ghidurilor actuale pentru evaluarea diagnosticului acesteia. Este prezentată o strategie de diagnostic adaptată la risc pentru evaluarea microhematuriei asimptomatice (aMH).

Metode

Această revizuire se bazează pe publicații pertinente preluate de o căutare selectivă în PubMed, precum și pe orientări din Germania și din străinătate.

Rezultate

Hematuria are multe cauze și trebuie luat în considerare un diagnostic diferențial urologic și nefrologic larg. În absența unor dovezi științifice de înaltă calitate, recomandările ghidurilor actuale pentru evaluarea diagnosticului hematuriei nu sunt uniforme; acest lucru este valabil mai ales pentru aMH. Se spune că microhematuria este prezentă când microscopia în urină relevă trei sau mai multe eritrocite pe câmp de mare putere. Evaluarea de bază a diagnosticului constă într-un istoric amănunțit și o examinare fizică, măsurarea parametrilor inflamatori și a testelor funcției renale și ultrasunografie a rinichilor și a vezicii urinare. Pacienții cu aHM non-glomerulară care au factori de risc precum fumatul, vârsta înaintată și sexul masculin sunt mai predispuși să prezinte afecțiuni subiacente relevante și, prin urmare, ar trebui să fie supuși unei evaluări diagnostice crescute, adaptate la risc, cu uretrocistoscopie, citologie a urinei și, atunci când este indicat, CT urografie. Pacienții cu hematurie glomerulară izolată prezintă un risc crescut de boală renală și ar trebui să fie supuși controalelor de urmărire la intervale de șase luni.

Concluzie

Deși hematuria este comună, nu există un algoritm uniform, acceptat la nivel internațional, bazat pe dovezi, pentru evaluarea diagnosticului său. Trebuie luate în considerare toate cauzele potențiale ale hematuriei și trebuie luați în considerare toți factorii de risc individuali, astfel încât o boală subiacentă care necesită tratament să poată fi identificată sau exclusă.

Hematuria este un termen alcătuit din cuvintele grecești haima (sânge) și ouron (urină) pentru a se referi la prezența sângelui în urină. Sângele poate fi vizibil cu ochiul liber (macrohematurie, hematurie brută sau sinceră) sau numai la microscop (microhematurie). La unele grupuri de pacienți este o constatare frecventă. Prevalența raportată a microhematuriei asimptomatice (aMH) variază între 1,7% și 31,1%; în practica clinică de rutină, o prevalență de 4% până la 5% pare realistă (1-4). Depinde de diferiți factori din populația studiată, cum ar fi pragul de definiție, frecvența testării, vârsta și sexul, precum și factorii de risc.

Macrohematuria

Macrohematuria necesită întotdeauna investigații. Hematuria poate fi vizibilă de la o concentrație de până la 1 ml de sânge pe litru de urină. Culoarea și intensitatea culorii se corelează cu cantitatea de conținut de sânge: sângele arterial proaspăt (roșu aprins, variind de la roz la ketchup) se poate distinge de sângele venos (roșu închis, roșu Bordeaux) și de sânge vechi maro sau negru). Rareori, urina poate fi colorată în roșu sau închis din cauza mioglobinuriei (datorită rabdomiolizei) sau hemoglobinuriei (datorită hemolizei). Diagnosticul de hematurie este confirmat prin demonstrarea globulelor roșii din sedimentul urinar, după cum se arată prin microscopie calitativă și cantitativă (5).

Microhematuria

În microhematurie, există o creștere microscopică a conținutului de celule roșii din sânge peste pragul fiziologic. Pragul este dat ca ≥ sau> 3 celule roșii din sânge pe câmp de mare putere în evaluarea microscopică a sedimentului urinar în două din trei probe de urină colectate corect. Unele societăți de specialitate medicală consideră că dovezile dintr-o jojă sunt adecvate, în timp ce altele necesită mai mult decât una singură (de exemplu, rezultate pozitive pe două din trei jetoane) pentru un diagnostic de microhematurie „semnificativă” (eTable).

eTable

ACR, raportul albumină-creatinină; aMH, microhematurie asimptomatică; AUA, Asociația Urologică Americană; BAUS, Asociația Britanică a Chirurgilor Urologici; TA, tensiune arterială; CTU, CT urografie; eGFR, rata estimată de filtrare glomerulară; HPF, câmp de mare putere (zonă vizibilă la microscop la o mărire de 400 ×); IVP, pielogramă intravenoasă; MDRD-GFR, Modificarea dietei în boala renală GFR (formula pentru calcularea funcției renale); RMN, imagistica prin rezonanță magnetică; AINS, antiinflamatoare nesteroidiene; PCR, raport proteină-creatinină; RBC, celule roșii din sânge; SUA, ultrasunografie; ITU, infecție a tractului urinar

Benzile de testare sau jetoanele folosite pentru a demonstra hematuria sunt foarte sensibile și pot prezenta pozitive chiar și la niveluri fiziologice ale celulelor roșii din sânge în urină, astfel încât după un rezultat slab pozitiv trebuie efectuat întotdeauna un test de sedimente înainte de a începe orice alte investigații diagnostice. Un rezultat fals negativ al jojei poate fi cauzat de ingestia de doze mari de vitamina C. Testele de marker molecular de urină nu sunt recomandate în timpul evaluării inițiale a aHM (6). Un studiu al morfologiei celulelor roșii din sânge poate fi util în identificarea originii hematuriei (glomerulară versus neglomerulară). În funcție de procedura de studiu sau diagnostic (microscopie cu lumină, microscopie cu contrast de fază sau număr automatizat de celule), limitele pentru procentul de celule dismorfice necesare pentru a demonstra o origine glomerulară pot varia considerabil (5, 7).

Scopul acestui articol de revizuire este de a prezenta cauzele urologice și nefrologice ale hematuriei împreună cu recomandările din diferitele orientări ale diferitelor asociații medicale. Pe baza unei evaluări a costurilor și beneficiilor, propunem un proces de diagnosticare de bază, investigații diagnostice suplimentare care trebuie întreprinse pe o bază adaptată la risc și monitorizarea ulterioară a hematuriei sau microhematuriei asimptomatice (aMH).

Cauze și diagnostic diferențial

Printre cele mai frecvente cauze ale hematuriei se numără infecțiile tractului urinar inferior, în special ale vezicii urinare. Alte cauze care trebuie luate în considerare sunt pietrele (urolitiaza) și, în special la pacienții vârstnici, tumorile sau hiperplazia benignă de prostată (Figura 1). Dintre pacienții cu microhematurie nonglomerulară asimptomatică, 80% au așa-numita „microhematurie constituțională idiopatică” fără nicio semnificație clinică (1, 2, 8); restul prezintă constatări care necesită tratament. Datorită prevalenței sale ridicate și a diagnosticelor diferențiale, aMH prezintă cea mai mare provocare din punct de vedere clinic. La pacienții mai tineri, microhematuria persistentă este asociată cu un risc crescut de insuficiență renală terminală; se crede că creșterea riscului se datorează bolii glomerulare primare (9).

roșii sânge

Cauzele hematuriei în regiunea rinichilor și a organelor urogenitale

Pe lângă o istorie detaliată și o examinare fizică, este important să se facă distincția între hematuria glomerulară și neglomerulară. Hematuria care nu provoacă simptome și este în mod clar de origine glomerulară face ca boala urologică gravă să fie puțin probabilă și, în general, nu necesită alte investigații diagnostice urologice. Albuminuria marcată (> 500 mg/24 ore) tinde să indice o cauză glomerulară de sânge în urină. Cu toate acestea, la un pacient cu proteinurie cunoscută și fără antecedente de hematurie înregistrate anterior, este important să se excludă o cauză urologică (7).

Morfologia globulelor roșii

La evaluarea bazei științifice a recomandărilor, trebuie avut în vedere faptul că toate se bazează pe opinia experților și, până în prezent, niciuna dintre orientări nu a fost validată. Majoritatea recomandărilor urmează cam aceeași cale. Ca prim pas, se ia un istoric pentru a exclude cauzele care nu necesită tratament, cum ar fi infecțiile (anterioare) ale tractului urinar, menstruația, activitatea sportivă intensă sau intervențiile medicale în tractul urinar: pacienții cu antecedente de oricare dintre acestea sunt excluse de la investigații ulterioare. Dacă istoricul este negativ, se caută indicatorii unei cauze nefrologice, de obicei prin testarea albuminuriei, testarea sedimentelor pentru a evalua morfologia eritrocitelor și măsurarea tensiunii arteriale și a funcției renale. Dacă nu se constată nici un semn de boală renală glomerulară, se recomandă o investigație urologică suplimentară cu imagistica tractului urinar superior și cistoscopie pe baza unui calcul suplimentar al riscului.

Algoritm pentru investigarea adaptată la risc a microhematuriei asimptomatice în funcție de prezența factorilor de risc pentru bolile relevante, inclusiv cancerele sistemului urinar

* Macrohematuria, în schimb, necesită întotdeauna atât investigații de bază, cât și investigații suplimentare.

Primul ghid S3 pentru cancerul de vezică urinară, publicat în 2016 sub auspiciile Societății germane de urologie (Deutsche Gesellschaft für Urologie), este scurt pe detalii cu privire la investigația ulterioară a aMH (24). Se recomandă ca „microhematuria asimptomatică confirmată în mod repetat să conducă la evaluarea urologică”. După obținerea primelor dovezi, aMH ar trebui (se spune) să fie confirmat printr-un al doilea test - dar amploarea investigației diagnostice nu este definită, fiind lăsată la latitudinea medicului curant. Liniile directoare suedeze sunt singurele care nu recomandă investigația de rutină a pacienților cu aHM (19, 22), justificând acest lucru cu valoarea predictivă scăzută a unui test pozitiv de jojetă pentru prezența carcinomului urotelial.

Pornind de la recomandările de orientare descrise mai sus, am rezumat definițiile sugerate și acțiunile recomandate pentru investigarea microhematuriei asimptomatice (aMH) în tabel. .

Masa

ParametruDefiniție/acțiuni recomandate
Microhematuria≥ 3 celule roșii din sânge pe câmp de mare putere *
Referire la NefrologieDacă sunt prezente proteinurie, albuminurie, aruncări de celule roșii din sânge și/sau globule roșii dismorfice prezentate prin microscopie și/sau insuficiență renală/creatinină crescută
Prag de vârstăInvestiți în pacienți> 40 de ani
Citologia urineiPentru toți pacienții> 50 de ani cu ultrasunete negative și constatări de cistoscopie
UretrocistoscopieVârsta> 40 de ani sau alți factori de risc (figura 3), pacienți cu citologie atipică sau pozitivă
ImagisticaConform recomandării ghidului, urografia CT dacă investigația de bază sau uretrocistoscopia nu reușesc să prezinte o corelație (Figura 3) sau la pacienții cu constatări ecografice pozitive În opinia autorilor prezenți, urografia CT este justificată doar la pacienții cu factori de risc multipli.
Monitorizare - cine?Pacienți> 40 de ani, (ex) fumători, antecedente de expunere la substanțe chimice
Monitorizare - ce?Analiza urinei, citologia și măsurarea tensiunii arteriale la 6, 12, 24 și 36 de luni după o investigație inițială negativă

* Zona vizibilă la microscop la o mărire de 400 ×

Investigarea hematuriei în „lumea reală”

Cum arată ancheta hematuriei în cadrul asistenței medicale primare? Ghidul Colegiului german de medici generaliști și medici de familie (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin) recomandă investigarea hematuriei dacă sunt prezenți anumiți factori de risc, precum vârsta pacientului peste 40 de ani, antecedente de iradiere abdominală/pelviană, prezența simptomelor, sau antecedente de tratament cu ciclofosfamidă (25). Un studiu pe bază de chestionar realizat de un grup de lucru canadian a arătat că 47% dintre medicii generaliști efectuează anual screeningul hematuriei pentru toți pacienții cu hematurie, în timp ce 26% nu, chiar și la pacienții cu risc (26). Un alt studiu a arătat că 42% dintre pacienții cu hematurie dintr-un grup cu risc crescut (vârsta peste 50 de ani, fumător, expunere la agenți toxici) nu au fost îndrumați pentru investigații adecvate (27).

Ar trebui repetată investigarea micro- sau macrohematuriei într-o anumită perioadă? În mai multe studii privind cancerul vezicii urinare sau al tractului urinar superior s-a găsit la mai puțin de 1% dintre pacienți, chiar și pe termen lung (30-32); numai într-o serie de 687 de pacienți aHM care au fost reevaluate după 4 ani a fost prezentată o incidență ușor mai mare (10 tumori, 1,5%) (33). Ghidurile SUA și canadiene adoptă o abordare pragmatică aici, recomandând ca pacienții cu aHM persistentă să fie reevaluate după 3 ani prin ultrasunete ale tractului urogenital și uretrocistoscopie (1, 2, 20).

Investigație adaptată la risc

Din cauza lipsei de dovezi, există, de asemenea, o lipsă de consens în prezent cu privire la amploarea investigației diagnostice necesare pentru hematurie. Practica clinică de rutină diferă adesea de liniile directoare care recomandă, chiar și pentru hematuria confirmată prin microscopie, investigația diagnostică a funcției renale, inclusiv morfologia eritrocitelor, uretrocistoscopia și CTU (1). Mai multe studii au arătat că un proces de diagnostic mai puțin cuprinzător este suficient pentru confirmarea sau excluderea adecvată a diagnosticelor semnificative care trebuie tratate (18, 23, 34, 35).

Ce factori de risc ar trebui să determine o investigație suplimentară a hematuriei? Diagnosticul de cancer în tractul urogenital arată o asociere clară cu vârsta și sunt rare sub vârsta de 40 de ani (27, 29). Mai multe studii au identificat parametrii clinici care pot indica prezența bolii maligne la un pacient cu hematurie (18, 29, 34). Acestea includ vârsta mai mare, macrohematuria, sexul masculin, expunerea la fumul de tutun și expunerea la toxinele profesionale. Studiile citate mai sus tind să sugereze că anumite grupuri de risc ar trebui trimise pentru diagnostic rapid și cuprinzător de specialitate (28, 29). Acest lucru se aplică în special fumătorilor și foștilor fumători, deoarece fumatul este recunoscut ca unul dintre principalii factori de risc pentru carcinomul urotelial (24). Conform recomandărilor actuale ale ghidului, pacienții tratați cu anticoagulante pentru alte afecțiuni nu ar trebui tratați diferit față de pacienții necoagulați în ceea ce privește analiza diagnosticului pentru hematurie (6). Este adevărat că o prevalență mai mare a tumorilor urogenitale (în special cancerul vezicii urinare) a fost găsită la pacienții cu hematurie care luau anticoagulante pentru fibrilație atrială decât la cei care nu luau anticoagulante. Nu s-a găsit nicio diferență între antagoniștii vitaminei K, aspirina și clopidogrel (36).

Motto-ul „Investigați pe toată lumea cu hematurie, dar nu investigați întotdeauna totul!” pare sensibilă având în vedere apariția frecventă de hematurie idiopatică, adică izolată, nonglomerulară și numărul mare de cauze banale care pot fi adesea identificate pur și simplu din istorie.

Având în vedere factorii de risc menționați mai sus, pacienții cu macrohematurie ar trebui să fie întotdeauna investigați, cu excepția cazului în care este prezentă o cauză benignă evidentă (de exemplu, cistita hemoragică). Trebuie avut în vedere faptul că, chiar și în astfel de situații, prezența bolii maligne nu poate fi exclusă definitiv, deci ar trebui efectuate teste suplimentare dacă hematuria persistă (29). Mai multe studii au arătat valoarea diagnosticului ridicat al ecografiei renale combinată cu uretrocistoscopia. Din acest motiv, având în vedere expunerea la agenți de radiație și contrast și costurile suplimentare implicate, decizia de a se referi la CTU nu ar trebui luată ușor (23, 37). Cu toate acestea, CTU oferă cea mai mare sensibilitate pentru detectarea carcinomului urotelial, în special în tractul urinar superior (24, 35), și astfel, atunci când sunt prezenți factorii de risc relevanți (de exemplu, în cazul fumătorilor) sau când cauza nu este dezvăluit de o investigație de bază și există motive permanente de suspiciune (de exemplu, aMH persistent), CTU ar trebui să fie întotdeauna efectuată.

În prezența aMH, o „investigație de bază” ar putea fi distinsă de „o investigație ulterioară” pentru pacienții cu factori de risc și ar putea fi efectuată în mod individual (Figura 3). Investigația de bază se efectuează pentru fiecare pacient cu hematurie glomerulară sau neglomerulară. Aceasta include un istoric detaliat, cu examinare fizică și teste de laborator (parametri de inflamație, valori de retenție renală), împreună cu ultrasonografie renală și vezicală. Dacă sunt prezentați factori de risc sau constatări anormale în pregătirea de bază, ar trebui să urmeze „o investigație suplimentară”, care să implice uretrocistoscopie, citologia urinei (așa cum este indicat) și, dacă nici investigația de bază, nici uretrocistoscopia nu au identificat o corelare, imagistica ulterioară a rinichilor și a tractului urinar superior (CTU sau alternativ). Conform datelor actuale, CTU nu este necesară dacă ultrasunetele nu prezintă nicio anomalie în rinichi și vezică (35).

Mesaje cheie

Fiecare caz de hematurie necesită investigații. Macrohematuria necesită investigații mai ample.

Din cauza lipsei de dovezi științifice de înaltă calitate, nu există recomandări de orientare consistente pentru investigarea hematuriei, în special a microhematuriei asimptomatice.

Rezultatele exprimate de globule roșii, un număr mare de celule roșii dismorfice sau mai mult de 5% acantocite indică prezența hematuriei glomerulare, care necesită o trimitere nefrologică.

Pentru o investigație de bază, pentru toți pacienții ar trebui efectuate antecedente și efectuate teste clinice și de laborator și, eventual, studii de morfologie a eritrocitelor și ultrasonografie renală și vezicală.

Pacienții care au fost expuși la toxine exogene (inclusiv fumul de tutun), sunt mai în vârstă, sunt de sex masculin sau au macrohematurie, ar trebui să fie investigați în continuare prin uretrocistoscopie și poate prin urografie CT.

Mulțumiri

Tradus din limba germană originală de Kersti Wagstaff, MA.

Note de subsol

Declarație privind conflictul de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese.