Prelegerea nr. 11. Obezitatea. Sindrom metabolic Preparat de prof. L.Bobyreva

construcție corporală

Obezitatea Obezitatea este o tulburare a organismului, caracterizată prin lipopexie excesivă în țesutul celular subcutanat și țesuturi din cauza tulburării metabolice. Obezitatea poate fi boala independentă (obezitate alimentară simplă, obișnuită sau adevărată, obezitate constituțională moștenită) sau poate fi simptomul unor boli certe, a căror cauză este tulburările funcțiilor glandelor endocrine sau afectarea sistemului nervos central. Obezitatea obișnuită este frecventă, la femei apare la 50%, la bărbați - 30%, iar la copii - 10%. Astăzi obezitatea este o problemă medicală și socială (dezvoltarea patologiei însoțitoare: hipertensiune arterială, boli coronariene, diabet zaharat de al doilea tip și altele) și factorul, care înrăutățește calitatea vieții pacienților. Costurile pentru serviciile de sănătate legate de obezitate sunt în medie de 4-10% pe an.

Obezitatea este o boală polietologică și polipatogenetică. Cauzele sale sunt susceptibilitatea moștenită, factorii de mediu și tulburările sistemului endocrin.

Etiologie: Patogenie: susceptibilitate moștenită; factori demografici (vârstă, sex, naționalitate); supraalimentare; hipodinamie. Patogenie: țesutul adipos este unul dintre depozitele energetice. Există țesuturi adipoase albe și maronii, țesuturi subcutanate și viscerale. Descoperirea genei obezității (leptina) și a produsului acesteia a dat posibilitatea de a demonstra rolul factorului moștenit în dezvoltarea acestei boli.

Patogenie Leptina (din cuvântul grecesc „subțire”) este un hormon al țesutului adipos. Conform compoziției sale chimice, aceasta este proteina cu conținut molecular ridicat care circulă în sânge. Sub influența hormonului leptinei, apetitul este scăzut, iar consumul de energie al corpului este crescut. Concentrația sa în sânge depinde de cantitatea de țesut adipos. Receptorii leptinei au două izoforme și sunt localizați în sistemul nervos central: nuclei ventromediali, paraventriculari, dorsomeziali și arcați ai hipotalamusului și ai tuturor organelor interioare. Leptina realizează feedback între țesutul adipos și hipotalamus prin influență asupra structurilor care conțin neuropeptida Y. La pacienții cu obezitate nivelul de leptină este mai mare decât la persoanele sănătoase.

Grupul de experți al OMS (2000) determină 6 perioade critice în dezvoltarea obezității cu factori de risc tipici: în perioada prenatală hrănirea necorespunzătoare poate influența dezvoltarea bebelușului (formând obezitate abdominală la o anumită categorie de pacienți); în perioada pubescenței (5-7 ani) apare creșterea rapidă a indicelui de construcție corporală. Acest lucru este legat de maturizarea anatomică a copilului și de socializarea acestuia. Un copil poate fi vulnerabil la apariția obezității; în timpul perioadei pubertare hrănirea neregulată, schimbarea obiceiurilor gustative, hipodinamia în timpul liber duc la acumularea de grăsime în special la fete;

la vârsta adolescenței (la femei la vârsta de 15-19 ani, la bărbați până la 30 de ani) hipodinamia sporadică este cauza obezității frecvent; în perioada sarcinii și după naștere, indicele de construcție corporală este adesea crescut; în perioada menopauzei, greutatea corporală este crescută mai ales la femeile care trăiesc în țări foarte dezvoltate. Acest lucru este legat de schimbarea metabolismului și scăderea activității fizice.

Patogenie (continuare) Astfel, rolul patogen major în dezvoltarea obezității simple joacă afectarea funcției cortexului cerebral, a hipotalamusului și a formațiunilor nervoase din hipotalamusul posterior, care fac parte din centrul alimentar (nuclei ventromediali) - " centre de sațietate ”. Acest lucru duce la stimularea nucleilor ventrolaterali - „centrele apetitului”. Consumul crescut de alimente (carbohidrați, grăsimi), ca rezultat al stimulării centrului alimentar, duce la acumularea de grăsimi în depozitul de grăsime din cauza activității fizice insuficiente. O mare importanță asupra dezvoltării obezității o are scăderea lipolizei (descompunerea grăsimilor) datorită predominanței tonusului regiunii parasimpatice a sistemului nervos vegetativ asupra regiunii simpatice. Acest lucru duce la stimularea producției de insulină de către celulele β ale insulelor pancreatice din Langerhans cu următoarea obezitate.

Patogenie (continuare) Rolul factorilor endocrini în dezvoltarea obezității simple nu este mare. Dar factorii endocrini au o importanță semnificativă în dezvoltarea obezității simptomatice. Datorită producției insuficiente de hormoni mobilizabili în grăsimi ca ACTH, TSH, STH, T3, T4, adrenalină, noradrenalină și glucagoni, are loc scăderea lipolizei. Aceasta este cauza utilizării insuficiente a depozitului de grăsimi ca sursă de energie. Scăderea producției de hormoni sexuali ajută la dezvoltarea obezității (în special obezitatea simptomatică). Acest lucru duce la schimbarea metabolismului glucozei în funcție de ciclul pentosnic și la creșterea producției de glucocorticoizi, care cresc depozitul de glicogen în ficat și inhibă lipoliza.

Lipopexia excesivă duce la tulburarea sistemului cardio-vascular, a organelor respiratorii cu posibilă dezvoltare a insuficienței cardiace și pulmocardice, afectarea funcțiilor tractului gastro-intestinal, a ficatului și a altora. În obezitate creșterea cantității absolute de lichid total și extracelular are loc cu scăderea simultană a acestuia într-un spațiu intracelular. Degradarea intracelulară se intensifică odată cu creșterea greutății corporale și este cea mai marcată în stadiile de obezitate III și IV.

Anatomie patologică: În obezitatea simplă există următoarele: dispunerea grăsimii în piele, țesutul celular subcutanat, mezenter, oment, țesutul celular perirenal și mediastinal, epicard, miocard, ficat și pancreas. Ficatul este mărit din cauza infiltrării de grăsime și a aparițiilor aglomerate. În obezitatea simptomatică modificările morfologice depind de boala principală.

Clasificarea obezității (I. Dedov, G. Melnichenko, V Clasificarea obezității (I. Dedov, G. Melnichenko, V. Fadeyev - II Dedov, GA Melnichenko, VV Fadeev, 2000) A. Obezitate inițială I. Obezitate alimentară-constituțională 1. Android (tip exterior, abdominal, visceral): a) cu componentele sindromului metabolic; b) cu simptomatice cuprinzătoare ale sindromului metabolic. 2. Ginoid (tip inferior, fesier-coapsă). 3. Cu o încălcare marcată a obiceiurilor alimentare: a) sindromul alimentației de noapte; b) variația afectivă a sezonului; c) cu reacție de hiperfagie la stres. 4. Sindromul Pickwickian (insuficiență cardiacă-pulmonară). 5. Cu sindrom de apnee în somn. 6. Combinat.

Clasificarea obezității (continuare) B. Obezitate secundară (simptomatică). I. Cu defect genetic estimat. II. Cerebral. 1. Tumori, leziuni ale creierului. 2. Leziuni sistemice ale creierului, boli infecțioase. 3. Tumori hormonale inactive de hipofiză, sindrom de șa turcească „goală”. 4. Pe fondul tulburărilor psihice. III. Endocrin. 1. Hipotalamo-hipofizial (hipotalamic). 2. Hipotiroid. 3. Hipoovarian. 4. Hipercorticoid.

Tablou clinic: Caracterul distribuției grăsimilor are o mare importanță. Tipul ginoid (tip inferior, fesier-coapsă) este tipic pentru femei. Se caracterizează prin depunerea de grăsime în regiunile feselor și coapselor; figura persoanei are așa-numita formă de pară. Acest tip de obezitate este adesea însoțit de tulburări ale coloanei vertebrale, articulațiilor și venelor membrelor inferioare.

Imagine clinică: tipul Android (tip exterior sau abdominal) se caracterizează prin depunerea de grăsime în regiunea abdomenului. Figura persoanei are o așa-numită formă de măr. Este mai frecvent la bărbați și este cel mai periculos pentru sănătate. Este însoțit de dezvoltarea tulburărilor cardiovasculare, a tulburărilor sistemului respirator, a diabetului zaharat și a sindromului metabolic. Bărbat, 45 de ani, înălțime 180 cm, 195 kg, indice de greutate corporală 61 kg/m2

Bărbat, 34 de ani, înălțime 188 cm, greutate 218 kg, indice de construcție 62 kg/m2 Femeie, 34 de ani, înălțime 175 cm, greutate 290 kg, indice de construcție 93 kg/m2

TIPURI DE OBEZITATE Tip ginoid tip Android

Plângerile pacienților cu obezitate conform formei sale Forma obezității,% Alimentare-constituțională Hipotalamo-hipofizică Durere în regiunea inimii 50 33.1 Tahicardie 12 9 Respirație 44 34 Slăbiciune generală 40 27 Sete 8 16 Tulburări sexuale 2, 4 17 Durerea în regiunea hipocondrului drept 23 4 Durerea în regiunea abdomenului 13 7 Gură uscată 10,8 Durerea în articulații Cefaleea 51,2 Vertigo 15 14,6 Iritabilitate 5 10,5 Insuficiență mentală 3, 7 6 Edem de picioare

Boli și sindroame care însoțesc obezitatea 1. Tulburări ale metabolismului și sindroame: diabet zaharat de tip 2, toleranță afectată la glucoză, hiperinsulinemie, dislipidemie (nivel crescut de trigliceride, lipoproteine ​​cu densitate înaltă și joasă), colecistolitiază, hiperuricemie și steatohepatită. 2. Tulburări și sindroame cardiovasculare: hipertensiune arterială, boli coronariene, hipertrofie ventriculară stângă, insuficiență cardiacă și insuficiență venoasă. 3. Neoplasme: risc crescut de dezvoltare a neoplasmelor, tumorilor hormonodependente și hormon-independente. 4. Creșterea coagulării sângelui: hiperfibrinogemie. 5. Disfuncția sistemului respirator: apnee în somn, sindrom Pickwickian. 6. Tulburări ale aparatului locomotor: artroza și alte boli degenerative ale articulațiilor. 7. Disfuncția sistemului reproductiv: afectarea ciclului menstrual, scăderea fertilității și pierderea libidoului.

Diagnostic: Indicele cel mai adecvat al obezității este valoarea indicelui de construcție corporală, corelată cu cantitatea totală de grăsime din organism. Indicele de construcție corporală este valoarea greutății corporale (kg) împărțită în pătrat cu valoarea înălțimii (m2). Acesta reflectă cantitatea de grăsime din organism.

Clasificarea greutății corporale excesive la adulți în funcție de valoarea indicelui de construcție corporală (OMS, 1997) Clasificare Indicele de construcție corporală, kg/m2 Riscul apariției bolilor Greutate insuficientă mai mică de 18,5 Greutate normală 18,5-24,9 moderată Greutate excesivă: mai mult de 25 preobezitate 25-29,99 crescut I clasa de obezitate 30-34,99 moderat crescut II clasă de obezitate 35-39,99 crescut semnificativ III clasă de obezitate mai mult de 40 crescut excesiv

Pentru diagnosticarea obezității abdominale, dimensiunea taliei este măsurată ca indicele de grăsime viscerală. Indicele său nu depășește 88 cm la femele și nu mai mult de 102 cm la masculi. Raportul dintre mărimea taliei și mărimea coapselor este utilizat pentru estimarea gradului de obezitate. Mărimea taliei se măsoară în cel mai îngust loc, iar mărimea coapselor în cel mai larg loc. Raportul dintre mărimea taliei și dimensiunea coapselor în normă nu este mai mare de 0,8 la femele și nu mai mult de 0,9 la bărbați.

Procedura de măsurare

Algoritmul examinării pacienților cu obezitate Anamneză Examinare Sensibilitate genetică, hipodinamie, supraalimentare Android, ginecoid și a doua obezitate pacienți cu craniu cu obezitate observație de laborator Obligatoriu: determinarea nivelului de glucoză pe stomacul gol; determinarea nivelului de colesterol; determinarea nivelului trigliceridelor Adițional: test tolerant la glucoză, determinarea nivelului lipoproteinelor cu densitate mare și mică; determinarea nivelului de lutropină, folitropină, prolactină, tirotropină, corticotropină, tiroxină și cortizol

Tratament: Scopul real al tratamentului obezității este scăderea greutății corporale cu 5-10% în decurs de 3 luni. În acest caz, mortalitatea totală scade în 20%, mortalitatea în bolile oncologice - în 40%, riscul de dezvoltare a diabetului zaharat - în 50%, iar complicațiile letale - în 44%. Metodele majore de tratament ale pacienților cu obezitate sunt: ​​- dieta; - activitate fizică (mers pe jos, alergare, ciclism, înot, schi și altele); - preparate ale efectului central (fenfluramină, dexfenfluramină) care influențează structurile serotoninei și adrenergice dacă creierul. Acestea scad pofta de mâncare și accelerează senzația de saturație. Acest lucru duce la scăderea volumului de alimente luate (dezavantaj: influență sistemică asupra organismului uman);

Preparate de tratament (continuare) ale efectului local: xenical sau orlistat. Acestea inactivează lipaza gastrointestinală selectiv, blochează absorbția grăsimilor și a colesterolului, normalizează echilibrul lipoproteinelor de diferite densități, normalizează profilul glicemiei la pacienți și scade concentrația de insulină pe stomacul gol cu ​​peste 30%. Avantajul scăderii treptate a greutății corporale. Preparatele se iau în doză de 120 mg înainte de mese (de 3 ori pe zi). chirurgia obezității: gastroplastie sau manevrare gastrojejunală; simptomatic (eliminarea patologiei legată de obezitate, dacă este posibil).

Sindromul metabolic (sindromul X, cvartetul mortal) Sindromul metabolic (sindromul X, cvartetul mortal) este un complex de simptome de afecțiuni patologice legate de patogenie: rezistența la insulină, obezitate, dislipoproteinemie și hipertensiune arterială. Simptomul nu este un diagnostic independent sau o formă nosologică, dar prezența sa complică prognosticul și tratamentul bolii primare și accelerează dezvoltarea bolilor coronariene și a altor complicații. A fost descris pentru prima dată de G.Reaven (SUA) în 1966 ca „trisindrom metabolic”. Sindromul metabolic este tipic pentru pacienții care trăiesc în țările în curs de dezvoltare.

Situația clinică Astăzi Index Pacientul spital este bărbat 54 de ani cu infarct miocardic acut Index acum 10 ani 5 ani în urmă Astăzi Vârstă 44 49 54 Înălțime 170 cm Greutate 94 kg 97 kg 106 kg Indice de construcție corporală 32,5 kg/m2 33,6 kg/m2 36,7 kg/m2 Tensiune arterială 145/85 mm ms 150/95 mm m.s. 170/100 mm m.s. Glicemia: pe stomacul gol după alimente 5,1 mmol/l 5,4 mmol/l 6,9 mmol/l 7,2 mmol/l 9,6 mmol/l 13,4 mmol/l Normoalbuminurie 18 mg pe zi 80-120 mg pe zi 0,8 mg pe zi Microalbuminurie Proteinurie Colesterol total din sânge 6,8 mmol/l 7,8 mmol/l Trigliceridă 1,9 mmol/l 2,6 mmol/l Lipoproteine ​​cu densitate scăzută 4,3 mmol/l 4,7 mmol/l Lipoproteine ​​cu densitate ridicată 0,7 mmol/l 0,5 mmol/l În anamneză: boală ischemică cardiacă, ІІ clasa funcțională angina de efort

Tratament Scopul principal în terapia sindromului metabolic este lupta împotriva obezității: dietă sub-bogată în calorii, utilizarea rațională a activității fizice, xenică (sau orlistat). Printre remediile care scad zahărul, se utilizează biguanide (metormonină, dianormet și siofor). Principiul de bază al tratamentului hipertensiunii arteriale este începutul timpuriu al tratamentului și caracterul constant al terapiei. Dintre antihipertensive, cele mai utile sunt preparatele pe termen lung. Preparatele din prima linie sunt diuretice, blocanți β-adrenergici, inhibitori ai fermentelor transformate de angiotensină, antagoniști pe termen lung ai calciului, blocanți α-adrenergici și antagoniști ai receptorilor angiotensinei II. Prepararea celei de-a doua linii sunt alcaloizi de Rauwolfia, α2-agoniști centrali (clonidină, metildopa) și vasodilatatori direcți.