Contribuțiile autorilor: toți autorii au contribuit în mod egal la crearea și revizuirea articolului.

iatrogenă

Yi Liang, Angelina Di Re, Grahame Ctercteko, leziune rectală iatrogenă asociată cu administrarea clismelor flotei mascate ca Fournier's Gangrene, Journal of Surgical Case Reports, Volumul 2020, Ediția 2, februarie 2020, rjz414, https://doi.org/10.1093/ jscr/rjz414

Abstract

Leziunile rectale secundare clismelor flotei sunt rezultatul unei iritații chimice, precum și a unei traume mecanice care provoacă perforație localizată și necroză mucoasă. Aceste leziuni pot fi gestionate în mod expectant. Gangrena Fournier este o infecție fulminantă, amenințătoare de viață, a țesuturilor moi din regiunea genito-perineală, de obicei secundară unei infecții perianale, care necesită o debridare extinsă a tuturor țesuturilor afectate și antibiotice judicioase. Această distincție este critică în gestionarea cazului actual, permițând o debridare limitată și o observație judicioasă fără o rezecție a rectului rănit. O colostomie de deviere permite un management fecal eficient și minimizează contaminarea plăgii perineale.

INTRODUCERE

Gangrena Fournier (FG) este o infecție necrotizantă a țesuturilor moi, care pune viața în pericol, cu un curs clinic rapid [1-3]. FG este asociat cu precipitarea patologiei colorectale în până la 50% din cazuri [1]. Evaluarea clinică și debridarea chirurgicală în timp util, ajutate de rezultatele de laborator, sunt pilonul principal al diagnosticului. Rolul radiologiei nu ar trebui să întârzie intervenția chirurgicală; cu toate acestea, poate ajuta la prezentări atipice [1]. Tratamentul inițial al FG necesită o debridare locală agresivă a țesutului necrotic și antibiotice adecvate [4]. Leziunile clismei rectale (REI) sunt o complicație rară a administrării clismelor, deși ratele de leziuni sunt subdeclarate [5]. Fiziopatologia este combinația traumei mecanice la nivelul mucoasei rectale de tipul dispozitivului, supradistensiunea rectului și iritația chimică secundară fosfatului de sodiu găsit în clisma Fleet® (fosfo-sodă) (Fleet Co, Inc, Lynchburg, VA, SUA) [5]. Prezentăm un caz de FG suprapus pe un REI secundar unei clisme de flotă. Pledăm pentru o debridare judicioasă ca mijloc de conservare a rectului.

STUDIU DE CAZ

Un domn în vârstă de 51 de ani a fost internat în spital, necesitând o intervenție neurochirurgicală urgentă. Pacientul era supraponderal, dar anterior independent, fără comorbidități. După 3 zile de constipație, i s-au administrat clisme de flotă administrate rectal. În ziua 8, pacientul a dezvoltat tahicardie și a fost febril la 39,3 °. Pacientul a dezvoltat celulită peste coapsă și regiunea pubiană, precum și edem scrotal. El a avut un număr crescut de celule albe de 18,1 × 10 9/L până la 22,3 × 10 9/L (interval de referință 3,7-9,5 × 10 9/L) și CRP de 52-167 mg/L în 24 de ore (normal ≤ 4 mg/L).

Fotografie operativă. Extensia țesuturilor moi debridate la momentul intervenției inițiale.

Fotografie operativă. Extensia țesuturilor moi debridate la momentul intervenției inițiale.

Imagine CT coronariană care demonstrează perforația rectală conținută, localizată, secundară leziunii clismei.

Imagine CT coronariană care demonstrează perforația rectală conținută, localizată, secundară leziunii clismei.

Sigmoidoscopic încă al locului leziunii rectale. Locul perforației marcat cu Asterix * .

Sigmoidoscopic încă al locului leziunii rectale. Locul perforației marcat cu Asterix * .

Fotografie operativă. Rana la inspecția operativă finală a fost parțial închisă. Un defect rămas a fost plasat un dispozitiv de gestionare a plăgii cu presiune negativă. A fost creată o colostomie de deviere pentru ca dispozitivul de gestionare să nu fie deranjat, deoarece defectul rămas era în jurul anusului.

Fotografie operativă. Rana la inspecția operativă finală a fost parțial închisă. Un defect rămas a fost plasat un dispozitiv de gestionare a plăgii cu presiune negativă. A fost creată o colostomie de deviere pentru ca dispozitivul de gestionare să nu fie deranjat, deoarece defectul rămas era în jurul anusului.

DISCUŢIE

Cazul actual evidențiază o dilemă diagnostic dificilă; distingând între FG și REI. FG este o fasciită necrotizantă fulminantă a regiunii genito-perineale datorită infecției polimicrobiene sinergice, cu o asociere semnificativă cu infecția perianală [1]. REI datorită perforației cauzate de o administrare de clismă traumatică are ca rezultat inflamații induse chimic perianal și rectal [5]. REI poate fi clasificat în cinci subtipuri, de la perforații ale canalului anal sub nivelul levatorului (gradul I) până la perforația intraperitoneală (gradul V) [6]. Leziunea actuală a implicat o perforație retroperitoneală limitată (gradul III) și aceasta a fost gestionată într-un mod expectant.

Formarea colostomiei în FG rămâne controversată, fără beneficii prognostice demonstrabile, dar costurile asociate crescute în general [3]. Cu toate acestea, formarea întârziată a colostomiei la o operație de „al doilea aspect” la pacienții selectați este o abordare „rezonabilă” [3]. Divergența fecală și rezecția segmentului afectat este o practică obișnuită întâlnită în literatura de specialitate pentru leziunile rectale; cu toate acestea, sunt recomandate abordări adaptate la cazuri individuale [9]. În cazul actual, am debridat cu succes toate țesuturile afectate și am reușit să păstrăm rectul cu o monitorizare judicioasă. O colostomie de deviere a fost formată la un debridament secundar pentru a devia fecalele de la locul debridării și a permite aplicarea eficientă a terapiei cu plăgi cu presiune negativă prin sistemul Vac ™ (KCI Acelity, SUA). Aplicarea pansamentului Vac ™ permite promovarea țesutului de granulare care duce la vindecare prin intenție secundară, închidere primară întârziată sau altoire a pielii [10].

Pe scurt, leziunea rectală iatrogenă secundară administrării clismei rectale este o complicație mai puțin frecventă, dar gravă. Cu toate acestea, tabloul clinic inițial poate fi interpretat greșit ca un FG fulminant. Acest lucru ar putea duce la o debridare și rezecție urgentă, radicală. Determinarea severității leziunii prin monitorizare judicioasă și gestionarea eficientă a plăgii va permite conservarea rectului fără rezecție.

Dezvăluire

Autorii nu raportează niciun interes de proprietate sau comercial pentru orice produs menționat sau concept discutat în acest articol. Această cercetare nu a primit nicio subvenție specifică de la agențiile de finanțare din sectoarele public, comercial sau non-profit.