Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

leziuni

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Chester J. Donnally III; Alexander J. Butler; Matthew Varacallo .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 19 iulie 2020 .

Introducere

Zona dintre corpurile vertebrale lombare și corpurile vertebrale sacre este o zonă de tranziție cu risc crescut de rănire datorită schimbării biomecanicii care are loc între aceste regiuni. Separând fiecare corp vertebral al coloanei vertebrale sunt plăcuțe de structuri pe bază de fibrocartilaj care oferă suport, flexibilitate și o împărțire minoră a sarcinii cunoscute sub numele de discuri intervertebrale. Acestea sunt compuse în principal din două straturi, unul moale și pulpe nucleul pulpos pe interiorul discului și o structură fermă din jur cunoscută sub numele de inelul fibros. [1] [2] [3] O leziune a arhitecturii normale a inelului fibros al discului poate duce la degenerare sau la o proeminență a nucleului pulpos intern, eventual aplicând presiune pe măduva spinării sau pe rădăcina nervoasă, ducând la durere și slăbiciune.

Puțin mai mult de 90% din discurile herniate apar la spațiul discului L4-L5 sau L5-S1. Dacă leziunea discului progresează până la compromiterea neurologică sau limitările cu activitățile zilnice de viață, atunci poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru decomprimarea și stabilizarea segmentelor afectate. În absența deficitelor motorii, ar trebui încercat un curs neoperator de analgezie, modificare a activității și injecții timp de câteva luni. [4]

Etiologie

Interesant este faptul că, deși o credință comună este că acțiunile repetitive de flexie înainte se corelează cu leziunea discului, niciun studiu nu se corelează cu o relație doză-răspuns între încărcarea fizică și leziunea discului. Se crede acum că literatura despre boala discului intervertebral asociată odată cu aceste încărcături fizice grele în ocupații poate fi confundată de corelații cu un statut socioeconomic mai scăzut sau factori de stil de viață observați în această cohortă. [5]

Cercetări recente au arătat că există o componentă genetică foarte semnificativă pentru leziunile discului și degenerarea coloanei vertebrale. Studiile de susținere a gemenilor monozigoți cu leziuni ale discului susțin importanța predispozițiilor genetice. Într-un studiu al RMN-ului a 115 gemeni monozigoți, 34% din variabilitatea degenerescenței discului ar putea fi explicată prin genetică (comparativ cu 2% pentru încărcarea fizică, 7% pentru vârstă) în regiunea L4-S1.

Epidemiologie

Adevărata incidență și definiția acceptată a leziunii discului s-au schimbat odată cu disponibilitatea crescută a RMN-ului. Majoritatea degenerărilor de disc intervertebral sunt asimptomatice, rezultând o dificultate de determinare a prevalenței adevărate. În plus, din cauza lipsei de uniformitate în definițiile degenerărilor de disc și hernii de disc, prevalența reală a bolii este dificil de revizuit în mai multe studii. [6] Într-o meta-analiză a 20 de studii care au evaluat RMN-ul indivizilor asimptotici, prevalența raportată a anomaliilor discului la orice nivel a fost: 20% până la 83% pentru reducerea intensității semnalului, 10% până la 81% pentru umflături de disc, 3% până la 63 % pentru proeminența discului (față de 0% până la 24% pentru extrudarea discului), 3% până la 56% pentru îngustarea discului și 6% până la 56% cu rupturi inelare. Acest studiu susține că măsurarea constatării accidentale a bolii discului este frecventă și nu ar trebui să necesite evaluarea specialistului în absența durerii sau a limitărilor.

Fiziopatologie

Se consideră că radiația durerilor de spate asociată cu boala de disc se datorează comprimării rădăcinilor nervoase din canalul spinal de la o umflătură a discului sau expansiunii țesuturilor degenerative (adică ligamentum flavum, articulații ale fațetei). Într-un studiu din 2010 realizat de Suri și colab. din 154 de pacienți consecutivi care prezentau hernie de disc lombară nouă, 62% au observat că simptomele au început spontan, comparativ cu doar 26% care au raportat simptomele declanșate după o sarcină specifică gospodăriei sau o activitate aparent obișnuită fără ridicare. Contrar credinței populare, mai puțin de 8% au raportat că această sciatică acută a început după ridicări grele sau traume fizice.

Histopatologie

Numeroasele vase de sânge minuscule care înconjoară măduva spinării și rădăcinile nervoase sunt esențiale pentru furnizarea de nutriție, oxigen și chemomodulatori. Comprimarea acestor structuri limitează capacitatea acestor vase de a furniza substanțe nutritive vitale, rezultând un efect ischemic al structurii. Inflamația ulterioară din compresia lor are ca rezultat dureri (ischemice) de-a lungul căii acestei rădăcini nervoase. Această compresie determină o creștere a citokinelor, TNF-alfa și recrutarea macrofagelor.

Istorie și fizică

Obținerea unui istoric de la pacient ar trebui să se concentreze asupra apariției durerii, prezenței sau absenței simptomelor radiculare și a oricăror leziuni sau traume incitante. Clinicianul trebuie să investigheze amănunțit prezența (sau absența) următorilor parametri clinici:

Durerea radiantă, ca principală problemă, are un rezultat chirurgical mult mai previzibil în comparație cu o prezentare a durerii lombare nespecifice, care este probabil să fie legată de oboseala musculară și de tensiune. O componentă mecanică a durerii de spate (adică durerea numai cu anumite mișcări) poate indica instabilitate sau o fractură degenerativă a parului la L5.

Evaluarea mersului pacientului este esențială pentru a înțelege mai bine impactul zilnic pe care îl provoacă această durere/deficit. Făcând pacientul să se ridice de pe scaun, să meargă pe tocuri și degetele de la picioare și apoi să stea pe masa de examinare pentru testarea rezistenței, testarea reflexă și a piciorului drept este o ordine sistematică. Toate examinările fizice vor include evaluarea funcției neurologice a brațelor, picioarelor, vezicii urinare și intestinelor. Cheile unui examen amănunțit sunt organizarea și răbdarea. Ar trebui să evaluați nu numai forța, ci și senzația și reflexele. De asemenea, este important să inspectați pielea de-a lungul spatelui și să documentați prezența sensibilității la compresiune sau a oricăror cicatrici chirurgicale anterioare. Testul piciorului drept constă într-un pacient în decubit dorsal cu piciorul complet extins pasiv întins de la 0 la aproximativ 80. Debutul radiației durerii de spate în ambele picior susține diagnosticul unui canal stenotic.

O hernie de disc la nivelul L5/S1 poate avea două prezentări suprapuse:

Evaluare

Testele clinice specifice pot fi, de asemenea, utile pentru diagnosticul leziunii discului lombosacral. Într-un studiu realizat în 2011 de Suri și colab., Sa constatat că o combinație de rezultate pozitive pentru testul piciorului drept și testul reflex al lui Ahile au avut o sensibilitate de 79% pentru afectarea scăzută a rădăcinii nervului lombar. Aceștia au raportat, de asemenea, cum o constatare pozitivă a piciorului drept ar putea fi completată cu un test contralateral pozitiv al piciorului drept, crescând specificitatea (84% față de 96%) pentru herniile de disc lombare inferioare. [7] [8] [9]

Evaluarea pacienților cu lombare include, de obicei, radiografii anterio-posterioare (AP) și laterale ale regiunii afectate a coloanei vertebrale. Evaluarea leziunilor suspectate de disc lombosacral cu „steaguri roșii” asociate ar trebui să conducă la un RMN pentru o posibilă planificare chirurgicală. Exemplele acestor steaguri roșii includ:

Este demn de remarcat faptul că majoritatea pacienților care prezintă simptome clasice în concordanță cu o paraspinală acută sau cu o tensiune musculară lombară scăzută nu au nevoie de imagistică radiografică. Imagistica persistentă sau referitoare la rezultatele examinării pot începe mai întâi cu radiografiile menționate anterior, cu posibila adăugare de radiografii de flexie/extensie dacă se suspectează instabilitate segmentară și/sau spondilolisteză. Nu trebuie comandat un RMN la prezentările inițiale de hernie de disc acută suspectată la pacienții care nu au „steaguri roșii”. Întrucât acești pacienți vor urmări inițial un curs de terapie fizică de șase săptămâni și se vor îmbunătăți frecvent, un RMN este probabil o povară financiară și de utilizare inutilă în prezentarea inițială. Dacă la urmărire pesomologia este încă prezentă, atunci se poate obține un RMN în acel moment. Focalizarea ar trebui să fie îndreptată către imaginile sagittale și axiale ponderate T2, deoarece acestea vor ilustra orice compresie a elementelor neurologice (figura 1).

În timp, atât herniile de disc simptomatice, cât și cele asimptomatice vor scădea în dimensiune la RMN. Descoperirea bolii discului (degenerare sau hernie) la RMN nu se corelează cu probabilitatea de durere cronică sau necesitatea viitoare de intervenție chirurgicală.

Tratament/Management

Din fericire, peste 90% dintre pacienții cu leziuni ale discului L5/S1 se vor îmbunătăți fără tratament chirurgical. Managementul conservator include șase săptămâni de terapie fizică, cu accent pe întărirea și întinderea nucleului. Intervenția non-chirurgicală suplimentară include modificarea activității care poate exacerba durerea, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și injecțiile epidurale. Injecțiile epidurale pot oferi o ameliorare moderată/pe termen scurt pentru durerea lombosacrală cauzată de herniile de disc, dar literatura cu privire la utilitatea injecțiilor pentru durerile de spate cronice neradiante este mai puțin specifică. Injecțiile pot fi, de asemenea, direcționate către fațeta L5/S1 dacă RMN-T2 se corelează cu faptul că acest sit este o zonă cu inflamație crescută. [10] [11] [3] [10]