Corespondență cu: Giovanni Tarantino, MD, Departamentul de Medicină Clinică și Experimentală, Școala de Medicină a Universității Federico II, Via S. Pansini, 5 80131 Napoli, Italia. ti.anin@nitnarat

Abstract

Luarea de extracte din plante pentru a slăbi este un pericol subestimat pentru sănătate. Adesea, aceste produse conțin agenți activi care pot provoca leziuni acute ale ficatului. În acest raport de caz, o femeie în vârstă de 22 de ani, care prezenta o caracteristică a sindromului colestatic, era atât de sigură că „produsele naturale” nu erau periculoase, încât nu și-a informat medicii că le-a luat, făcându-le sarcină mult mai provocatoare. Prezentarea clinică a imitat colecistita acută, iar pacientul a suferit o colecistectomie. Chirurgia nu a avut consecințe și complicații, deși nu a vindecat complet boala. Ulterior, ea a recunoscut că a luat remedii pe bază de plante și acest lucru a condus la diagnosticul corect al hepatotoxicității legate de fitoterapie și la o abordare terapeutică de succes. Adevărata incidență a hepatotoxicității legate de fitoterapie și mecanismele sale patogene sunt în mare parte necunoscute. Este important să creșteți gradul de conștientizare atât al clinicienilor, cât și al pacienților cu privire la potențialele pericole ale remediilor din plante.

INTRODUCERE

Dorința de a pierde în greutate folosind „produse naturale” și disponibilitatea acestor articole pot induce patologii, cauzele cărora sunt adesea trecute cu vederea. Principala problemă cu „produsele naturale” este că cantitatea exactă și puritatea unui anumit ingredient conținut în extracte de origine vegetală (în principal ierburi) sunt în mare parte necunoscute. Se poate întâmpla ca pacienții să nege administrarea acestor produse, considerând că sunt „siguri”, deoarece sunt „naturali” și, prin urmare, medicii nu au faptele cheie pentru a interpreta patologiile periculoase. Aici raportăm un caz al unui pacient care a suferit icter și prurit, fără a presupune că „produsele naturale” sunt de vină, cu o prezentare clinică foarte sugestivă a colecistitei al cărei diagnostic final s-a dovedit a fi o leziune hepatică indusă de medicamente (DILI).

RAPORT DE CAZ

O femeie în vârstă de 22 de ani (IMC 32) s-a prezentat la spital în mai 2007 cu un sindrom colestatic de origine necunoscută. Singurul ei medicament preexistent declarat a fost paracetamolul (500 mg pe zi), utilizat ca analgezic pentru durerile menstruale. Testele de sânge înainte de admitere au fost normale.

leziuni

Colangio-pancreatografie prin rezonanță magnetică care arată dilatarea coledocului și care mimează o întrerupere a tractului terminal, cu unele dovezi ale microstonelor în vezica biliară (săgeți).

Un istoric negativ al consumului de droguri, constatările fizice (adică cadranul superior drept și sensibilitatea epigastrică în absența constatărilor peritoneale), datele de laborator (de exemplu, niveluri ridicate de bilirubină, fosfatază alcalină, ALT și γ-glutamiltransferază) au fost în concordanță cu obstrucția extrahepatică, sugerând pietre complicate de colecistită acută. Prin urmare, pentru a avea acces la și/sau a elimina pietrele afectate ale canalelor biliare comune (CBD) la ampula lui Vater, pacientul a fost supus unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde preoperatorii (ERCP) cu sfincterotomie endoscopică și extracție de pietre asemănătoare nisipului.

Folosind această terapie standard, datele sale de laborator s-au îmbunătățit, cu valori AST și ALT de 1110 U/L, respectiv 1225 U/L. În acest moment, a fost planificată o explorare laparoscopică operativă a CBD cu o tehnică mini-invazivă.

Inspecția abdominală a arătat prezența unor aderențe viscerale extinse, precum și un aspect general al inflamației difuze a intestinului. Vezica biliară era de culoare roșiatică, cu un perete gros și sângera ușor. Acest lucru a sugerat o patologie abdominală complexă, prin urmare s-a ales o conversie la o procedură deschisă.

Explorarea abdominală și manometria biliară au determinat chirurgii să utilizeze un stent endobiliar transoperator intra-operator intra-operator. Examenul macroscopic a arătat colecistită acută cu îngroșare moderată a peretelui conținând bilă foarte densă și câteva pietre mici.

Cursul postoperator a fost nedureros, iar pacientul a fost externat prematur cu valori enzimatice reduse drastic (deși crescute comparativ cu normalul) ale AST 108 U/L și ALT 156 U/L.

Patru zile mai târziu, pacientul a suferit teste hepatice de laborator care au subliniat o creștere a transaminazelor, cu un nivel AST de 644 U/L, ALT de 810 U/L, AP de 806 U/L și bilirubină de 64 μmol/L, în principal neconjugat cu un tub T cu drenaj persistent.

Un interogatoriu al rudelor femeii a evidențiat faptul că pacientul a luat mai multe doze dintr-un preparat fito în soluție, cumpărat dintr-un magazin condus de un medicină pe bază de plante, etichetat ca „terapie pe bază de plante pentru slăbit”. Din fericire, rudele au găsit acasă acest preparat, care conținea „Lycopodium serratum și Chelidonium maius”. Metoda de evaluare a cauzalității Roussel Uclaf, cunoscută și sub numele de criterii de consens internaționale ale Danan [1], a fost dezvoltată pentru a cuantifica puterea asocierii dintre leziunile hepatice și remediile pe bază de plante și a implicat fito-prepararea ca fiind cauza leziunii. Cazul a fost judecat de trei evaluatori (DC, GT, MND) care lucrau independent și pacientul a fost diagnosticat ca fiind susceptibil de a suferi de DILI. La o lună după ce a renunțat la administrarea remediului pe bază de plante, toți parametrii hepatici au revenit la valori normale, fără consecințe aparente. Cazul a fost reajustat după o urmărire de patru săptămâni de către aceiași recenzori și diagnosticul a fost confirmat.

DISCUŢIE

„Chelidonium majus” aparține familiei de papaveraceae; rădăcinile sale conțin componente biologic active cheleritrină și sanguinarină. „Principiile” active sunt similare cu cele ale opiului și au efecte hepatotoxice bine cunoscute [2-4], deși la animale s-a dovedit sigură o doză orală medie zilnică de alcaloizi de până la 5 mg/kg [5]. .

Planta „Lycopodium serratum” are mai mulți [6] agenți activi care pot provoca hepatotoxicitate [7]. Afectarea hepatică cauzată de acești agenți, în general de tip colestatic, este posibil mediată de o reacție idiosincratică sau de hipersensibilitate. Recent, a fost propusă o altă ipoteză care implică o afectare a respirației mitocondriale [8].

Deși acesta nu este primul caz raportat în literatură, importanța sa rezidă în prezentarea atipică. Într-adevăr, a fost acesta un caz de diagnostic greșit, coexistența a două boli sau o manifestare neobișnuită a DILI cu o prezentare clinică care imită o altă boală? Rezultatele testelor de laborator hepatice și ale studiilor imagistice au fost atribuite unei combinații anterioare de calculi biliari simptomatici și colangită, iar pacientul a fost tratat în consecință. Din păcate, nu a fost efectuată o biopsie hepatică, care ar fi indicat prezența colestazei canaliculare cu dopuri biliare în canaliculi dilatați, tracturi portale ocazionale care conțin un infiltrat limfocitar proeminent cu necroză ușoară în bucăți și, prin urmare, s-a pierdut oportunitatea unui diagnostic definitiv.

Boala Gallstone rămâne una dintre cele mai frecvente probleme medicale. Factorii de risc care predispun la formarea calculilor biliari includ obezitatea, diabetul zaharat, estrogenul și sarcina, bolile hemolitice și ciroza. Colecistita acută poate duce la riscul de complicații, inclusiv empiem, perforație, abces, peritonită și sepsis. Colecistita acută provoacă, de asemenea, dureri acute în cadranul superior drept (RUQ). Cu toate acestea, imagistica transversală este esențială, deoarece mai mult de o treime dintre pacienții cu durere acută RUQ nu au colecistită acută. Astăzi, colecistectomia laparoscopică, explorarea căilor biliare comune laparoscopice și managementul endoscopic retrograd al pietrelor CBD joacă roluri importante în tratamentul calculilor biliari, chiar dacă tratamentul la alegere rămâne colecistectomia. Cu toate acestea, atunci când sunt detectate calculi biliari asimptomatici în timpul evaluării unui pacient, o colecistectomie profilactică nu este în mod normal indicată din cauza mai multor factori. Doar aproximativ 30% dintre pacienții cu colelitiază asimptomatică vor justifica intervenția chirurgicală pe parcursul vieții, sugerând că colelitiaza este o afecțiune relativ benignă la unii oameni.

Principala întrebare pe care ar trebui să ne-o punem este: chirurgia a fost alegerea corectă? Deși simptomele și semnele pacientei erau extrem de atipice pentru stabilirea diagnosticului de colecistită acută la această tânără pacientă imun-competentă, declarația ei că nu a luat alte medicamente, inclusiv medicamente fără prescripție medicală, medicamente pe bază de plante sau medicamente tradiționale, a indus în eroare medicii . Admiterea târzie de către părinți a permis un diagnostic corect de DILI și nu colecistită acută. Având în vedere diagnosticul de DILI, pacientul și-a asumat un risc suplimentar cu anestezie.

Ar trebui medicii să fi efectuat studii suplimentare înainte de operație? O colangiogramă CT ar fi arătat că materialul de contrast este excretat de tractul renal, sugerând că patologia se referă mai degrabă la afectarea hepatocelulară decât la o obstrucție biliară.

Pacientul a fost externat în mod incaut din unitatea de chirurgie? Răspunsul este probabil da, deoarece reducerea activității enzimatice a ficatului i-a determinat pe chirurgi să subestimeze patologia, cu încredere excesivă în diagnosticul anterior de colecistită.

Există multe exemple de hepatotoxicitate indusă de remedii pe bază de plante, care au fost utilizate pe scară largă în ultimele decenii ca agenți de slăbire. Extractele de Germander (Teucrium chamaedrys) cauzează DILI, probabil mediată de diterpenoizi furano neoclerodani [9]. Chaparral este un arbust de deșert folosit în mod tradițional de nativii americani pentru tratamentul mai multor afecțiuni. Recent, preparatele de frunze de chaparral au fost comercializate ca agenți de slăbire. Mecanismul toxicității chaparral implică ingredientul său activ, acidul nordihidroguaiaretic [10]. Cafeaua (kava kava, awa sau kew), derivată din rădăcina uscată și rizomul Piper methysticum, a fost recent comercializată ca un anxiolitic și ameliorator al dispoziției. Studii recente din Europa au descris cazuri de leziuni hepatice asociate cu cafeaua. Mecanismul leziunii hepatice pare a fi imun-mediat, deficiența CYP2D6 fiind probabil un factor de risc [11]. Herba Ephedrae (de la Ephedra sinica și alte specii de Ephedra) este un extract tradițional chinezesc, utilizat și pentru tratamentul astmului, a congestiei nazale și a febrei. Deși cele mai multe efecte adverse ale Herba Ephedrae sunt cardiovasculare sau neurologice, 4% din rapoarte menționează hepatita acută. Herba Ephedrae conține fitochimicale, despre care se crede că își întăresc activitatea toxică [12].

În plus față de suplimentele de mai sus, leziunile hepatice au fost atribuite altor agenți botanici. Alcaloizii pirrolizidinici găsiți în frunzele de comfrey și speciile Heliotropium, Senecio și Crotalaria sunt cauzate de boala veno-ocluzivă a ficatului printr-un efect toxic [13]. Amestecurile de valeriană și calote (Valeriana officinalis și Scutellaria lateriflora) au indus hepatita prin agenți alchilanți. LipoKinetix a fost comercializat ca supliment alimentar pentru scăderea în greutate. Leziunea hepatică pare a fi cauzată de o reacție idiosincratică, probabil legată de fenilpropanolamină [14]. Printre alți agenți de slăbit, acidul Usnic trebuie suspectat în caz de hepatotoxicitate severă [15].

În cazul nostru, pacienta a fost sigură că produsul este inofensiv și a refuzat utilizarea unui produs potențial periculos în istoria sa, nepermițând astfel medicilor să descopere etiologia patologiei grave de care a suferit. Numai o interogare exactă a rudelor a reușit să descopere relația dintre remediu pe bază de plante și DILI.

Abordarea diagnostic a fost, în ciuda lipsei unei anumite etiologii, cea mai precaută posibilă; de fapt, MRC și ERCP, încadrate perfect în tabloul clinic al acestui pacient, sunt în general considerate investigații de primul nivel.

Prevalența reacțiilor adverse la medicamente (ADR) în sistemele de îngrijire a sănătății a generat un interes imens în ultimii ani. Unele dintre aceste evenimente adverse sunt complet imprevizibile, dar unele rezultă din erori medicale, neglijența sau ignoranța pacientului și pot apărea oriunde și oricând în procesele de îngrijire a sănătății. Cu toate acestea, majoritatea acestora pot fi prevenite. Consecințele acestor SAL pot varia, de la rău mic sau deloc până la a fi în cele din urmă fatale pentru pacienți.

Siguranța pacienților a primit o atenție sporită în ultimii ani, dar mai ales cu accent pe epidemiologie, mai degrabă decât pe practicile care reduc (1) SAL, (2) evenimente adverse legate de expunerea la remedii pe bază de plante și suplimente alimentare și (3) proceduri invazive în asistență medicală care implică un spectru larg de diagnostice sau afecțiuni. Practicile potențiale de siguranță ar trebui identificate, pe baza anchetelor preliminare ale literaturii și a consultării experților.

Diagnosticul greșit al DILI are multe ramificații. Acestea includ implicații medicale și psihologice pentru pacienți și familiile acestora și implicații financiare și de sănătate publică pentru instituțiile de îngrijire a sănătății.

Pacienta ar fi putut da în judecată medicii (în special chirurgii) dacă ar fi simțit că a fost rănită. Cu toate acestea, procesele de reușită pentru neglijență medicală necesită dovada următoarelor elemente: îngrijirea acordată a fost sub standardul obișnuit de îngrijire care ar fi furnizat de către practicanți similari în circumstanțe similare și pacientul a fost rănit din cauza abaterii de la standardul de îngrijire. În cazul nostru, nu au apărut îngrijorări cu privire la procese, deoarece acțiunile medicilor erau în interesul pacientului. De fapt, o bună apărare împotriva proceselor de malpraxis este de a oferi asistență medicală excelentă și de a construi relații strânse, de încredere și de colaborare cu pacienții.

Ca o ultimă considerație, pacienții ar trebui să fie deosebit de precauți cu privire la consumul de droguri și ar trebui să-și informeze medicul despre orice medicamente sau alte substanțe pe care le iau, inclusiv medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală și fără prescripție medicală, medicamente recreative, remedii pe bază de plante și suplimente nutritive. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt încurajați să raporteze toate SAL, în special hepatotoxicitatea și să acorde mult mai multă atenție la prescrierea și administrarea medicamentelor.

Pentru abstractele vegetale, ar trebui să fie obligatoriu descrierea corectă a conținutului acestora, luând în considerare ingredientele active, cantitatea reală pe unitate de produs conținută în preparat și clarificarea oricăror efecte secundare posibile.

În concluzie, autorii cred că o istorie detaliată, minuțioasă și minuțioasă ar fi putut dezvălui starea de bază și pacientul nu ar fi fost supus unor intervenții invazive și potențial dăunătoare. Acesta este probabil cel mai important punct de învățare care a reieșit din acest raport de caz.

Peer reviewers: Stefano Bellentani, profesor, Fondo Studio Malattie Fegato-ONLUS, Sezione di Campogalliano, Via R. Luxemburg, 29/N, 41011 Campogalliano (MO), Italia; Akihito Tsubota, profesor asistent, Institutul de Medicină Clinică și Cercetare, Școala de Medicină a Universității Jikei, 163-1 Kashiwa-shita, Kashiwa, Chiba 277-8567, Japonia

S-Editor Tian L Editorul Stewart GJ E-Editor Lin YP