B. F. Henwood, L. J. Cabassa și C. M. Craig au conceptualizat împreună subiectul și schița acestui articol. B. F. Henwood a elaborat inițial articolul cu contribuția lui L. J. Cabassa și C. M. Craig. D. K. Padgett a analizat critic și a oferit feedback cu privire la articol. Toți autorii au aprobat articolul final.

locuințe

Abstract

Locuința de sprijin permanent (PSH) este o intervenție pentru a aborda lipsa de adăpost pe termen lung. Dovezile au dus la o schimbare a politicii SUA către utilizarea PSH mai degrabă decât adăposturi și locuințe de tranziție.

În ciuda recunoașterii faptului că persoanele în tranziție de la persoanele fără adăpost la PSH se confruntă cu o povară ridicată a bolilor și a disparităților de sănătate, cercetarea în domeniul sănătății publice nu a luat în considerare dacă și cum PSH îmbunătățește rezultatele sănătății fizice.

Pe baza diverselor domenii de cercetare, susținem că, pe lângă accesul îmbunătățit la asistență medicală de calitate, factorii determinanți sociali ai sănătății (inclusiv locuința în sine, caracteristicile vecinătății și mediul construit) afectează rezultatele sănătății. Identificăm implicațiile pentru practică și cercetare și concluzionăm că eforturile federale și locale de a pune capăt persoanelor fără adăpost pe termen lung pot interacționa cu eforturile concurente de a construi comunități sănătoase.

Persistența fără adăpost pe termen lung este un factor semnificativ al sănătății precare. Expunerea îndelungată la intemperii, infecții, droguri și violență, împreună cu accesul limitat la asistența medicală continuă, este asociată cu o incidență ridicată a problemelor de sănătate acute și cronice și a mortalității premature.1,2 Lansată în 1985 prin programe pilot finanțate de Robert Wood Johnson Foundation și Pew Charitable Trust, programe de îngrijire a sănătății pentru persoanele fără adăpost există acum în orașe din Statele Unite și sunt concepute pentru a aborda sarcina semnificativă a bolilor acestei populații vulnerabile. 3,4 În plus, eforturile de abordare a creșterii lipsei de adăpost în ultimele patru decenii au avut ca rezultat recunoașterea faptului că locuința este o parte importantă a furnizării de servicii de îngrijire a sănătății pentru persoanele care au experimentat lipsa adăpostului5 și este rentabilă6-8 și în concordanță cu drepturile fundamentale ale omului. Politica SUA privind abordarea lipsei de adăpost pe termen lung prin locuințe permanente de sprijin (PSH), mai degrabă decât să se bazeze pe adăposturi și transport carcasa provizorie.10

PSH denotă programe care oferă acces la locuințe la prețuri accesibile bazate pe comunitate, împreună cu servicii flexibile de sprijin destinate să satisfacă o gamă largă de nevoi de sănătate și psihosociale.11 În mod obișnuit, locuința poate fi o reședință congregată cu servicii oferite la fața locului (de exemplu, modelul cu un singur loc ) 12 sau un apartament închiriat de la un proprietar privat cu servicii oferite de echipe mobile de tratament comunitar (adică, site-ul scatter) .13 Astăzi, există aproape 240.000 de unități PSH în toată țara, cifră care a crescut cu o medie de 12.000 de unități anual din 2006.14

Din literatura de sănătate publică lipsesc dovezile dacă și cum PSH îmbunătățește rezultatele sănătății fizice. În schimb, cercetările asupra PSH s-au concentrat asupra stabilității rezidențiale și a rezultatelor sănătății comportamentale.15 Acest accent nu este surprinzător, dat fiind că PSH servește în principal persoanelor cu boli mintale grave (SMI) și cu probleme de abuz de substanțe care reprezintă un număr disproporționat dintre cei care sunt pe termen lung. fără adăpost.1,16 Totuși, omiterea rezultatelor sănătății fizice este deosebit de problematică, deoarece, pe lângă persoanele fără adăpost, există rate semnificativ mai mari de morbiditate și mortalitate în rândul persoanelor cu SMI.17 Comparativ cu populația generală, persoanele cu SMI mor la o vârstă mai mică, în mare parte, deoarece de afecțiuni medicale prevenibile (de exemplu, diabet, boli cardiovasculare), îngrijiri medicale suboptime, rate crescute de factori de risc cardiovascular (de exemplu, fumat, lipsa activității fizice) și efectele secundare cardiometabolice necontrolate sau necontrolate ale medicamentelor antipsihotice.18 Cei care intră în PSH poartă o sarcină semnificativă a bolii bazată pe categorii de risc multiple și semnificative (de exemplu, hom eless și SMI) care exacerbează disparitățile de sănătate cunoscute.19

Ca prim pas pentru a analiza dacă PSH îmbunătățește rezultatele sănătății fizice și are potențialul de a reduce disparitățile de sănătate, examinăm modul în care PSH ar putea afecta condițiile de sănătate fizică și sarcina bolii. Pornind de la domenii de cercetare distincte și diverse, luăm în considerare căile diferite prin care PSH ar putea afecta rezultatele sănătății, și anume, prin asistență medicală și intervenții în domeniul sănătății, prin furnizarea de locuințe în sine și prin cartierul și mediul construit în care este situat. Constatările pot fi folosite pentru a ghida cercetarea și acțiunea în domeniul sănătății publice.

ÎNGRIJIREA SĂNĂTĂȚII ȘI INTERVENȚII SĂNĂTATE

Accesul îmbunătățit la asistență medicală de calitate în PSH este o cale clară de abordare a rezultatelor sănătății. Cu toate acestea, furnizarea de servicii de sănătate conectate la PSH a implicat în mod tradițional îngrijire psihiatrică fără integrarea asistenței fizice de sănătate. Indiferent dacă serviciile sunt amplasate la fața locului sau sunt furnizate prin intermediul furnizorilor de tratament comunitar mobil, resursele profesionale și finanțarea provin în principal din sistemul public de sănătate mintală

Pe măsură ce nevoia de îngrijire holistică a devenit din ce în ce mai evidentă, au apărut două abordări dominante pentru integrarea îngrijirilor de sănătate fizică și mintală: încorporarea serviciilor de sănătate mintală în mediile de îngrijire primară21 și integrarea îngrijirilor medicale în serviciile de sănătate mintală.22 Această din urmă abordare valorifică sănătatea mintală a comunității existente. servicii deja conectate la majoritatea programelor PSH. Articulația unor astfel de modele a început să apară în literatura de specialitate despre PSH.5,23,24 De exemplu, un program care oferea locuințe dispersate în parteneriat cu un centru medical academic local pentru a include un medic primar ca membru al unui grup multidisciplinar. echipa de tratament comunitar, care, pe lângă furnizarea de îngrijiri directe, a promovat o mai mare conștientizare a comorbidităților de sănătate fizică în rândul practicienilor săi de sănătate mintală.23,24 Acest lucru a permis rate relativ ridicate de documentare a mai multor indicatori de calitate a asistenței medicale, sugerând dezvoltarea și testarea în continuare a acestui sistem integrat. model.25

O varietate de modele integrate sunt, de asemenea, dezvoltate și evaluate prin proiecte demonstrative finanțate de guvern, cum ar fi cele susținute de Administrația Serviciilor de Abuz de Substanțe și Sănătate Mentală și Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid.26 Deși unele dintre aceste modele pot fi încorporate în PSH, pot apărea provocări unice atunci când furnizorii de servicii de locuințe și servicii de sănătate se suprapun sau încearcă să coordoneze asistența medicală.27 Abordarea unor astfel de provocări va fi esențială, deoarece disponibilitatea PSH este în creștere pentru a include pe cei mai vulnerabili și mai fragili din punct de vedere medical, indiferent de diagnosticul de sănătate mintală.

Deși PSH a fost identificat ca un loc viabil al asistenței medicale integrate, 5 alternative includ utilizarea navigatorilor de asistență medicală pentru a ajuta la legarea chiriașilor de serviciile deja existente de îngrijire a sănătății. S-a demonstrat că programele managerilor de îngrijire a sănătății sporesc implicarea în îngrijirea primară preventivă (de exemplu, screening-uri, vaccinări, examinări fizice) și îmbunătățesc calitatea îngrijirii cardiometabolice la adulții cu SMI.28 Prin includerea fie a serviciilor de sănătate fizică, fie a îngrijirii mai eficiente mecanismele de coordonare, PSH poate fi adecvat în mod unic pentru a realiza conceptul de casă medicală centrată pe persoană pentru cei care au experimentat fără adăpost.

Pe lângă îmbunătățirea accesului la asistență medicală de calitate, PSH poate servi și ca loc de intervenție pentru promovarea sănătății. Intervențiile privind stilul de viață care se concentrează pe pierderea în greutate și gestionarea, nutriția îmbunătățită și activitatea fizică arată o mare promisiune în a ajuta persoanele cu SMI să-și reducă riscul de boli cardiovasculare și alte afecțiuni cronice medicale.29-31 Un studiu recent a constatat că locatarii PSH ar accepta intervenții în stilul de viață, în special dacă sunt conduși de colegi, ceea ce i-ar ajuta să-și dezvolte abilitățile de a-și schimba obiceiurile alimentare și de a naviga în mediile alimentare, de a încorpora oportunități de a participa la activități fizice și de a folosi metode de predare experiențială (de exemplu, demonstrații de gătit și cumpărături) pentru a sprijini comportamentul de sănătate 32 Intervenții precum Programul de autogestionare a bolilor cronice Stanford, 33 poate cel mai studiat program de autogestionare din Statele Unite, 34 poate fi implementat împreună cu PSH. 35 Acest model condus de colegi a fost modificat anterior pentru se utilizează cu persoane cu SMI.36

PSH oferă o platformă de servicii ideală pentru reducerea disparităților de sănătate, deoarece reprezintă un punct critic al serviciilor pentru multe persoane cu SMI și afecțiuni cronice, ajută la apropierea intervențiilor existente de asistență medicală și de promovare a sănătății în comunitate și se încadrează într-o misiune de îmbunătățire a sănătății și recuperare în rândul acestei populații.37 Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a stabili eficacitatea și sustenabilitatea acestor asistențe medicale și intervenții de sănătate în PSH.

LOCUINȚĂ

Dacă lipsa de adăpost este un factor determinant al stării de sănătate precare, atunci locuința ar trebui să îmbunătățească sănătatea cuiva prin expunerea redusă la elemente, infecții și violență. De asemenea, ar trebui să confere un sentiment de securitate și stabilitate care lipsesc din viața de pe stradă sau în adăposturi. Deși nu este clar dacă beneficiile locuințelor pot amortiza impactul negativ al adversității cumulative, inclusiv rate ridicate de traume documentate pe parcursul vieții persoanelor care suferă de lipsă de adăpost pe termen lung, 38 locuințele permanente pot cel puțin reduce stresul asociat cu îngrijorarea continuă cu privire la siguranța experimentată în timpul fără adăpost. Deși cercetările au identificat beneficii psihologice ale unei case care crește „securitatea ontologică” 39 (p1925), beneficiile fizice pentru sănătate pot rezulta și din scăderea nivelului de cortizol40.

Locuința ar trebui să ofere în mod optim o bază pentru sănătate (un pat, frigider, căldură, electricitate) și spațiul fizic necesar pentru a se implica în comportamente sănătoase. De exemplu, o locuință adecvată înseamnă a avea un loc convenabil și sigur pentru depozitarea medicamentelor, inclusiv insulina care necesită refrigerare. Înseamnă, de asemenea, că oamenii pot cumpăra, depozita și pregăti mai ușor mâncare accesibilă și la alegere, mai degrabă decât să se bazeze pe cămări alimentare, bucătării și preparate care au contribuit la paradoxul foamei - obezității în rândul populațiilor fără adăpost. o casă face posibil logistic agățarea unui calendar, utilizarea unui ceas cu alarmă, efectuarea de exerciții zilnice, tendința către igiena personală și urmărirea mai ușoară a programărilor medicale.

Presupunerea că locuința îmbunătățește sănătatea este susținută de cercetările existente. Cercetările au arătat că o calitate slabă a locuințelor este asociată cu morbiditatea legată de boli infecțioase și cronice, leziuni, nutriție slabă, astm, leziuni neurologice și tulburări mentale.42 În plus, trăirea în condiții aglomerate poate exacerba starea de sănătate precară și poate crește probabilitatea bolilor infecțioase., cum ar fi tuberculoza.

VECINĂTATE ȘI MEDIUL CONSTRUIT

Atunci când se iau în considerare efectele locuințelor asupra sănătății, cercetările sugerează că locația contează. Cu toate acestea, una dintre limitările cercetării asupra PSH este că acesta trece cu vederea impactul locului și al mediului.44 Cercetările limitate privind locația s-au concentrat asupra modului în care PSH afectează valorile proprietăților (cresc) 45 și ratele criminalității (nu schimbare) .46

Cercetătorii din domeniul sănătății publice au identificat mecanismele prin care caracteristicile comunității influențează sănătatea. Mediul construit, care se înțelege că cuprinde o gamă de elemente fizice și sociale care constituie structura unei comunități, a fost un accent.47,48 De exemplu, evaluările „mersului pe jos” au arătat că factori de vecinătate, cum ar fi densitatea rezidențială, amestecul de utilizare a terenului, inclusiv cantitatea de zone comerciale, rezidențiale și de divertisment, precum și conectivitatea rețelelor stradale sunt asociate cu activitatea fizică și nivelul de obezitate.49-51 Dacă aceste asociații se aplică celor care trăiesc în PSH poate fi dependent de factori de mediere de integrare comunitară, stigmatizare și discriminare

S-a demonstrat, de asemenea, că lipsa generală a resurselor în cartierele cu statut socioeconomic mai scăzut sau „lipsa de vecinătate” împiedică implicarea în comportamentele de sănătate.53,54 Unele exemple clare includ accesul limitat la alimente sănătoase la prețuri accesibile și mai puține zone pentru recreere și activitate fizică sigură., care contribuie la disparitățile de sănătate și la creșterea sarcinii bolilor cronice în aceste comunități defavorizate.55,56 PSH este localizat în mod disproporționat în aceste comunități57 cu dezavantaje concentrate.58 Chiar și atunci când sunt disponibile resurse, îngrijorările cu privire la criminalitate pot împiedica activitatea fizică, 59 și normele sociale pot consolidează inactivitatea, rata fumatului, consumul de substanțe și dieta slabă 60,61 - obiceiuri familiare din timpul petrecut fără adăpost. Comunitățile în care se mută chiriașii PSH pot influența alegerile stilului de viață și, prin urmare, rezultatele în materie de sănătate, totuși până în prezent nu au existat cercetări care să ia în considerare aspecte ale vecinătății sau ale mediului construit cu privire la PSH.

ELABORAREA UNEI AGENDE

Avansarea planificării și cercetării rezultatelor sănătății fizice coroborate cu eforturile de a pune capăt lipsei de adăpost prin PSH poate avea loc prin luarea în considerare a rolurilor asistenței medicale, promovării sănătății, calității locuințelor și caracteristicilor cartierului și mediului construit. Cu toate acestea, pentru a elabora o foaie de parcurs pentru eforturile viitoare, trebuie să se facă priorități. Recunoașterea locuinței ca factor determinant social critic al sănătății, de exemplu, duce la întrebări politice evidente cu privire la dacă și cum va avea loc colaborarea între asistența medicală și sistemele de locuințe la nivelul furnizării de servicii și la finanțarea coordonată. Acest lucru ridică întrebări suplimentare cu privire la faptul dacă dolari pentru îngrijirea sănătății vor fi cheltuiți pentru locuințe și, dacă da, cui va fi „prescris” acest tratament. Furnizarea de locuințe va fi rationată numai pentru cei a căror sarcină a bolii ar duce, în caz contrar, la îngrijirea costisitoare sau locuința ar trebui să facă parte din acoperirea universală? Astfel de conversații au fost rareori făcute explicite, dar sunt aproape de suprafață atunci când se ia în considerare impactul diferențiat asupra sănătății al insecurității locuințelor și al privării de vecinătate.

Cercetările care iau în considerare efectele vecinătății asupra rezidenților PSH ar trebui să ia în considerare dacă PSH este un singur site sau un site dispersat, cele două modele predominante. Cercetările privind abordarea site-ului scatter, care plasează oamenii în locații diferite, ar trebui să țină cont de variabilitatea care nu este prezentă într-un singur site. Pentru o nouă dezvoltare a clădirilor PSH cu un singur loc, o evaluare a impactului asupra sănătății ar putea informa unde sunt amplasate astfel de proiecte și proiectarea arhitecturală a acestor proiecte.65 Desfășurarea cercetării care ia în considerare efectele de vecinătate va necesita proiecte din ce în ce mai sofisticate cu metode mixte și modelare pe mai multe niveluri66 pentru a dezvolta beton. ramificații pentru politica publică care este sensibilă la legătura dintre locuințe, mediul construit și sănătate

Indiferent de modelul lor de localizare, programele PSH ar putea contribui la o comunitate și un mediu mai sănătos prin acțiuni sociale și advocacy comunitară. Programele și chiriașii PSH ar putea deveni parteneri valoroși în programele comunităților sănătoase sponsorizate de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Acest lucru ar necesita o abordare bazată pe puncte forte atunci când se lucrează cu chiriași PSH, care nu a fost articulată în mod constant în literatura de specialitate. Cu toate acestea, din experiența personală, știm despre programele PSH care susțin participarea chiriașilor la programe comunitare, cum ar fi grădinile comunitare, grupurile de mers pe jos și supravegherea cartierului. Astfel de activități pot contribui la sănătatea comunității și pot promova o mai mare integrare a rezidenților PSH68 și pot sugera că cercetarea participativă bazată pe comunitate bazată pe parteneri academici și comunitari ar trebui să includă programe PSH32, 35.

CONCLUZII

Am susținut că, pe lângă accesul îmbunătățit la asistență medicală de calitate și intervenții în domeniul sănătății, factorii determinanți sociali ai sănătății, inclusiv caracteristicile locuințelor și vecinătății și mediul construit sunt căi plauzibile care afectează rezultatele sănătății pentru persoanele care mai erau fără adăpost care trăiesc acum în PSH. Împreună, acestea ar trebui luate în considerare la elaborarea unei agende naționale privind lipsa de adăpost și disparitățile de sănătate. Consiliul interinstituțional al SUA pentru persoanele fără adăpost a lansat prima sa agendă națională de cercetare în octombrie 2012, subliniind parțial necesitatea de a lua în considerare cartierele în ceea ce privește receptivitatea la PSH sau lipsa acestora (de exemplu, fenomenul NIMBY sau „nu în curtea mea”); relația dintre cartiere și sănătatea chiriașilor nu a fost identificată în această agendă.

La nivel național, campaniile pentru a pune capăt persoanelor fără adăpost, cum ar fi cele organizate de Departamentul SUA pentru probleme veterane sau organizații nonprofit, cum ar fi Community Solutions (cel din urmă responsabil pentru Campania 100,000 Homes69), pot interacționa și se pot alinia la eforturile altora pentru a construi comunități sănătoase. Colaborarea la nivel federal cu agenții de sprijin, cum ar fi Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, Departamentul SUA pentru Locuințe și Dezvoltare Urbană sau Institutul Național de Științe ale Sănătății Mediului ar putea facilita o astfel de analiză.

În cadrul acestui articol, am identificat mai multe priorități, inclusiv discuții politice despre implicațiile de finanțare, având în vedere că locuința este un factor social cheie al sănătății; dezvoltarea de modele integrate de îngrijire și intervenții de promovare a sănătății care încorporează nevoile specifice ale unei populații în vârstă, inclusiv mobilitate restrânsă și îngrijire la sfârșitul vieții; cercetări privind legăturile dintre caracteristicile cartierului, mediul construit și comportamentele și rezultatele sănătății chiriașilor; cercetări privind impactul stigmatizării, discriminării și simptomelor de sănătate mintală asupra activității fizice și a dietei celor care au trecut de la persoanele fără adăpost la PSH; și includerea PSH în cadrul parteneriatelor comunitare-academice axate pe disparitățile de sănătate. În plus față de sugerarea faptului că colaborarea la nivel federal este esențială pentru dezvoltarea unei astfel de agende, persoanele care lucrează pentru a pune capăt lipsei de adăpost ar putea găsi colaboratori cheie în cercetătorii din domeniul sănătății publice care nu numai că evaluează rezultatele sănătății fizice a celor care sunt fără adăpost, ci includ și pe cei care trăiesc în PSH.

Mulțumiri

O versiune a acestui articol a fost prezentată la Conference First Partners Partners; 23 martie 2012; New Orleans, LA.

Pregătirea pentru acest articol a fost susținută parțial de: Institutul de Științe Clinice și Translaționale din California de Sud (B. F. H.); Biroul de Sănătate Mentală al Statului New York (L. J. C.); NIH acordă R01 MH84903 (D. K. P.), K01 MH091118 (L. J. C.) și R25 MH080916 (L. J. C.); și premiul Grant University Provost Grant (L. J. C.).

Notă. Conținutul acestui articol este exclusiv responsabilitatea autorilor și nu reprezintă opiniile oficiale ale Institutelor Naționale de Sănătate sau ale altor surse de finanțare.