Subiecte

Abstract

Sindromul tunelului carpian, rezultat din compresia nervului median la încheietura mâinii, este o mononeuropatie frecventă și adesea invalidantă.

Factorii de risc includ sexul feminin, istoricul familial, utilizarea repetată a mâinilor, obezitatea, sarcina și o varietate de comorbidități medicale, inclusiv diabetul zaharat, artrita reumatoidă și alte boli ale țesutului conjunctiv.

În multe cazuri, un diagnostic precis poate fi atins numai pe baza istoricului clinic și a rezultatelor examenului de susținere.

Investigațiile neurofiziologice sunt esențiale pentru confirmarea diagnosticului, evaluarea severității și excluderea neuropatiilor mai generalizate, precum și furnizarea unui indice preoperator de bază al funcției nervoase mediane.

Atelajul încheieturii mâinii și injecția locală cu corticosteroizi sunt tratamente eficiente pe termen scurt, dar lipsesc datele pe termen lung.

Eliberarea chirurgicală (endoscopică sau deschisă) a tunelului carpian este eficientă și aproape întotdeauna necesară pentru a permite revenirea la muncă a pacienților cu sindrom de tunel carpian indus profesional.

Clare este o patiseră de 54 de ani, dreaptă, care a prezentat disconfort, amorțeală și furnicături în ambele mâini. Simptomele ei fugiseră insidios cu 9 luni mai devreme, inițial în mâna dreaptă și de atunci deveniseră bilaterale și severe, astfel încât avea dificultăți în îndeplinirea sarcinilor obișnuite la locul de muncă. Ea a descris dureri plictisitoare intermitente care se extind de la mâini până la coate bilateral, și ace și ace în toate degetele. Simptomele au apărut cel mai frecvent la locul de muncă sau în timp ce conducea sau ținea un telefon pentru a vorbi. De asemenea, o trezeau din somn în majoritatea nopților. Strângerea mâinilor a oferit o oarecare ușurare.

În trecut, istoricul medical al lui Clare nu era remarcabil. Greutatea ei a fost de 85 kg (indicele de masă corporală, 33 kg/m2); ea a îngrășat 20 kg în ultimii 2 ani după ce a renunțat la dansul de sală. Ea a fost recent testată pentru diabet ca parte a unui control de rutină și s-a constatat că are o toleranță normală la glucoză. Și-a amintit că mama ei avea simptome similare în mâini, dar nu și-a amintit niciun diagnostic pus.

La examinare, mâinile lui Clare au apărut normale, fără dovezi ale pierderii mușchilor și fără slăbiciune sau incoordonare. Examenul senzorial a arătat o reducere subiectivă a senzației în degetul arătător și mijlociu și degetul mare al mâinii drepte. Reflexele erau prezente și simetrice. Flexia prelungită a încheieturii mâinii (testul Phalen; caseta 1) a reprodus simptome ale durerii bilaterale de mână și parestezii, dar percuția nervilor medieni la încheietura mâinii (testul Tinel; caseta 1) nu. Restul examenului neurologic a fost normal.

Istoricul clinic și examinarea în acest caz sunt foarte sugestive pentru o tulburare a nervului periferic. Paresteziile intermitente și disconfortul din cifrele furnizate de nervul median, împreună cu simptomele nocturne și ameliorarea oferite de agitare, sunt clasice pentru sindromul de tunel carpian. Sindromul tunelului carpian este de obicei bilateral, deși poate fi asimetric și este de obicei cel mai grav în mâna dominantă.

Mulți pacienți prezintă simptome atipice. Acestea pot descrie simptome senzoriale și durere pe toată mâna și antebrațul (la fel ca Clare), umflarea degetelor sau pierderea dexterității manuale sau pot prezenta atrofie nedureroasă a eminenței tanare. Se pot plânge pur și simplu de căderea obiectelor.

Clare a avut mai mulți factori de risc pentru sindromul de tunel carpian: o ocupație care implică utilizarea repetată a mâinilor, sexul feminin, antecedente familiale pozitive și obezitate. Ocupațiile cu risc sunt cele care implică efort repetitiv la încheietura mâinii, inclusiv lucrări din fabrică și meserii precum tâmplăria sau cele care implică utilizarea instrumentelor vibrante.

Diagnosticele diferențiale de amorțeală a mâinilor și parestezii care ar trebui luate în considerare în plus față de sindromul de tunel carpian sunt rezumate mai jos.

Radiculopatia cervicală este de obicei unilaterală, însoțită de dureri de gât și cu simptome provocate de mișcarea gâtului, tuse, strănut și manevra Valsalva. Rezultatele normale ale unui examen neurologic clinic, cu putere și reflexe normale, ar argumenta împotriva acestui diagnostic.

Alte neuropatii, cum ar fi un proces neuropat mai generalizat, o neuropatie periferică sau mononeurita multiplexă ar include, de obicei, semne sau simptome la nivelul picioarelor.

Compresia nervului median proximal poate avea loc fie la nivelul pronatorului teres, cel mai adesea datorită prinderii nervoase dintre cele două capete ale mușchiului, fie a plexului brahial, datorită unui proces inflamator, traumatism sau leziuni de masă. Este important să identificați acești pacienți, astfel încât să se poată evita o intervenție chirurgicală inutilă.

Teste clinice: Mai multe teste clinice, care variază în ceea ce privește utilitatea lor de diagnostic, 1 pot fi utilizate în diagnosticul sindromului de tunel carpian (caseta 1). Există o mare variație a sensibilității și specificității raportate a acestor teste: testul Phalen, de exemplu, unul dintre cele mai frecvent utilizate, are o sensibilitate raportată de 10% –91% și specificitate de 33% –86%. în general, testele Phalen și Tinel sunt cele mai utilizate și sunt ambele mai specifice decât sensibile.

Investigații neurofiziologice: Deși un diagnostic precis al sindromului de tunel carpian poate fi făcut clinic în multe cazuri, studiile de conducere nervoasă sunt esențiale pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea severității.2 Un studiu de bază înainte de intervenția operatorie poate ajuta, de asemenea, la documentarea unei eliberări reușite a tunelului carpian.

Testele electrodiagnostice sunt, de asemenea, utile pentru confirmarea sau excluderea unei neuropatii generalizate asociate sau a mononeuritei multiplex și pentru examinarea potențialelor diagnostice diferențiale, cum ar fi radiculopatia cervicală.

Rezultatele studiilor de conducere nervoasă ale lui Clare sunt prezentate în caseta 2, cu evidențierea pozitivă importantă. Studiul ei mediu de conducere a nervului motor a demonstrat o înregistrare prelungită a latenței motorului distal motor drept la încheietura mâinii.

Multe laboratoare de neurofiziologie gradează severitatea sindromului de tunel carpian în conformitate cu o serie de parametri definiți, care pot include amplitudinea potențialului de acțiune senzorială și latența motorie distală. Cu toate acestea, criteriile variază între laboratoare și există adesea o corelație slabă a severității simptomelor cu severitatea neurofiziologică. Astfel, gradarea severității poate să nu fie utilă din punct de vedere clinic și ar trebui interpretată cu prudență.

Deși utile, studiile de conducere nervoasă pot produce rezultate fals negative în cazuri ușoare sau în care apare ischemia intermitentă a nervului median fără demielinizare mai prelungită.3 Un studiu repetat după un interval de câteva luni poate ajuta la identificarea acestor cazuri.

Investigații radiologice: Ultrasonografia și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pot fi utilizate în evaluarea sindromului de tunel carpian, pentru a examina dimensiunile nervului median în diferite puncte de-a lungul cursului său și pentru a detecta compresia macroscopică. Cu toate acestea, de obicei, din cauza constrângerilor de resurse cu RMN și a dependenței operatorului cu ultrasunete, niciun test nu este utilizat în practica clinică de rutină în prezent.

Diagnosticul probabil al lui Clare a fost sindromul de tunel carpian bilateral (dreapta mai rău decât stânga), pe baza simptomelor sale tipice și a dovezilor neurofiziologice ale neuropatiei mediane bilaterale la încheietura mâinii. Nu avea dovezi ale unei tulburări sistemice subiacente, cum ar fi artrita reumatoidă sau endocrinopatia. Ocuparea ei manuală și creșterea în greutate recentă au fost factori predispozanți sau exacerbatori (Caseta 3).

Având în vedere natura persistentă și invalidantă a simptomelor sale și anomaliile semnificative demonstrate în studiile sale de conducere nervoasă, Clare a fost sfătuită să continue tratamentul.

Au fost recomandate mai multe tratamente non-chirurgicale pentru sindromul tunelului carpian, inclusiv odihna, atelarea încheieturii mâinii și medicamente (agenți antiinflamatori nesteroidieni, diuretice, piridoxină și corticosteroizi orali sau intracarpieni). Atelajul încheieturii mâinii este elementul principal al managementului conservator. Atelele purtate noaptea, care mențin încheietura mâinii într-o poziție neutră și reduc traumele nervoase datorate flexiei sau extensiei în timpul somnului, sunt adesea foarte eficiente pentru reducerea trezirii cauzate de simptomele nocturne la cineva care a avut o exacerbare tranzitorie după o activitate neobișnuită (de exemplu, efectuarea reparațiilor la domiciliu) sau în timpul sarcinii.

Două analize Cochrane au evaluat tratamentele non-chirurgicale pentru sindromul tunelului carpian (dovezi de gradul A) .5, 6 Un studiu (12 studii, 671 pacienți) a constatat că injecțiile locale cu corticosteroizi în regiunea tunelului carpian sunt mai eficiente decât placebo la 1 lunar (risc relativ, 2,58; IC 95%, 1,72-3,87) și relativ la steroizii orali la 3 luni, fără beneficii prezentate pentru injecții multiple față de injecții unice.5 Cealaltă revizuire (24 studii, 884 pacienți) a găsit dovezi moderate (de la mai mult de un studiu randomizat controlat) de beneficii pe termen scurt (până la 3 luni) de la steroizi orali, de obicei doze de 10-20 mg de prednisolon pe zi și dovezi limitate (dintr-un studiu controlat randomizat) în favoarea tratamentului terapeutic ultrasunete, atele și mobilizarea oaselor carpiene, care implică tehnici bazate pe fizioterapie și întindere pentru a „mișca” oasele și ligamentele încheieturii mâinii.6 Puține studii au examinat rezultatele pe termen lung ale tratamentelor non-chirurgicale.

Chirurgia pentru sindromul de tunel carpian poate fi efectuată de chirurgi de mână, chirurgi ortopedici, chirurgi plastici sau neurochirurgi. Două analize Cochrane au evaluat tratamentele chirurgicale ale sindromului de tunel carpian (dovezi de grad A). O revizuire (patru studii, 317 pacienți) a demonstrat un beneficiu clar al intervenției chirurgicale asupra atelelor în ansamblu, deși nu au existat dovezi suficiente cu privire la efectul tratamentului chirurgical în subgrupul de cazuri mai ușoare sau la eficacitatea sa relativă față de injecția cu steroizi locali. 33 de studii, numărul total de pacienți care nu au fost raportate) au comparat endoscopic cu eliberarea în tunel carpian deschis și au demonstrat echivalența rezultatelor pe termen scurt și pe termen lung între aceste tehnici.8

Descompresia endoscopică scurtează probabil perioada de recuperare în sindromul de tunel carpian necomplicat cu aproximativ 6 zile de la o medie de aproximativ 4 săptămâni, 8 dar nu este recomandată în cazurile complicate în care există deformarea încheieturii mâinii din cauza artritei sau fracturilor vechi.

Prognosticul după intervenția chirurgicală poate fi dificil de prezis, dar un rezultat mai rău este asociat cu durata mai lungă a simptomelor (> 6 luni), vârsta mai înaintată, risipirea preoperatorie a tanarului și un răspuns slab la injecția locală de corticosteroizi.9 Eșecul chirurgical a fost asociat cu o decompresie incompletă a tunelul carpian (când incizia nu a fost extinsă suficient de mult în palmă). Inciziile orizontale de-a lungul liniei încrețiturilor încheieturii mâinii au fost abandonate din cauza unei rate ridicate de eșec și a disesteziei postoperatorii de la tăierea ramurii cutanate palmar mici a nervului median.

Realitate sau fictiune?

FACT: Este adevărat că neuropatia mediană asimptomatică la încheietura mâinii, ca constatare incidentală în timpul studiilor neurofiziologice, este foarte frecventă, în special la pacienții cu alte neuropatii și artrită a mâinilor. Acești pacienți pot avea, de asemenea, dureri la încheietură și articulații.

FICȚIE: Nu este adevărat că toată neuropatia mediană este sindromul de tunel carpian. Cu excepția cazului în care există o corelație clinică care arată că neuropatia se datorează compresiei nervoase mediane (și sindromului tunelului carpian), este puțin probabil ca pacienții să răspundă la eliberarea tunelului carpian. Pacienții cu neuropatie mediană severă, unde nervul este grav deteriorat și funcțional minim, nu mai pot raporta simptome și, de asemenea, nu pot beneficia de intervenții chirurgicale.

Sindromul tunelului carpian indus profesional necesită aproape întotdeauna decompresie chirurgicală pentru a permite revenirea la locul de muncă. De obicei, îi sfătuim pe cei care necesită o intervenție chirurgicală să anticipeze că nu vor mai lucra timp de o lună. De obicei, simptomele sunt considerabil, dacă nu complet mai bune, aproape imediat după operație, iar pacienții își pot folosi mâinile pentru a-și efectua temele obișnuite până la sfârșitul primei săptămâni. Revenirea la munca manuală dură durează în general încă 2-3 săptămâni. De asemenea, vă sfătuim să operați dintr-o mână la rând, începând cu cea mai simptomatică. Unii chirurgi recomandă intervenția chirurgicală la ambele mâini în același timp, dar această abordare necesită ajutorul unui partener de înțelegere pentru toaletă și alte activități din viața de zi cu zi în perioada postoperatorie.

Clare a încercat atelarea încheieturii mâinii timp de 1 lună, dar nu a obținut niciun beneficiu și a fost trimisă unui chirurg de mână pentru eliberarea tunelului carpian. A suferit eliberarea endoscopică a tunelului carpian drept, cu un rezultat imediat bun. S-a întors 3 luni mai târziu pentru a primi mâna stângă tratată, din nou cu o ușurare bună a simptomelor. Clare a revenit cu succes la lucru între cele două proceduri, îndeplinind sarcini ușoare care implicau o mișcare repetitivă minimă a încheieturii mâinii, cum ar fi preluarea comenzilor și răspunsul la telefoane, mai degrabă decât lucrul la linia de producție, și a revenit la îndatoririle sale profesionale complete la 4 săptămâni după a doua procedură. Ea nu a mai solicitat nici o urmărire ulterioară.

1 Constatări anormale ale testelor clinice care susțin diagnosticul sindromului de tunel carpian

mâini

2 Cum se interpretează studiile de conducere nervoasă ale lui Clare

Aceste teste confirmă neuropatiile mediane bilaterale la încheietura mâinii, dovadă fiind următoarele anomalii (prezentate în albastru):

A. Înregistrarea latenței motorului distal median prelungit (DML) la încheietura mâinii, cu viteză normală de conducere în antebraț (înregistrată la cot), sugerând o anomalie focală la sau la distanță de încheietura mâinii, mai degrabă decât un proces difuz care afectează întregul nerv median ( vezi graficul de mai jos). DML median stâng la încheietura mâinii se află doar în limitele normale.

B. Diferență semnificativă de latență (≥ 1,0 ms) pe mediana lumbrală stângă versus studiu ulnar, efectuată pe aceeași distanță pentru fiecare nerv, sugerând o anomalie care afectează doar nervul median distal, mai degrabă decât o neuropatie difuză.

C. Potențial palmar median absent drept - acesta nu are valoare localizatoare, dar sugerează o anomalie a nervului median.

D. Diferență semnificativă de latență (≥ 0,4 ms) la nivelul medianului stâng versus studiul nervului mixt palmar ulnar și la studiile senzoriale bilaterale mediane versus cifre radiale, sugerând o anomalie care afectează doar nervul median.

E. Reducerea amplitudinii potențiale de acțiune senzorială a cifrei mediane drepte, sugerând o anomalie mai severă pe această parte, în concordanță cu dominanța mâinii drepte a pacientului și simptomele inițiale pe partea dreaptă.