Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Meniu principal

Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Esti aici

  • Acasă
  • Arhiva
  • Volumul 77, numărul 903
  • Tirotoxicoza subclinică

  • Articol
    Text
  • Articol
    info
  • Citare
    Instrumente
  • Acțiune
  • Răspunsuri
  • Articol
    valori
  • Alerte

Statistici de pe Altmetric.com

Tirotoxicoza subclinică poate fi definită ca o concentrație scăzută a tirotrofinei serice (TSH) la un pacient asimptomatic cu concentrații serice normale de tiroxină liberă (T4) și triiodotironină (T3). Secreția de TSH poate fi suprimată chiar și în prezența nivelurilor serice normale de hormoni tiroidieni. Acest lucru reflectă răspunsul extrem de sensibil pe care glanda pituitară îl formează la modificări minore în concentrațiile serice T4 și T3 libere în intervalul normal al populației - exemplificat de relația log-liniară între TSH seric și concentrațiile hormonului tiroidian.

medical

În această revizuire, voi aborda diferitele tulburări caracterizate printr-un TSH seric scăzut și cum să le diferențiez de tirotoxicoza subclinică. Discut, de asemenea, cauzele tirotoxicozei subclinice, potențialele sale consecințe fiziopatologice și clinice și gestionarea acesteia.

Introducerea la mijlocul anilor 1980 a testelor sensibile pentru TSH a permis măsurarea concentrațiilor serice de TSH mult sub intervalul normal de 0,5 până la 4,0 mIU/l. Spre deosebire de radioimunologiile de primă generație, care au o sensibilitate de aproximativ 0,1 mIU/l, noile teste imunometrice de a doua și a treia generație au sensibilități mai mari de aproximativ 0,05 și respectiv 0,005 mIU/l, cu o creștere de aproximativ 10 ori a sensibilității pe generație .1 2 Testul de stimulare a hormonului de eliberare a tirotropinei (TRH) a jucat de atunci un rol de diagnostic în scădere

Cauze ale concentrațiilor serice scăzute de TSH

Principalele cauze ale concentrațiilor serice de TSH sunt tirotoxicoza evidentă, afecțiunile non-tiroidiene, hipotiroidismul secundar (central), cauzele fiziologice și tirotoxicoza subclinică.

SUPRAȚI TIROXICOZA

Tirotoxicoza excesivă se caracterizează prin T4 și T3 fără ser seric și concentrații serice foarte mici de TSH, care sunt nedetectabile la mai mult de 95% dintre pacienți, chiar și cu teste de a treia generație, 4 și este asociată la majoritatea pacienților cu simptome și semne evidente. de tirotoxicoză. Două subgrupuri mici de pacienți tirotoxici se caracterizează printr-un T4 seric normal în asociere fie cu un T3 total crescut, cât și cu o globulină normală de legare a tiroxinei (T3toxicoză) 5 sau, mai rar, cu un T3 total normal, dar cu un T3 liber crescut (T3toxicoză liberă). 6 Diagnosticul la acești pacienți în mod evident tirotoxici poate fi, prin urmare, ușor pus prin demonstrarea creșterii fie a T4 fără ser, fie a T3 total sau liber, sau a ambelor.

BOLILE NETIROIDALE

Unii pacienți cu boli non-tiroidiene pot avea concentrații serice mici de TSH. Acest lucru este asociat invariabil cu concentrații serice scăzute de T3 și adesea T4. Deși patogeneza reducerii TSH serice la acești pacienți rămâne incertă, secreția scăzută de TRH, secreția crescută de somatostatină, cortizol sau citokine și inhibarea secreției TSH de către medicamente precum dopamina sau glucocorticoizii pot contribui. În plus față de o concentrație serică scăzută de TSH, hipotiroidismul secundar (central) este adesea asociat cu alte deficiențe ale hormonilor hipofizari și poate fi însoțit de anomalii neurologice legate de efectul local al unei tumori hipotalamo-hipofizare.

CAUZE FIZIOLOGICE

Cauzele fiziologice ale reducerii TSH serice includ sarcina și bătrânețea. Activitatea de stimulare a tiroidei a gonadotrofinei corionice, în special la femeile cu hiperemeză gravidară, poate crește activitatea secretorie a tiroidei suficientă pentru a reduce concentrația serică de TSH sub nivelul normal. Aceasta este o constatare obișnuită aproape de sfârșitul primului trimestru sau la începutul celui de-al doilea trimestru și este semnificativ mai frecventă la femeile asiatice decât la cele de origine europeană (15,7% v 4,8%) .7 Secreția pulsativă a TSH poate rezultă într-o valoare mai mică interpulsivă care este sub normal la unii subiecți vârstnici.

TIROXOZOZA SUBCLINICĂ

Cauzele tirotoxicozei subclinice, în care secreția TSH este suprimată, dar concentrațiile hormonilor tiroidieni circulanți rămân normale - deși în intervalul normal superior - pot fi împărțite în endogen și endogen. Tirotoxicoza subclinică legată de medicamente poate să apară, ca și în cazul administrării de doze suprafiziologice de hormon tiroidian și în tiroidita indusă de medicamente (amiodaronă, α interferon, iod la pacienții cu gușă multinodulară). Tratamentul excesiv cu hormoni tiroidieni poate fi intenționat, la fel ca la pacienții cu carcinom tiroidian, pentru a reduce secreția de TSH sub nivelul normal sau neintenționat, ca la aproximativ un sfert dintre pacienții hipotiroidieni care primesc tratament.8 Tratamentul excesiv al tiroxinei este de departe cea mai frecventă cauză a subclinicii. tirotoxicoza.9

Când tirotoxicoza subclinică rezultă dintr-o suprasecreție autonomă a hormonilor tiroidieni de către o glandă tiroidă bolnavă, se numește hipertiroidism subclinic. Aproximativ o cincime din pacienții cu boală Graves care au primit tratament medical (iod radioactiv) 10 sau chirurgical (tiroidectomie subtotală) 11 și sunt eutiroidieni pot fi tratați insuficient și au concentrații serice mici de TSH. O proporție similară a pacienților cu boală Graves care rămân eutiroidieni după întreruperea tratamentului cu medicamente antitiroidiene pot avea concentrații serice de TSH care indică o stare de hipertiroidism subclinic.11 Este posibil ca hipertiroidismul subclinic să fie cauzat de boala Graves la unii pacienți care nu au fost niciodată în mod vădit tireotoxici, deoarece absorbția difuză a izotopilor de către glanda tiroidă și anticorpii receptorilor TSH poate fi demonstrată la acești pacienți.12 Hipertiroidismul subclinic Graves reprezintă unii pacienți cu „oftalmopatie eutiroidiană a lui Graves” .13

Unii pacienți cu un adenom tiroidian care funcționează autonom14 și aproximativ un sfert dintre pacienții cu boală multinodulară15 au concentrații serice de TSH în mod persistent. Gusa multinodulară și boala Graves sunt cele mai frecvente cauze endogene ale hipertiroidismului subclinic.15 La pacienții cu tiroidită poate apărea hipertiroidismul subclinic tranzitoriu de câteva săptămâni sau luni și după inițierea tratamentului la pacienții cu tireotoxie care devin ulterior eutiroidieni. Tiroidita poate fi „nedureroasă”, cum ar fi în tiroidita tăcută, postpartum și indusă de medicamente sau „dureroasă”, ca în tiroidita subacută.12

Relevanța clinică a tirotoxicozei subclinice

Deși tirotoxicoza subclinică nu este o tulburare neobișnuită și poate fi identificată la 2-16% din populație în anchetele comunitare și clinice mari, 16-20 concentrații serice scăzute de TSH sunt adesea o constatare tranzitorie de importanță clinică necunoscută.16 Semnificația tirotoxicozei subclinice cu toate acestea, este legat de riscul mic, dar important de progresie către tirotoxicoză evidentă la pacienții cu boală tiroidiană. Mai mult, tirotoxicoza subclinică poate avea efecte clinice fiziopatologice importante și subtile sau nerecunoscute anterior. Prin urmare, tratamentul acestor pacienți poate fi benefic.

RISCUL DE PROGRESIE PENTRU A SUPRA TIROXOZOZEI

Deși poate apărea regresia spontană la concentrațiile serice normale de TSH la subiecții cu niveluri scăzute la testele inițiale, a fost observată o progresie 18 către tirotoxicoză evidentă la unii pacienți cu hipertiroidism subclinic asociat cu gușa multinodulară 21 sau cu boala Graves22. Tirotoxicoza excesivă poate fi, de asemenea, indusă la pacienții cu hipertiroidism subclinic prin administrarea de medicamente care conțin iod, cum ar fi mediile de radiocontrast sau amiodaronă.23 24

EFECTE FIZIOLOGICE ALE HIPERITIROIDISMULUI SUBCLINIC

Sistemul cardiovascular

Sistemul osos

În ciuda dovezilor care sugerează o ușoară scădere a densității minerale osoase la subiecții cu tirotoxicoză subclinică, în special la femeile aflate în postmenopauză, nu există studii care să indice o creștere a ratei fracturilor la acești subiecți. La pacienții tratați cu L-tiroxină, rata fracturilor nu a fost crescută la cei cu concentrații scăzute comparativ cu concentrațiile normale de TSH.39

Modificări metabolice și biochimice

Tirotoxicoza subclinică poate fi asociată cu modificări metabolice și biochimice care sunt similare, deși ușoare, cu cele observate la pacienții în mod evident tirotoxici. Cu toate acestea, aceste modificări sunt mai puțin frecvente și par să nu aibă consecințe clinice. Acestea pot include o ușoară creștere a cheltuielilor energetice de repaus, 40 ușoare reduceri ale concentrațiilor serice de colesterol lipoproteic cu densitate totală și scăzută, 41 o creștere mică a concentrațiilor serice de globulină care leagă hormonul sexual, 42 și o ușoară creștere a markerilor de fluctuație osoasă (osteocalcina serică, piridinolină urinară și deoxipiridinolină) .43

Simptome neuropsihologice

Pacienții cu tirotoxicoză subclinică par să aibă o frecvență crescută a simptomelor nervoase44 și un sentiment de bunăstare redus, cu sentimente de frică și ostilitate45.

Management

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL AL ​​CONCENTRĂRII TSH SERICE SCăzute

Descoperirea neașteptată a unei TSH serice scăzute, dar a unei concentrații normale libere de T4 la un pacient care nu are o boală non-tiroidiană semnificativă și nu ingerează agenți farmacologici cunoscuți pentru a suprima producția de TSH (cum ar fi tiroxina) poate sugera hipertiroidism. Cu toate acestea, dacă gusa nu este evidentă clinic și simptomele și semnele tirotoxicozei sunt absente, scăderea TSH serică poate fi un fenomen tranzitoriu și nesemnificativ. Prin urmare, investigațiile suplimentare pot fi rezervate pacienților care, la măsurători ulterioare, câteva săptămâni sau luni mai târziu, prezintă o concentrație serică de TSH persistentă. Dacă sunt prezente gușă sau simptome și semne de tirotoxicoză sau dacă concentrațiile serice de TSH rămân scăzute atunci trebuie măsurate concentrațiile serice totale de T3 și, dacă este normal, concentrațiile libere de T3. Detectarea unui T3 total crescut sau, dacă este normal, T3 liber sugerează puternic T3 și, respectiv, T3toxicoză liberă. Acest diagnostic poate fi justificat prin demonstrarea unei absorbții ridicate a izotopilor pe imagistica cu radionuclizi.

Dacă concentrațiile serice de T3 total și T3 liber sunt normale, atunci hipertiroidismul subclinic ar trebui să se distingă de hipotiroidismul central subclinic. Găsirea concentrațiilor de T4 libere sau T3 libere, sau ambele, în jumătatea superioară a intervalului normal sugerează prima tulburare, în timp ce nivelurile din jumătatea inferioară a intervalului normal sugerează cea din urmă. Această interpretare poate fi coroborată în continuare prin imagistica prin radionuclizi a glandei tiroide. O absorbție normală sau ridicată de izotop implică funcția tiroidiană autonomă și susține un diagnostic de hipertiroidism subclinic, în timp ce o absorbție scăzută de izotop sugerează hipotiroidism central. O absorbție scăzută a izotopilor, totuși, în prezența concentrațiilor de T4 fără ser sau T3 libere în jumătatea superioară a intervalului normal, poate sugera tiroidită, ingestie subreptă de hormoni tiroidieni sau un aport ridicat de iod.

La pacienții cu hipertiroidism subclinic, detectarea anticorpilor serici ai receptorilor TSH sau a anticorpilor de stimulare a tiroidei22 46 este utilă pentru detectarea bolii Graves subclinice. Detectarea unor titruri ridicate de autoanticorpi la antigenii tiroidieni (tiroglobulină, peroxidază tiroidiană) este caracteristică tiroiditei autoimune.47

TRATAMENTUL TIROXOZEI SUBCLINICE

Indicațiile pentru tratament la pacienții cu tirotoxicoză subclinică nu sunt clar definite. Factorii care favorizează administrarea tratamentului antitiroidian, fie el farmacologic sau chirurgical, includ vârsta mai înaintată, prezența chiar și a simptomelor ușoare ale tirotoxicozei, riscul de osteoporoză, prezența aritmiilor atriale și un guș mare. Cu toate acestea, observarea periodică este tot ce poate fi necesară la pacienții mai tineri lipsiți de oricare dintre factorii de mai sus, deoarece riscul de progresie către tirotoxicoză evidentă este mic.

Pe de altă parte, recomandarea pentru tratament ar trebui să fie temperată de eficacitatea sa și de riscurile și dezavantajele sale potențiale. Radioiodul este un tratament eficient în gestionarea bolii tiroidiene nodulare (adenom tiroidian care funcționează autonom și gușă multinodulară) și prezintă un risc scăzut de hipotiroidism. Cu toate acestea, poate fi preferabil să se gestioneze pacienții cu boală Graves subclinică în mod conservator numai cu observație, deoarece tratamentul cu medicamente antitiroidiene prezintă un anumit risc și poate fi necesar să fie prelungit, în timp ce tratamentul cu iod radioactiv este asociat cu un risc ridicat de hipotiroidism.

Tratamentele pot fi, de asemenea, direcționate spre corectarea sau prevenirea unora dintre efectele patofiziologice dăunătoare ale tirotoxicozei subclinice asupra sistemului cardiovascular și scheletal. S-a demonstrat că administrarea concomitentă de antagoniști ai receptorilor β adrenergici compensează modificările masei ventriculare și ale disfuncției diastolice la pacienții cărora li se administrează tratament supresiv TSH pe termen lung cu L-tiroxină 29 și îmbunătățește calitatea vieții la acești pacienți.48 ​​Cardiomiopatia asociată cu hipertiroidismul subclinic poate fi inversat prin tratamentul cu medicamente antitiroidiene.49 Pe de altă parte, tratamentul cu L-tiroxină poate îmbunătăți performanțele cardiace și de efort la pacienții nehipertiroidieni cu cardiomiopatie dilatată idiopatică50.

Tratamentul de substituție cu estrogen are un efect benefic cunoscut asupra densității osoase și s-a demonstrat că atenuează reducerea densității minerale osoase la femeile aflate în postmenopauză care iau doze supresive de TSH de L-tiroxină.51 Tratamentul antitiroidian poate reduce viteza de pierdere osoasă la pacienții cu hipertiroidism subclinic endogen. Tratamentul cu bifosfonați poate, de asemenea, să păstreze densitatea osoasă la acești pacienți.53 La femeile aflate în postmenopauză cu L-tiroxină, o reducere a dozei de T4 la cei cu niveluri serice de TSH suprimate poate duce la o scădere a fluctuației osoase și la o creștere a densității minerale osoase.43