DAVID K. TUROK, M.D., M.P.H., Facultatea de Medicină a Universității din Utah, Salt Lake City, Utah

gestational

STEPHEN D. RATCLIFFE, M.D., M.S.P.H., Spitalul general Lancaster, Lancaster, Pennsylvania

ELIZABETH G. BAXLEY, M.D., Facultatea de Medicină a Universității din Carolina de Sud, Columbia, Carolina de Sud

Sunt medic Fam. 1 noiembrie 2003; 68 (9): 1767-1773.

Fișă de informații pentru pacienți

Secțiuni articol

Depistarea diabetului zaharat gestațional este practicată pe scară largă, în ciuda lipsei de dovezi că previne rezultatele perinatale adverse. Deși tulburarea afectează aproximativ 2,5% dintre femeile însărcinate1 și a făcut obiectul unor cercetări aprofundate, diagnosticul și gestionarea acesteia continuă să fie dezbătute.

Pe măsură ce practica medicinii se îndreaptă spre o paradigmă bazată pe dovezi, dezbaterea despre diabetul gestațional se concentrează pe absența studiilor controlate randomizate prospective (ECA) care evaluează valoarea screeningului și tratării acestei tulburări. Mai multe linii directoare majore2, 3 nu recomandă screeningul de rutină pentru diabetul gestațional până când nu vor fi disponibile date mai complete. Susținătorii screeningului susțin că, deși datele disponibile sunt imperfecte, există explicații plauzibile din punct de vedere biologic pentru a explica rezultatele perinatale adverse asociate cu diabetul gestațional. În plus, o mare parte din practica medicală nu se bazează pe rezultatele ECR.

Definiție și complicații

Diabetul zaharat gestațional este definit ca intoleranță la glucoză care începe sau este recunoscută mai întâi în timpul sarcinii.4 O gamă largă de complicații este asociată cu tulburarea. Pentru mamă, diabetul gestațional crește riscul de preeclampsie, nașterea prin cezariană și viitorul diabet de tip 2. La făt sau nou-născuți, tulburarea este asociată cu rate mai ridicate de mortalitate perinatală, macrosomie, traume la naștere, hiperbilirubinemie și hipoglicemie neonatală. studiile12, 13 nu au prezentat risc crescut.

Diagnosticul diabetului gestațional

Screeningul inițial pentru diabetul gestațional se realizează prin efectuarea unui test de provocare a glucozei de 50 g, o oră, la 24-28 săptămâni de gestație. Pacienții nu trebuie să postească pentru acest test. Pentru a fi considerate normale, valorile glucozei plasmatice sau plasmatice trebuie să fie mai mici de 130 mg per dL (7,2 mmol per L) sau mai puțin de 140 mg per dL (7,8 mmol per L). Utilizarea unei valori de 130 mg per dL sau mai mare va crește sensibilitatea testului de la 80 la 90% și va reduce specificitatea acestuia, comparativ cu utilizarea unei valori de 140 mg per dL sau mai mare. 14 Astfel, nivelul de screening mai scăzut de 130 mg per dL identifică mai mulți pacienți cu diabet gestațional cu prețul unor rezultate mai fals-pozitive. Recomandările actuale ale Asociației Americane de Diabet (ADA) 4 și ale Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) 15 acceptă fiecare valoare pentru definirea unui rezultat inițial anormal de screening. [Referința 4 - Nivel de evidență C, consens/avizul experților; Referință15 - Nivel de evidență C, consens/avizul expertului]

Un test anormal de screening de o oră ar trebui să fie urmat de un test venos de 100 g, trei ore de ser venos sau de toleranță la glucoză plasmatică. După ce pacientul a urmat o dietă fără restricții timp de trei zile, se obțin probe de sânge venos după un post peste noapte și apoi una, două și trei ore după o încărcare orală de glucoză de 100 g. În timpul perioadei de testare, pacienții trebuie să rămână așezați și să nu fumeze. Două sau mai multe valori anormale sunt diagnostice pentru diabetul gestațional.

Criteriile de diagnostic de la National Diabetes Data Group (NDDG) au fost utilizate cel mai des, dar unele centre se bazează pe criteriile Carpenter și Coustan, care stabilesc limita normală la valori mai mici (Tabelul 1) .16, 17 Comparativ cu criteriile NDDG, criteriile Carpenter și Coustan conduc la un diagnostic de diabet gestațional la 54% mai multe femei însărcinate, cu un cost crescut și fără dovezi convingătoare ale îmbunătățirii rezultatelor perinatale.18 În timp ce ADA susține utilizarea criteriilor mai stricte, cele mai recentul buletin de practică ACOG susține utilizarea oricărui set de criterii.15 Valorile glicemiei totale sunt cu aproximativ 10 până la 15% mai mici decât valorile plasmatice și serice. [corectat]

Criterii pentru rezultate anormale la 100 g de teste orale de toleranță la glucoză pe trei ore la femeile gravide *

105 mg per dL (5,8 mmol per L)

95 mg per dL (5,3 mmol per L)

190 mg per dL (10,5 mmol per L)

180 mg per dL (10,0 mmol per L)

165 mg per dL (9,2 mmol per L)

155 mg per dL (8,6 mmol per L)

145 mg per dL (8,0 mmol per L)

140 mg per dL (7,8 mmol per L)

* - Diabetul zaharat gestațional este diagnosticat dacă două sau mai multe dintre valori (nivel venos de ser sau glucoză plasmatică) sunt atinse sau depășite .

Informații din referințele 16 și 17 .

Criterii pentru rezultate anormale la 100 g de teste orale de toleranță la glucoză pe trei ore la femeile gravide *

105 mg per dL (5,8 mmol per L)

95 mg per dL (5,3 mmol per L)

190 mg per dL (10,5 mmol per L)

180 mg per dL (10,0 mmol per L)

165 mg per dL (9,2 mmol per L)

155 mg per dL (8,6 mmol per L)

145 mg per dL (8,0 mmol per L)

140 mg per dL (7,8 mmol per L)

* - Diabetul zaharat gestațional este diagnosticat dacă două sau mai multe dintre valori (ser venos sau niveluri de glucoză plasmatică) sunt atinse sau depășite .

Informații din referințele 16 și 17 .

Managementul diabetului gestațional

MONITORIZAREA GLUCOZEI DIN SÂNGE

La pacienții care necesită terapie cu insulină, frecvența ideală de monitorizare a glucozei nu a fost stabilită. O practică obișnuită este verificarea nivelului de glucoză de patru ori pe zi. Un prim nivel de glucoză dimineața poate exclude hiperglicemia în repaus alimentar, iar valorile suplimentare de o sau două ore postprandiale pot asigura un control adecvat.

Testarea postprandială este preferabilă testării preprandiale. Într-un studiu randomizat care a comparat monitorizarea glicemiei postprandiale și preprandiale la pacienții cu diabet gestațional care au necesitat terapie cu insulină, cei care și-au măsurat nivelul de glucoză după mese au avut scăderi mai mari în A1c (-3,0 față de -0,6 la sută, PP = 0,01) și au avut mai puține nașteri prin cezariană (12 față de 42 la sută, P = 0,04) .19 [Nivel de evidență B, ECR de calitate inferioară]

Nu există nici dovezi obiective, nici ghiduri clinice care să susțină o frecvență pentru monitorizarea glucozei la pacienții cu diabet gestațional controlat de dietă. La acești pacienți, o practică acceptabilă este de a utiliza programul de patru ori pe zi în două zile pe săptămână și de a începe un tratament mai intensiv dacă două valori pe săptămână depășesc limitele.

O recenzie recentă Cochrane20 nu a constatat nicio diferență în prevalența greutăților la naștere mai mari de 4.000 g (8 lb, 13 oz) sau livrările prin cezariană la femeile cu diabet gestațional care au fost repartizate aleatoriu să primească terapie dietetică primară sau fără tratament specific. Analiza a concluzionat că există dovezi insuficiente pentru a recomanda terapia dietetică la pacienții cu metabolizare modificată a glucozei.

Dieta ideală pentru femeile cu diabet gestațional rămâne de definit, iar recomandările actuale se bazează pe opinia experților.14 ADA recomandă consiliere nutrițională (cu un dietetician înregistrat, dacă este posibil) și o dietă care să satisfacă în mod adecvat nevoile sarcinii, dar care restricționează carbohidrații. la 35 până la 40 la sută din caloriile zilnice. Restricția calorică trebuie abordată cu precauție, deoarece două studii au raportat o relație între nivelurile crescute de cetonă maternă și dezvoltarea psihomotorie și IQ reduse la vârsta de trei până la nouă ani la descendenții mamelor cu diabet gestațional.21, 22

Pentru pacienții cu un indice de masă corporală mai mare de 30 kg pe m2, ADA sugerează scăderea aportului caloric zilnic cu 30 până la 33% (la aproximativ 25 kcal per kg de greutate efectivă pe zi), ceea ce evită cetonemia. S-a demonstrat că exercițiile fizice regulate îmbunătățesc controlul glicemic la femeile cu diabet gestațional, dar nu s-a dovedit că afectează rezultatele perinatale.23 (Pentru recomandări dietetice suplimentare, consultați fișa informativă de însoțire a pacientului.)

INSULINĂ

Un studiu prospectiv non-randomizat la 445 de pacienți a arătat o reducere a nașterilor operatorii și a traumei la naștere la femeile cu diabet gestațional care sunt tratate cu insulină30. Cu toate acestea, concluziile acestui studiu rămân de demonstrat într-un ECA alimentat corespunzător.

Nu există studii specifice care să declare un tip de insulină sau un anumit regim ca fiind superior în afectarea oricărui rezultat perinatal. O doză inițială obișnuită este de 0,7 unități pe kg pe zi, cu o doză constând din două treimi din cantitatea totală administrată dimineața și o doză constând dintr-o treime din cantitatea totală administrată seara. O treime din fiecare doză este administrată ca insulină obișnuită, iar celelalte două treimi ca insulină NPH. Un studiu recent efectuat pe 42 de femei cu diabet gestațional susține siguranța insulinei lispro cu acțiune foarte scurtă, care poate fi utilizată cu insulină extinsă o dată pe zi, ultralente.31 Cel mai simplu regim care va controla nivelul glicemiei este cel mai bun.

Medicii ar trebui să se aștepte să mărească doza de insulină pe măsură ce sarcina progresează și rezistența la insulină crește. Nu sunt disponibile linii directoare publicate pentru a ajuta medicii de familie să trateze pacienții cu diabet gestațional care necesită insulină. Când este necesar, este recomandabilă îngrijirea în colaborare cu un obstetrician sau perinatolog.

MEDICAȚII HIPOGLICEMICE ORALE

Utilizarea agenților hipoglicemianți orali pentru tratarea diabetului gestațional nu a fost recomandată din cauza îngrijorărilor cu privire la teratogenitatea potențială și transportul glucozei peste placentă (provocând hipoglicemie neonatală prelungită) .32 Deși agenți hipoglicemianți de primă generație (clorpropamidă [diabetic]), tolbutamidă ]) s-a dovedit că traversează placenta, dovezile recente in vitro și in vivo au determinat că gliburida (Micronaza) nu intră în circulația fetală.33, 34

Un RCT recent care a comparat utilizarea gliburidei și insulinei la femeile cu diabet gestațional a demonstrat că terapia cu gliburidă a dus la rezultate comparabile ale mamei (de exemplu, control glicemic, nașteri prin cezariană) și rezultate neonatale (de exemplu, macrosomie, hipoglicemie, internări în unități de terapie intensivă). Terapia cu gliburidă nu a fost inițiată înainte de 11 săptămâni de gestație și nu a fost detectată în niciuna dintre probele de sânge neonatal din cordonul ombilical. Dovezile preliminare din acest studiu sugerează că gliburida poate fi o alternativă sigură și eficientă la insulină în tratamentul diabetului gestațional.

ACOG15 și ADA20 sunt de acord că gliburida nu trebuie prescrisă pentru tratamentul diabetului gestațional până când ECA suplimentare nu îi susțin siguranța și eficacitatea. În ciuda acestor recomandări, mulți medici folosesc gliburidă în acest cadru datorită ușurinței sale de utilizare în comparație cu insulina. Într-un studiu prospectiv recent de cohortă la pacienții cu sindromul ovarului polichistic, s-a demonstrat că terapia cu 33 metformină scade incidența ulterioară a diabetului gestațional, reduce ratele de avort spontan în primul trimestru și nu are ca rezultat o creștere aparentă a anomaliilor congenitale. să demonstreze siguranța și eficacitatea metforminei (Glucophage) în timpul sarcinii înainte de utilizarea acestui medicament este garantată pentru tratamentul diabetului gestațional.

EVALUARE FETALĂ ANTEPARTUM

Datele privind diabetul gestațional și riscul crescut de deces fetal sunt contradictorii. Buletinul de practică ACOG din 200115 concluzionează că dovezile sunt insuficiente pentru a determina regimul optim de testare antepartum la femeile cu diabet gestațional care au niveluri relativ normale de glucoză în terapia dietetică și nu au alți factori de risc perinatal. Modelele de practică acceptabile pentru monitorizarea sarcinilor complicate de diabetul gestațional variază de la testarea tuturor femeilor începând cu 32 de săptămâni de gestație până la lipsa testelor până la 40 de săptămâni de gestație.

ACOG15 recomandă testarea prenatală pentru pacienții ale căror niveluri de glucoză din sânge nu sunt bine controlate, care necesită terapie cu insulină sau care au hipertensiune arterială concomitentă. Testarea prenatală poate fi inițiată la 32 de săptămâni de gestație. În această situație, nicio metodă de testare prenatală nu a efectuat superior celorlalte. Preferința comunității poate dicta utilizarea testului nonstress, a profilului biofizic modificat (adică a testului nonstress și a indicelui lichidului amniotic) sau a unui profil biofizic complet.

TIMPUL ȘI CALEA DE LIVRARE

În diabetul gestațional, distocia umărului este complicația cea mai așteptată în momentul nașterii. Într-un studiu, 36 această complicație a apărut la 31% dintre nou-născuții cu o greutate mai mare de 4.000 g, care au fost livrați vaginal la mame neclasificate cu diabet. Nu există date prospective care să susțină utilizarea nașterii prin cezariană pentru a evita traumele la naștere la femeile cu diabet gestațional. Un factor limitativ rămas este rata de eroare de 13% (± 2 SD) în estimarea greutății fetale prin ultrasunografie.37

O analiză a deciziei38 care a evaluat costul și eficacitatea unei politici de livrare prin cezariană electivă pentru o greutate fetală estimată la 4.500 g (9 lb, 15 oz) la mamele cu diabet a constatat că ar trebui efectuate 443 de livrări prin cezariană pentru a preveni un caz de leziuni ale plexului brahial, la un cost de 930.000 dolari. O abordare rezonabilă este de a oferi livrarea prin cezariană electivă pacientului cu diabet gestațional și o greutate fetală estimată de 4.500 g sau mai mult, pe baza istoricului și pelvimetriei pacientului, precum și a discuției pacientului și a medicului despre riscuri și beneficii. Nu există indicații pentru a continua nașterea înainte de 40 de săptămâni de gestație la pacienții cu un control glicemic bun, cu excepția cazului în care sunt prezente alte indicații materne sau fetale.

MANAGEMENTUL INTRAPARTUM

Scopul managementului intrapartum este menținerea normoglicemiei într-un efort de prevenire a hipoglicemiei neonatale. Pacienții cu diabet controlat de dietă nu vor avea nevoie de insulină intrapartum și ar putea fi nevoie pur și simplu să li se verifice nivelul de glucoză la internare pentru travaliu și naștere. În timp ce pacienții cu diabet zaharat care necesită insulină sunt în travaliu activ, nivelul glicemiei capilare ar trebui monitorizat orar. Valorile țintă sunt de 80 până la 110 mg per dL (4,4 până la 6,1 mmol per L) .39

MANAGEMENTUL POSTPARTUM

Femeile cu diabet gestațional rareori necesită insulină în perioada postpartum. Pe măsură ce rezistența la insulină se rezolvă rapid, la fel și nevoia de insulină. Pacienților cu diabet controlat de dietă nu este nevoie să li se verifice nivelurile de glucoză după naștere. La pacienții care au necesitat terapie cu insulină în timpul sarcinii, este rezonabil să se verifice nivelurile de glucoză postprandiale și post-prandiale timp de două ore înainte de externare.

Deoarece femeile cu diabet gestațional prezintă un risc ridicat de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 în viitor, acestea ar trebui testate pentru diabet la șase săptămâni după naștere, prin măsurători rapide ale glicemiei în două ocazii sau printr-un test oral de 75 g de toleranță la glucoză de două ore. Valorile normale pentru un test de toleranță la glucoză de două ore sunt mai mici de 140 mg per dL. Valorile cuprinse între 140 și 200 mg per dL (11,1 mmol per L) reprezintă o toleranță redusă la glucoză, iar mai mult de 200 mg per dL sunt diagnostice ale diabetului. Depistarea diabetului trebuie repetată anual ulterior, în special la pacienții care au avut niveluri ridicate de glucoză în sânge în timpul sarcinii.

Alăptarea îmbunătățește controlul glicemic și ar trebui încurajată la femeile cu diabet gestațional

Contracepția ar trebui discutată, deoarece femeile care au diabet în timpul unei sarcini sunt susceptibile de a avea aceeași afecțiune într-o sarcină ulterioară. Nu există limite privind utilizarea contracepției hormonale la pacienții cu antecedente de diabet gestațional. După cum sa menționat anterior, aceste femei prezintă, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta diabet de tip 2 în viitor.

Pacienții trebuie informați cu privire la dietă și exerciții fizice. Prin slăbire și exerciții fizice, femeile își pot reduce semnificativ riscul de a dezvolta diabet.