Managementul peri-operator al hiperglicemiei la pacienții diabetici obezi

managementul

Manash P Baruah 1, Salam Ranabir 2
1 Director și consultant endocrinolog, Centrul Excel, Guwahati, India
2 Departamentul de Medicină, Institutul Regional de Științe Medicale, Imphal, Manipur, India

Data publicării web1-ianuarie-2013

adresa de corespondenta:
Bună, Ranabir
Singjamei, Chingamakha, Liwa Road, Imphal - 795 008, Manipur
India

Sursa de asistență: Nici unul, Conflict de interese: Nici unul

DOI: 10.4103/2278-019X.105327

Prevalența supraponderalității și a obezității a crescut până la proporția de epidemie pe tot globul. Odată cu acesta, prevalența sindromului metabolic și a diabetului zaharat de tip a crescut de asemenea enorm. Hiperglicemia ca o consecință a diabetului zaharat de tip 2 asociat sau a răspunsului la stres facilitat de creșterea hormonului contrareglator este întâlnită destul de frecvent la pacienții obezi în timpul evaluării preoperatorii. Există rapoarte privind creșterea complicațiilor peri-operatorii cu niveluri mai ridicate de glucoză în unele studii, în timp ce dovezile derivate din alte studii sunt neconcludente. Există date contradictorii cu privire la beneficiul unui control intraoperator foarte strict al glucozei. Există dovezi ale studiilor clinice care ar trebui să ajute echipa operativă să dezvolte un anumit prag derivat local în apropierea unei limite rezonabile a glicemiei; de exemplu, nivelul glicemiei de 180 mg/dL pentru o procedură electivă majoră (adică necesită anestezie generală) și 250 mg/dl pentru o procedură majoră de urgență sau orice alt tip de procedură minoră (care nu necesită anestezie generală).

Cuvinte cheie: Diabet zaharat, obezitate, peri-operatorie


Cum se citează acest articol:
Baruah MP, Ranabir S. Gestionarea peri-operatorie a hiperglicemiei la pacienții diabetici obezi. J Med Nutr Nutraceut 2013; 2: 19-25

Cum se citează această adresă URL:
Baruah MP, Ranabir S. Gestionarea peri-operatorie a hiperglicemiei la pacienții diabetici obezi. J Med Nutr Nutraceut [serial online] 2013 [citat 15 decembrie 2020]; 2: 19-25. Disponibil de pe: https://www.jmnn.org/text.asp?2013/2/1/19/105327

Deși indicele de masă corporală (IMC) a fost utilizat pe scară largă pentru a clasifica obezitatea, acesta pare a fi un instrument adecvat pentru a prezice conținutul real de grăsime din corp. Se așteaptă ca o persoană de origine asiatică să aibă un conținut semnificativ mai mare de grăsime corporală (în special grăsime viscerală) decât o persoană de vârstă europeană cu IMC comparabil. Acest fenomen este de obicei descris ca „Paradoxul Y-Y. [4] Indienii și oamenii din alte națiuni asiatice tind să dezvolte mortalitate și morbiditate cardiovasculară la un IMC mai mic, posibil din cauza prezenței adipozității viscerale. [5]

Riscuri datorate obezității

Obezitatea endocrină

Evaluarea peri-operatorie a obezității se referă la trei probleme majore: [1] Dacă obezitatea este rezultatul unor sindroame medicale grave (de exemplu, sindromul Cushing, hipotiroidismul), [2] Indiferent dacă sunt componente concomitente și predominante ale sindromului metabolic (cum ar fi diabetul zaharat) ), hipertensiune arterială, boală coronariană, boală cerebrovasculară) sunt prezente sau nu și [3] Orice sistem implicat ca rezultat al obezității sau nu (cum ar fi apneea în somn).

Obezitatea și alt modulator al hiperglicemiei perioperatorii

Evaluare preoperatorie la pacienții obezi cu hiperglicemie

Este cel mai frecvent ca pacienților obezi cu T2DM să li se fi prescris alte medicamente pentru comorbidități. Un astfel de grup de medicamente sunt agenții antiplachetari, care trebuie întrerupți înainte de intervenția chirurgicală.

Prezența rezistenței la insulină ca componentă a sindromului metabolic la pacientul obez este o regulă cu excepția câtorva excepții. Mediul preoperator este destul de stresant pentru toți pacienții. Mai mult, metformina, un medicament util pentru combaterea rezistenței la insulină, trebuie oprită înainte de o intervenție chirurgicală majoră pentru a evita precipitarea acidozei lactice. Acești factori contribuie împreună la creșterea necesității de insulină în această categorie de pacienți, ceea ce este un aspect important pentru clinician.

În general, este recomandabil să începeți intervenția chirurgicală dimineața devreme la pacienții obezi care sunt diabetici sau care au avut hiperglicemie documentată în timpul evaluării preoperatorii imediate. Acei pacienți cu diabet zaharat de tip 2 deja pe insulină, doza de insulină bazală programată pentru a oferi acoperire bazală trebuie administrată în noaptea dinaintea intervenției chirurgicale pentru a asigura glicemia optimă în post pentru sala de operație. În cazul în care intervenția chirurgicală nu este planificată în primele 6 ore ale zilei, insulina bazală trebuie injectată dimineața, iar doza trebuie de obicei să fie de 50-100% în funcție de pacient. Într-o astfel de situație, trebuie aleasă o doză mai mică pentru pacienții slabi și o doză mai mare pentru omologii obezi. Doza de corecție trebuie injectată dacă glicemia dimineața depășește 180 mg/dl. Aceasta poate fi sub forma unui bolus intravenos. Pentru pacienții sensibili la insulină, o unitate de insulină IV cu acțiune scurtă poate reduce glicemia până la 50 mg/dl. Cu toate acestea, pacienții obezi pot avea nevoie de doze mai mari pentru a reduce glicemia în aceeași măsură.

Control glicemic intra și postoperator

Datorită rezistenței la insulină și creșterii activității metabolice inițiale, în mare parte sub influența catecolaminelor, hiperglicemia se întâlnește destul de des la pacienții cu afecțiuni critice în spital. O ipoteză susține că hiperglicemia este un răspuns adaptiv benefic, în timp ce o alta o consideră un vestitor al complicațiilor care influențează negativ rezultatul.

Nu se poate nega faptul că insulina rămâne singura modalitate de tratament în controlul hiperglicemiei internate. Este mai fiziologic decât orice alt agent inclus în armamentarium pentru tratarea hiperglicemiei. Insulina este un puternic agent antihiperglicemic. Cu toate acestea, utilizarea imperioasă a insulinei este imperativă pentru a obține efectul dorit și, în același timp, pentru a evita efectul secundar major nedorit, adică hipoglicemia. Multe medicamente antidiabetice orale care sunt utilizate cu succes la pacienții ambulatori nu sunt deloc adecvate în cadrul preoperator, cu excepția foarte puține ocazii în care se are în vedere o intervenție chirurgicală minoră. Acțiunea prelungită poate duce la hipoglicemie nedorită în perioada intra și postoperatorie și hiperglicemie.

Monitorizarea glicemiei este puternic recomandată la toți pacienții chirurgicali care sunt diabetici. De asemenea, este recomandabil să se inițieze monitorizarea la pacienții obezi chiar și fără antecedente de diabet zaharat, în special la cei cărora li se administrează glucocorticoizi, octreotide, fiind inițiată pe o nutriție parenterală sau enterală bogată în calorii. Dacă se documentează hiperglicemia, persistența acesteia trebuie stabilită prin teste repetate înainte de a se întreprinde o strategie de control al acesteia. [12]

Scara de alunecare are ca rezultat fluctuații largi, de la o glicemie foarte scăzută până la hiperglicemie severă (rezultând așa-numita curbă „dinte de fierăstrău”) la intervale scurte de timp. de inițiere În timpul orelor următoare fluctuează nominal într-un interval îngust de 100 mg/dl. [Figura 4]

Management în perioada de tranziție

În mod convențional, o țintă aleatorie de glucoză din sânge de 140-180 mg/dl este considerată optimă la un pacient care nu este critic (ADA). O astfel de valoare este destul de acceptabilă la pacienții care ies din unitățile de terapie intensivă postoperatorie și sunt luați în îngrijire generală internată. Cu toate acestea, spre deosebire de pacienții cu afecțiuni critice, nu există dovezi clare pentru obiectivele specifice ale glicemiei. Dacă este tratat cu insulină, obiectivul glucozei din sânge înainte de masă trebuie să fie, în general, sub 140 mg/dl, iar valoarea aleatorie a glucozei din sânge este de aproximativ 180 mg/dl. Hipoglicemia rămâne principala preocupare. Un control mai strict ar trebui vizat numai la pacienții stabili cu antecedente de control glicemic strâns. În perioada preoperatorie, clinicienii ar trebui să urmărească ținte mai puțin stricte la cei cu comorbidități multiple. [12] Necesarul de insulină pentru pacienții obezi postoperatori este cu siguranță mai mare, deoarece aproape toți au rezistență la insulină.

Insulina subcutanată cu acțiune scurtă sau cu acțiune rapidă trebuie inițiată cu perfuzie de cel puțin 1-2 ore pentru a menține un nivel plasmatic eficient de insulină. Dacă este planificată o tranziție la insulina cu acțiune intermediară sau de lungă durată de la insulina IV, prima trebuie începută cu 3-4 ore înainte de întreruperea insulinei IV.

Necesitate de insulină bazală

Este cantitatea de insulină exogenă pe unitate de timp necesară pentru a preveni gluconeogeneza și cetogeneza necontrolată. În absența insulinei bazale, glicemia poate crește până la 45 mg/dl pe oră după retragerea insulinei la pacienții cu deficit de insulină. [19]

Necesitate nutritivă de insulină

Este cantitatea de insulină necesară pentru a acoperi dextroză intravenoasă, TPN, hrănirea tubului enteral, suplimentele nutritive și/sau mesele discrete. [19]

Necesitatea de insulină prandială

De asemenea, denumită insulină „bolus” sau „la masă”, insulina prandială este administrată de obicei înainte de a mânca. Există situații ocazionale în care această insulină poate fi injectată imediat după ce ați mâncat, cum ar fi când nu este clar cât de multă mâncare va fi consumată. [19]

Corecție/Suplimentar

De asemenea, este descris ca o creștere a insulinei legate de boală sau de stres, necesarul zilnic de insulină atribuit bolii, stresului sau tratamentului. Există o mare variație individuală. Este repartizat practic între doze bazale, nutriționale și de corecție și trebuie redus pe măsură ce starea clinică se îmbunătățește. [19]

Tratamentul hipoglicemiei

Rolul monitorizării glucozei la pat

Apariția contoarelor portabile de glucoză pe noptieră a revoluționat calitatea gestionării diabetului. Utilizarea judicioasă a computerelor a îmbunătățit semnificativ eficiența acestui sistem. Rolul monitorizării glicemiei la noptieră este imens și astfel de măsuri au fost descrise ca un „semn vital suplimentar”. [19] Glucometrele moderne sunt proiectate pentru testarea capilară a sângelui integral, care se potrivește aproximativ cu plasma venoasă în stare bazală (nu în postprandial). Cu toate acestea, este necesară precauție în special în interpretarea valorilor la pacienții cu boli critice cu hipotensiune arterială, deshidratare, anemie și alte substanțe chimice care interferează în sânge. În astfel de situații, arterială sau venoasă (nu capilară) trasată de linii in situ poate fi utilizată cu glucometrul. Concentrațiile arteriale sunt cu 5 mg/dl mai mari decât concentrația capilară. [19]

Urmărirea după spitalizare și reevaluarea riscurilor

Infuzia de insulină intravenoasă în timpul recuperării intra și post-operatorie se schimbă în terapia bazală cu insulină în bolus în timpul fazei de tranziție, când pacientul este mutat de la secția de tratament intensiv la unitățile de îngrijire generală. Odată ce pacientul este suficient de stabil pentru externare, echipa chirurgicală trebuie să consulte medicul/diabetologul și, de asemenea, educatorul diabetului ori de câte ori și ori de câte ori este posibil. Echipa de îngrijire a diabetului trebuie să reevalueze regimul în curs, acordând o atenție specială factorilor precum costul medicamentelor, capacitatea pacientului de a monitoriza autogestionarea, controlul anterior al diabetului și contraindicațiile medicamentelor. Istoricul medical al medicamentelor care au fost utilizate înainte de operație poate fi destul de util în această situație. La toți pacienții obezi, metformina trebuie inclusă în schema orală dacă nu este contraindicată din motive specifice. În ceea ce privește secretagogii, agenții mai noi aparținând clasei incretine mimetice sunt agenți preferați pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 obezi.

Pacienții diabetici nou diagnosticați necesită educație pentru auto-gestionarea diabetului (DSME). În timp ce planificați și executați externarea la acest grup de pacienți, ar trebui făcută o evaluare a capacității pacientului de a plăti pentru consumul de diabet și medicamente. Un alt grup fără antecedente de hiperglicemie, dar care s-a dovedit a avea citiri simple sau multiple ale glicemiei aleatorii> 125 mg/dl prezintă un risc crescut de a dezvolta diabet în viitor. Aceștia ar trebui sfătuiți să efectueze un test standard de toleranță la glucoză conform instrucțiunilor ADA [23] în decurs de o lună de la externarea în spital și anual după aceea.