Dr. Jonathan Sivakumar *

managementul

Departamentul de Chirurgie Gastrointestinală Superioară, Spitalul St Vincent din Melbourne, Fitzroy, VIC 3065, Australia

* Autor corespondent: Jonathan Sivakumar
Departamentul de Chirurgie Gastrointestinală Superioară
St Vincent’s Hospital Melbourne, Fitzroy, VIC 3065, Australia
Tel: 0413103472
E-mail: [e-mail protejat]

Data primirii: 11 decembrie 2017; Data acceptată: 26 decembrie 2017; Data publicării: 01 ianuarie 2018

Citare: Sivakumar J (2018) Managementul nutrițional al pacienților chirurgicali bariatrici în cadrul perioperator. J Obes Eat Disord 4: 1. doi: 10.21767/2471-8203.100033

Abstract

Tratamentele chirurgicale bariatrice au crescut în istoria recentă, în mare parte datorită ratelor în creștere a obezității. Având în vedere acest lucru, managementul nutrițional adecvat al acestor pacienți peri-operator este la fel de crucial ca oricând. Acest articol descrie abordarea bazată pe dovezi a managementului nutrițional al pacienților în cadrul intervenției chirurgicale bariatrice pentru a obține cel mai bun rezultat posibil post-operator.

Cuvinte cheie

Nutriție; Dieta hipocalorică; Chirurgie bariatrică; Obezitatea

Introducere

Tratamentele bariatrice au crescut brusc datorită creșterii obezității severe, care a fost ineficientă împotriva dietei, a exercițiilor fizice și a terapiei medicale [1]. Acest lucru, pe lângă introducerea procedurilor laparoscopice, se propune a fi motivul din spatele numărului de proceduri bariatrice care s-au dublat în ultimul deceniu [2,3]. Mai mult, chirurgia bariatrică este justificabilă, având în vedere impactul documentat asupra comorbidităților asociate cu obezitatea, cu o scădere a greutății postoperatorii, cunoscută pentru îmbunătățirea caracteristicilor sindromului metabolic [4,5]. Cu toate acestea, este de asemenea important să mențineți această pierdere în greutate post-operatorie cu o nutriție adecvată. Mai mult, o parte la fel de importantă a dietei post-operatorii este nutriția pre-operatorie pentru a maximiza rezultatul cu succes al intervenției chirurgicale. Această revizuire se concentrează pe nutriția perioperatorie și postoperatorie pe termen lung a pacienților în cadrul intervenției chirurgicale bariatrice.

Nutriție preoperatorie

În cele 2-4 săptămâni care au dus la intervenția chirurgicală bariatrică, chirurgii tind să-și plaseze pacienții cu o dietă cu foarte puține calorii (VLCD) [6]. VLCD își propune să ofere pacienților un aport scăzut de energie, menținând în același timp o formulă bogată în proteine, a cărei combinație are ca rezultat o pierdere rapidă în greutate, o sațietate adecvată pentru câteva zile și minimizează pierderea de masă fără grăsimi [7,8]. S-a dovedit clinic că VLCD induce pierderea în greutate [9]. Cu intenția de a optimiza siguranța procedurii, pierderea în greutate preoperatorie este ideală. Motivul principal al acestui fapt este acela că reduce volumul ficatului, oferă un acces chirurgical mai mare și reduce complicațiile peri-operatorii [10,11]. Rolul VLCD în a avea aceste efecte poate fi apreciat atunci când se ia în considerare faptul că depunerea excesivă intrahepatică de grăsime complică aspectele tehnice ale intervenției chirurgicale și crește timpul de operare [12,13]. Mai mult, s-a raportat că ficatul mărit este cea mai frecventă cauză de conversie la o procedură deschisă în timpul bypass-ului gastric laparoscopic și al bandării gastrice [14,15].

Este semnificativ de remarcat faptul că, deși unele programe VLCD se pot extinde pe o perioadă de peste 12 săptămâni, cercetările au demonstrat că 80% din scăderea volumului hepatic ca răspuns la VLCD se realizează după primele 2 săptămâni [16]. Mai mult, există îngrijorarea că o formă agresivă sau prelungită a acestei diete poate fi asociată cu rezultate adverse, cum ar fi imunitatea afectată și vindecarea slabă a rănilor [13,17]. Din acest motiv, pentru a ajunge la un echilibru între maximizarea pierderii în greutate și minimizarea complicațiilor, preferința este de a adera la doar 2 săptămâni de VLCD, așa cum se practică în majoritatea centrelor australiene, cu un produs precum OptiFast.

Aceste dovezi sugerează cu tărie că, în contextul preoperator, pacientul ar trebui să înceapă o dietă de 2 săptămâni cu conținut scăzut de calorii preoperator, cum ar fi Optifast, și apoi să fie postit din ziua anterioară procedurii.

Pentru a defini în mod specific Optifast, este un produs Nestle care înlocuiește cele trei mese tipice pe zi, iar pacienții consumă în schimb cinci shake-uri pe zi, care oferă 1906 kJ, inclusiv 70 g de proteine, 15 g de grăsimi și 100 g de carbohidrați, precum și cantitatea zilnică recomandată de vitamine, minerale și oligoelemente esențiale [10].

Nutriție postoperatorie: stabilire pe termen scurt

Scopul managementului nutrițional în perioada inițială după pacienții cu chirurgie bariatrică este de a promova aportul de energie și substanțe nutritive suficiente pentru a permite vindecarea și conservarea țesutului slab în perioada de scădere rapidă în greutate după operație și de a consuma alimente care nu cauzează sindromul de dumping, reflux sau sațietate precoce, limitând totodată aportul de calorii [20]. Pentru a îmbunătăți nutriția, este, de asemenea, important să recunoaștem barierele din calea administrării orale. Cartografierea profilactică a tratamentului farmacologic înainte de apariția greaței și vărsăturilor post-operatorii reduce semnificativ incidența acestuia [21,22].

Pe baza acestor dovezi, nutriția în perioada postoperatorie timpurie s-ar baza pe excluderea unei scurgeri de radiologie și apoi pe începutul lent al fluidelor în primele două săptămâni, înainte de a trece la o dietă moale și apoi în cele din urmă o dietă completă dacă pacientul este capabil să tolereze acest lucru.

Nutriție postoperatorie: stabilire pe termen lung

Au fost observate o serie de efecte adverse sau deficiențe în urma intervenției chirurgicale bariatrice și, din această cauză, dieta pacientului trebuie ajustată pentru a preveni împotriva acestora. Liniile directoare ale Societății Americane de Chirurgie Metabolică și Bariatrică recomandă evaluarea nutrienților la fiecare trei până la șase luni în primul an după intervenția chirurgicală bariatrică și, ulterior, anual, cu teste de laborator [19,23]. Pentru a ține cont de componenta malabsorbtivă a chirurgiei bariatrice și pentru a preveni aceste deficiențe de nutrienți, este important ca pacienții să respecte modificările nutriționale și de stil de viață, așa cum recomandă Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici [19]. Este semnificativ de remarcat faptul că aceste efecte malabsorptive în urma intervenției chirurgicale bariatrice sunt mai frecvente în proceduri precum by-passul gastric roux-en-Y și diversiunea pancreatică biliară [24].

Proteina este cea mai semnificativă componentă a macronutrienților care trebuie luată în considerare în gestionarea pe termen lung a nutriției bariatrice. 18-25% dintre pacienți suferă de deficiențe proteice după proceduri bariatrice malabsorptive, comparativ cu doar 2% dintre pacienți după o intervenție chirurgicală bariatrică restrictivă [25,26]. Malnutriția proteinelor are potențialul de a apărea în chirurgia bariatrică din cauza malabsorbției din ocolirea unui segment de intestin subțire sau mai puțin frecvent din restricția dietetică [24]. Se recomandă necesitatea 1,1-1,5 g/kg greutate corporală ideală/zi de aprovizionare cu proteine ​​pentru pacienți după intervenția chirurgicală bariatrică [19]. Aportul zilnic recomandat de proteine ​​este de 56 grame/zi pentru bărbați și 46 de grame/zi pentru femei. Atunci când se analizează modul în care se ajustează acest lucru după o procedură bariatrică, necesarul de proteine ​​în timpul fazei de pierdere în greutate postoperatorie trebuie calculat ca 1,2 grame/kg greutate corporală pentru conservarea masei lipsite de grăsimi [27]. Singura excepție de la această regulă este pentru pacienții care au suferit o diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal, deoarece acest lucru are ca rezultat o malabsorbție semnificativă și, prin urmare, un aport mai mare de proteine ​​de 1,5 până la 2,0 g de proteină/kg greutate corporală pe zi [28].

Diferite deficiențe de vitamine sunt, de asemenea, frecvente după intervenția chirurgicală bariatrică. Vitaminele liposolubile (A, D, E, K) sunt, de asemenea, o deficiență obișnuită după intervenția chirurgicală bariatrică, în special în procedurile de tip malabsorptiv, cum ar fi by-passul gastric roux-en-Y și diversiunea biliopancreatică [24,29,30]. În urma oricărui tip de procedură bariatrică, este crucial ca pacienții să respecte în continuare doza zilnică recomandată pentru vitaminele liposolubile din populația generală. În ceea ce privește cei care au urmat o intervenție chirurgicală malabsorptivă semnificativă, dacă nu există alte complicații, acești pacienți ar trebui să înceapă să ia suplimente pentru toate cele patru vitamine liposolubile, deoarece există o incidență ridicată a apariției deficiențelor asociate [31]. Atunci când luați în considerare vitaminele solubile în apă cu semnificație clinică, rețineți că deficitul de vitamina B12 este mai puțin frecvent în primele 12 luni postoperatorii din cauza rezervelor existente în ficat [32]. Cu toate acestea, se știe că apare pe măsură ce timpul progresează și, prin urmare, trebuie monitorizat la intervale regulate și, dacă este necesar, tratat cu suplimente [29,31].

Cea mai critică deficiență minerală apare postoperator la pacienții bariatric este cea a fierului [33]. Patogenia sa este susținută de capacitatea afectată a tractului intestinal de a secreta acid adecvat pentru a reduce fierul feros la fierul feric, precum și absorbția redusă a fierului în cadrul unei ocoliri [24]. Literatura care înconjoară acest lucru este oarecum controversată, în ciuda mai multor studii care susțin noțiunea de lungă durată că chirurgia bariatrică, în special chirurgia bariatrică malabsorptivă, este legată de epuizarea rezervelor de fier [34-37]. O altă școală de gândire, bazată pe studii recente de cohortă, este că rolul intervenției chirurgicale a fost supraestimat sau că procedurile bariatrice pot exacerba o deficiență de fier deja preexistentă, dar nu servesc ca factor inițiator [29,32] . Indiferent, există o nevoie evidentă de a monitoriza nivelurile serice de feritină și fier din organism și de a lua în considerare suplimentarea fierului, dacă este necesar.

De asemenea, o parte a managementului nutrițional la acești pacienți este evitarea potențialei complicații a sindromului de dumping. Sindromul de dumping se referă la golirea gastrică rapidă care are loc după intervenția chirurgicală bariatrică. Patogeneza sa de bază este legată de livrarea de alimente concentrate în energie către intestinul subțire, care exercită efecte osmotice locale și evenimente hipoglicemice întârziate [38,39]. Simptomele clinice rezultate sunt incomode, dintre care se numără vărsături, greață, dureri abdominale, diaree, letargie și manifestări de hipoglicemie post-prandială [40]. Acest lucru este mai răspândit în cazul intervențiilor chirurgicale malabsorptive, la fel ca în majoritatea complicațiilor, cu toate acestea, este, de asemenea, tratabil sau prevenibil cu modificări nutriționale adecvate. Acestea includ consumul de mese mai mici și mai frecvente, precum și evitarea alimentelor dense în carbohidrați și separarea solidelor de aportul de lichide cu 30 de minute [24]. O a doua terapie de linie care trebuie luată în considerare atunci când simptomele sunt refractare la modificările stilului de viață este administrarea analogilor somatostatinei, cum ar fi octreotid 50 mg subcutanat administrat cu 30 de minute înainte de masă [41].

Gestionarea pe termen lung a nutriției după intervenția chirurgicală bariatrică este în mod clar destul de complexă, iar cele mai bune rezultate se obțin cu ajutorul unui dietetician. În ceea ce privește suplimentarea de vitamine și minerale pe termen lung, sunt disponibile ghiduri pentru prescriptori [19,42]. Aceste recomandări suplimentare sunt foarte specifice procedurilor, în funcție de faptul dacă a fost efectuată o operație malasborptivă sau restrictivă.

Concluzie

Chirurgia bariatrică este o metodă eficientă de scădere în greutate la pacienții obezi, dar nu este sfârșitul tratamentului. Nutriția atentă continuă este, de asemenea, importantă pentru a se asigura că pacienții își mențin greutatea scăzută, consumând în același timp nutrienții necesari. Dieta preoperatorie este de asemenea importantă, dar mai mult din perspectiva abordării operatorii. Gestionarea nutrițională a procedurilor malabsorbtoare, cum ar fi by-passul gastric roux-en-Y, este mult mai complexă datorită biodisponibilității reduse, iar acești pacienți vor beneficia probabil de o monitorizare mai strictă a deficiențelor și de o intrare dietetică continuă.

Conflict de interese

Niciunul dintre autori nu are interese concurente.