Michael Lause

1 Colegiul de Medicină al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH, SUA;

dermatologice

Alisha Cambodgia

1 Colegiul de Medicină al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH, SUA;

Esteban Fernandez Credință

1 Colegiul de Medicină al Universității de Stat din Ohio, Columbus, OH, SUA;

2 Divizia de Dermatologie, Departamentul de Pediatrie, Nationwide Children's Hospital, Columbus, OH, SUA

Abstract

Sistemele endocrine și integumentare interacționează printr-o cohortă de mecanisme complexe. Dereglarea hormonilor endocrini, așa cum se observă în numeroasele endocrinopatii, duce adesea la boli dermatologice semnificative clinic. Deoarece aceste leziuni cutanate pot servi ca markeri ai bolii endocrine și pot duce la morbiditate substanțială, este important ca medicii să fie conștienți de manifestările lor dermatologice documentate.

Tulburarea axei hipotalamo-hipofizare

Acromegalie

Excesul de hormon de creștere (GH) generează o cascadă insidioasă de manifestări clinice care implică țesuturi moi și os (1). Acest proces este definit ca gigantism sau acromegalie bazat pe faptul dacă are loc înainte sau după fuziunea plăcilor de creștere epifizară. Diagnosticul gigantismului poate apărea la orice vârstă și a fost descris încă din a doua lună de viață (2). Cu toate acestea, incidența gigantismului este extrem de rară, un studiu amplu arătând gigantismul hipofizar doar la 0,6% din tumorile pituitare pediatrice (3). Acromegalia este diagnosticată cel mai frecvent la adulți, dar caracteristicile acestei tulburări pot fi prezente la adolescenții cu o tulburare în exces de GH. Mai mult de 99% din cazurile de exces de GH apar din cauza unui adenom al glandei pituitare (4). Ocazional, tumorile pancreatice și pulmonare produc un sindrom similar prin producția ectopică de hormon care eliberează GH (1). Diagnosticul acestei tulburări începe de obicei cu măsurarea factorului 1 de creștere asemănător insulinei serice (IGF-1) (4). În urma sprijinului biochimic al diagnosticului, imagistica prin rezonanță magnetică ajută la identificarea și caracterizarea unei tumori hipofizare.

Fiziopatologie

Hipersecreția de GH și IGF-1 este responsabilă pentru modificările morfologice ale celulelor pielii și ale adnexa. O creștere a stimulării receptorilor GH determină proliferarea fibroblastelor dermice în timp ce IGF-1 incită la producerea de keratinocite cultivate. În celulele sebacee, GH promovează diferențierea celulară și IGF-1 crește sinteza ADN-ului. Îngroșarea pielii acromegalice este atribuită în primul rând infiltrării dermei papilare, a dermului reticular și a glandelor sudoripare prin depuneri de glicozaminoglican. La persoanele cu acromegalie, aceste depozite sunt compuse din acid hialuronic (ca la pielea normală), precum și condroitină-4 și 6-sulfat și sulfat de dermatan, care contribuie la natura lor considerabilă și extrem de absorbantă (5).

Manifestări dermatologice (Tabelul 1)

tabelul 1

Macroglosia
Macrocheilia
Hiperplazia gingivală
Trăsături faciale grosiere
Cutis verticis gyrata
Hiperpigmentare
Acanthosis nigricans
Hiperhidroza
Hipertricoza
Schimbări de unghii

În momentul prezentării, marea majoritate a pacienților au un anumit grad de afectare cutanată, de obicei cel mai vizibil la nivelul feței, mâinilor și picioarelor (6). Îngroșarea feței și edemul se manifestă în mod obișnuit ca grosimea bărbiei, nasului și a crestelor supraorbitale, precum și prognatism, macroglosie, macrocheilia și hiperplazie gingivală. În plus față de o canelură nazolabială pronunțată, dimensiunea crescută, roșeața și încrețirea frunții pot produce o expresie melancolică. Cutis verticis gyrata și fibroamele mici datorate creșterii excesive a țesuturilor fibroase sunt, de asemenea, trăsături faciale comune (4). Cutis verticis gyrata este rezultatul unei creșteri a colagenului dermic și a unei flambări și a unei brazdări grosiere a pielii la nivelul gâtului posterior și la nivelul scalpului. În mâini și picioare, acromegalia poate provoca o mărire disproporționată a vârfurilor degetelor, ducând la un aspect asemănător cu toba (1). Mai mult, modificări ale pigmentului pielii pot fi prezente ca hiperpigmentare difuză la aproximativ 40% dintre pacienți. Mai puțin frecvent, pacienții cu acromegalie pot dezvolta acantoză nigricans (4).

Implicarea anexelor cutanate poate duce, de asemenea, la o varietate de efecte clinice. Creșterea producției de către glandele sebacee și sudoripare se manifestă ca piele grasă și respectiv hiperhidroză (4). Mai mult, implicarea părului și a unghiilor poate duce la hipertricoză, precum și la platonichie (unghii plate, late), respectiv (7).

Tratament

Tratamentul continuu duce la inversarea semnificativă a expansiunii țesuturilor moi și a oaselor datorită scăderii nivelurilor de GH (1). Standardul actual de tratament pentru acromegalie este excizia transfenoidă a adenomului hipofizar urmată de utilizarea analogilor somatostatinei pentru boala reziduală. Opțiunile de tratament adjuvant includ agoniștii dopaminei, cum ar fi bromocriptina, care suprimă secreția de GH. Studiile au arătat că 18-24 de luni de terapie medicală sunt asociate cu inversarea completă a majorității caracteristicilor clinice la 50% dintre pacienți; hiperhidroza persistă însă în majoritatea cazurilor. În plus, cazurile refractare de cutis verticis gyrata pot fi tratate cu proceduri de reducere a scalpului în scopuri cosmetice (8).

Tulburări ale glandei tiroide

Hipertiroidism

Introducere

Hipertiroidismul este cel mai frecvent observat în boala Graves, cu cauze mai puțin frecvente, inclusiv tiroidita, gușa multinodulară toxică, adenomul toxic și utilizarea hormonului tiroidian exogen (4). Prevalența bolii Graves în Statele Unite este estimată la peste 3 milioane, copiii reprezentând cel puțin 41.000 de cazuri (9). În rândul populației pediatrice, incidența maximă a bolii Graves apare între 10 și 15 ani și, la fel ca adulții, este mai frecventă la femei (10). Primul pas de diagnostic include măsurarea hormonului seric de stimulare a tiroidei (TSH) și a tiroxinei libere (FT4). Dacă descoperirile de laborator sugerează hipertiroidism, poate fi efectuată o captare și scanare radioactivă de iod, precum și testarea anticorpilor împotriva receptorului de tirotropină pentru a discerne etiologia.

Fiziopatologie

Hormonii tiroidieni potențează atât receptorii alfa, cât și beta-adrenergici în mai multe țesuturi din corp. Acest lucru se manifestă prin diferite răspunsuri clinice, inclusiv, dar fără a se limita la, tahicardie, creșterea debitului cardiac, creșterea temperaturii corpului, hiperhidroză și piele caldă și umedă. În boala Graves, legarea anticorpului tirotropinic la receptorii de țesut mezenchimal are ca rezultat proliferarea țesuturilor moi și creșterea excesivă (11).

Manifestări dermatologice (Tabelul 2)

masa 2

Piele caldă, umedă, netedă
Flushing
Eritem palmar
Hiperhidroza
Subțierea difuză a părului scalpului
Onicoliza
Mixedem pretibial
Acropachie tiroidiană
Prurit generalizat
Urticarie cronică

Manifestările cutanate frecvente ale hipertiroidismului includ înroșirea feței, eritemul palmelor și hiperhidroza palmelor și tălpilor (4). Se constată că epiderma este subțire, dar nu atrofică, așa cum s-ar observa în sindromul Cushing. Părul scalpului are adesea o textură pufoasă și se observă adesea subțierea parului scalpului, deși gradul de cădere nu are nicio corelație cu severitatea bolii. Unghiile sunt adesea descrise ca fiind moi și strălucitoare. Onicoliza, sau separarea plăcii unghiale distale de patul unghial, este un eveniment frecvent care poate fi observat și în hipotiroidism, psoriazis, dermatită alergică de contact și traume. Porțiunea proximală a plăcii unghiei rămâne o culoare roz, în timp ce porțiunea distală se transformă într-o culoare albă, opacă. Placa de unghii răsturnată rezultată, denumită adesea unghia Plummer, este cel mai probabil să fie văzută prima dată pe a patra unghie (1).

Mixedemul pretibial, cunoscut și sub numele de dermopatie tiroidiană, este adesea asociat cu oftalmopatia Graves, deși poate fi observat și în tiroidita lui Hashimoto. Acest fenomen apare la 4% dintre persoanele cu boală Graves și este cel mai frecvent observat pe tibia anterioară și dorsul picioarelor. Rezultatele examenului fizic includ papule sau noduli roz sau maro purpuriu-delimitați, care se află deasupra unei îngroșări și indurații neplăcute. Pielea deasupra poate părea atrofică și transparentă (4). Acropachia tiroidiană, o manifestare rară a bolii Graves (0,1-1%), care este aproape întotdeauna asociată cu oftalmopatie și mixedem pretibial, se caracterizează prin triada digitală a cluburilor, umflarea acrală și proliferarea diafizară a periostului în lungul acral și distal oase. Acropachia tiroidiană este mai frecventă la adulți și este raportată doar rar la copii și adolescenți. Acest sindrom poate fi diagnosticat greșit ca acromegalie, osteoartropatie pulmonară, osteoperiostită și pachidermoperiostoză, dar dovezile radiologice ale îngroșării subperiostale pot confirma diagnosticul de acropachie tiroidiană (12).

Manifestările cutanate mai puțin frecvente ale hipertiroidismului includ prurit generalizat, dermatită eczematoasă, urticarie cronică și dermografism (4).

Tratament

În funcție de etiologia hipertiroidiei și de caracteristicile pacientului, pot fi utilizate mai multe opțiuni de tratament pentru a aborda manifestările cutanate prin tratarea bolii de bază. Opțiunile de tratament includ medicamente antitiroidiene, ablația cu iod radioactiv și intervenția chirurgicală. S-a demonstrat că blocantele beta-adrenergice sunt eficiente în reducerea simptomelor moderate până la severe ale tirotoxicozei. Hipertiroidismul secundar tiroiditei tinde să se autolimite și poate fi tratat cu antiinflamatoare nesteroidiene în majoritatea cazurilor.

Când manifestările dermatologice persistă, poate deveni necesară o terapie specifică. De exemplu, studiile au arătat eficacitatea tratamentului mixedemului pretibial cu injecții intralezionale de corticosteroizi; această abordare de tratament se aplică și pacienților cu rezultate secundare similare cu hipotiroidismul (13). În plus, tratamentele pentru combaterea hiperhidrozei includ utilizarea topică a sărurilor de aluminiu, cum ar fi clorura de aluminiu și iontoforeza ca abordări de primă linie. Medicamentele anticolinergice sistemice sunt adesea utile atunci când opțiunile topice eșuează. De asemenea, pot fi luate în considerare injecțiile cu toxină botulinică, liposucția și simpatectomia (14).

Hipotiroidism

Introducere

În populația generală, cea mai frecventă cauză de hipotiroidism la nivel mondial și în Statele Unite este deficitul de iod și tiroidita limfocitară cronică (tiroidita Hashimoto), respectiv (4). La populația pediatrică, hipotiroidismul poate fi congenital sau dobândit. Hipotiroidismul congenital apare la 1: 2.000 la 1: 4.000 de nou-născuți și este cel mai adesea legat de agenezia tiroidiană. Studiile au identificat, de asemenea, o predominanță de aproape 2: 1 între femei și bărbați (15). Alte cauze frecvente ale hipotiroidismului includ hipotiroidismul indus de radiații după tratamentul 131 I, post-tiroidectomia sau terapia medicamentoasă cu litiu, bexaroten sau interferon (1). Tiroidita Hashimoto în copilărie are o prevalență estimată între unu și două procente, majoritatea cazurilor aparând la femei (16). Semnele și simptomele hipotiroidismului sunt nespecifice și necesită suport biochimic cu măsurarea TSH și FT4. Hipotiroidismul subclinic, care este descris ca un nivel crescut de TSH cu un nivel normal de FT4, poate fi observat în stadiile incipiente ale hipotiroidismului. Diagnosticul tiroiditei Hashimoto poate fi confirmat prin testarea anticorpilor anti-tiroidieni, care sunt prezenți la 95% dintre pacienți (17).

Fiziopatologie

În hipotiroidism, o sensibilitate redusă a receptorilor alfa și beta-adrenergici la semnalizarea catecolaminei contribuie la o rată metabolică bazală mai mică și la un răspuns redus la stimularea sistemului nervos simpatic.