tratament

Liniile directoare sunt sceptice cu privire la adăugarea de liotironină la levotiroxină ca tratament pentru hipotiroidism, dar unii pacienți sunt convinși că combinația funcționează mai bine pentru ei.

Pacienta dumneavoastră hipotiroidă se plânge că încă nu se simte bine în ciuda faptului că a luat levotiroxină (LT4). Ea a cercetat pe internet și a citit multe relatări ale pacienților aflați în situația ei care spun că se simt mult mai bine atunci când medicii lor adaugă un alt hormon tiroidian „numit T3 sau ceva„ ”

Deci, vă confruntați cu o dilemă. Ați bazat tratamentul pe ghidul Asociației Americane a Tiroidei (ATA) care spune că levotiroxina (LT4) este tratamentul standard. Și studiile clinice nu au găsit un beneficiu în adăugarea de liotironină (LT3).

LT4 a devenit tratamentul de elecție în urma descoperirii că tiroida produce în primul rând tiroxina prohormonală (T4), care țesuturile din jurul corpului transformă în hormonul activ, triiodotironina (T3). T4 are un timp de înjumătățire de aproximativ o săptămână, în timp ce timpul de înjumătățire al lui T3 este mai mic de o zi. A funcționat pentru majoritatea pacienților să ia T4 și să lase organismul să facă conversia - cu excepția a aproximativ 5% până la 10% dintre pacienți care spun că nu funcționează pentru ei. Există vreo problemă în a le oferi și LT3?

Patru experți în tiroidă intervievați de Endocrine News au numit cu toții controversată această terapie combinată - dar niciunul dintre ei nu ar refuza să încerce un pacient adecvat care a solicitat-o.

„Este adevărat că levotiroxina se folosește de zeci de ani și majoritatea covârșitoare a pacienților sunt mulțumiți, dar o minoritate semnificativă nu este mulțumită”, spune Douglas S. Ross, MD, profesor de medicină la Harvard Medical School și codirector al Tiroidei Asociați la Massachusetts General Hospital din Boston. „De ce să nu încercați să imitați nivelurile normale din sânge cu T4 și T3?”

„Este de necontestat că unii pacienți vă vor spune că în ziua în care au fost trecuți de la levotiroxină la terapia combinată,„ s-a aprins un bec în creierul meu ”sau„ mă pot gândi din nou ”, trebuie să fie ceva acolo”. spune Antonio C. Bianco, MD, dr., profesor de medicină și prodecan al afacerilor clinice la Rush University Medical Center din Chicago, Illinois.

Ce spun ghidurile

Opinia lui Bianco este deosebit de interesantă pentru că a co-prezidat grupul de lucru care a pregătit ultimele linii directoare ATA privind hipotiroidismul în 2014, care a concluzionat că LT4 ar trebui să rămână standardul în tratamentul hipotiroidismului: „Nu am găsit nicio dovadă constantă puternică pentru superioritatea preparatelor alternative, terapia combinată cu levotiroxină-liotironină sau terapia cu extract tiroidian sau altele) în monoterapie cu levotiroxină pentru îmbunătățirea rezultatelor sănătății. ” Chiar și în rândul pacienților care „se simt rău doar cu terapia cu levotiroxină, există în prezent dovezi insuficiente care să susțină utilizarea de rutină a unui studiu al unei combinații de terapie cu levotiroxină și liotironină în afara unui studiu clinic formal”.

"Pur și simplu nu avem încă datele pentru a mă răzgândi că adăugarea T3 la T4 are ca rezultat un produs superior." - James V. Hennessey, MD, director de endocrinologie clinică, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Mass.

Ghidul Asociației Europene a Tiroidei spune că „terapia combinată ar trebui considerată exclusiv ca un tratament experimental” supravegheat de „internați/endocrinologi acreditați și întreruptă dacă nu se experimentează nicio îmbunătățire după trei luni”.

Cel mai recent ghid publicat - de la Asociația italiană a tiroidei la sfârșitul anului 2016 - spune că terapia combinată „în general nu este recomandată”, dar un studiu „poate fi considerat pentru a îmbunătăți aderența la tratament sau bunăstarea pacientului”. Poate, într-o concesie la realitate, acesta conturează un protocol pentru terapia combinată.

Literatura nu are dovezi

Tratamentul combinat este clar utilizat; Bianco estimează că aproximativ jumătate dintre pacienții cu hipotiroidie referiți la el se află pe el. O mare parte din interes provine dintr-un studiu tentant din 1999 realizat pe 33 de pacienți hipotiroidieni lituanieni (dintre care majoritatea primeau doze LT3 supresive pentru tratamentul cancerului tiroidian) care a concluzionat că terapia combinată „poate îmbunătăți starea de spirit și funcția neuropsihologică”. Aceste descoperiri s-au dovedit dificil de duplicat. Ulterior, au existat 10 sau 12 studii concepute pentru a analiza terapia combinată într-o manieră sistematică, utilizând diferite rapoarte de tiroxină și T3. În cea mai mare parte, niciunul dintre aceste studii nu a arătat vreun efect consistent și patru meta-analize ale literaturii au concluzionat că nu există niciun beneficiu consistent ”, spune James V. Hennessey, MD, director de endocrinologie clinică la Centrul Medical Beth Israel Deaconess.

„Este de necontestat că unii pacienți vă vor spune că în ziua în care au fost trecuți de la levotiroxină la terapia combinată,„ s-a aprins un bec în creierul meu ”sau„ pot să mă gândesc din nou ”, trebuie să fie ceva acolo”. - Antonio C. Bianco, MD, dr., Profesor de medicină și prodecan al afacerilor clinice la Rush University Medical Center din Chicago, Illinois.

Dar eficacitatea terapiei combinate rămâne o întrebare deschisă din cauza defectelor din studiile anterioare și a lipsei unor studii bine concepute, randomizate, conform Jacqueline Jonklaas, MD, dr., MPH, profesor asociat de endocrinologie și metabolism la Georgetown University Medical Center și co-președinte al grupului de lucru al ghidului ATA: „În cele aproximativ 13 studii de terapie combinată care s-au făcut, majoritatea au dat T3 doar o dată pe zi, câțiva dintre ei l-au dat de două ori pe zi și asta nu este într-adevăr suficient pentru a menține un nivel stabil de T3. ”

Bianco este de acord: „Când dăm terapie combinată, nu normalizăm serul T3. Creăm impulsuri de T3. Deci, în câteva ore aveți un nivel mai ridicat de T3. Apoi, câteva ore mai târziu, aveți un nivel mai mic decât ceea ce doriți. Dacă nu dezvoltăm un sistem de livrare pentru a oferi un nivel constant de T3, nu suntem în măsură să răspundem dacă terapia combinată este mai bună sau mai rea decât monoterapia. ”

„Oamenii vorbesc de zeci de ani despre un medicament T3 eliberat în timp”, spune Ross. „Dar acest lucru pare a fi dificil de realizat, deoarece companiile farmaceutice nu au venit încă cu el”, în ciuda unei piețe potențiale de milioane de pacienți. Dozarea corectă ar putea necesita administrarea LT3 de mai multe ori pe zi, iar pentru majoritatea oamenilor respectarea ar fi o problemă.

Incapacitatea cercetătorilor care proiectează studii clinice pentru a afla un sistem eficient de administrare a T3 ar putea face o pauză medicilor care iau în considerare acest tratament pentru hipotiroidism.

TRaportul rațional

Ross sugerează că o strategie logică de tratament este de a încerca să imite raportul fiziologic normal de T4 la T3 de aproximativ 14 la 1: „Literatura clinică este confuză de faptul că majoritatea oamenilor care au încercat să dea T4 și T3 au cedat și ei mult T3. Există un studiu realizat de Escobar-Morales care a dat de fapt raportul adecvat dintre T4 și T3. Și în timp ce cercetătorii nu au putut demonstra niciun beneficiu fiziologic, pacienții au preferat combinația de T4 și T3. ”

„Există o problemă cu utilizarea nivelurilor superfiziologice de T3, așa că nu sugerez nimănui să ia un extract. Dar dacă furnizați T4 și T3 la un raport adecvat, de ce ar trebui să fie considerat problematic? ” - Douglas S. Ross, MD, profesor de medicină, Harvard Medical School; codirector, Thyroid Associates la Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.

Dar tratamentul bazat pe hipotiroidism pe preferințele pacienților poate să nu conducă la cele mai bune rezultate. „T3 a fost, de asemenea, utilizat de psihiatri ca terapie adjuvantă pentru depresie, așa că o parte din această problemă de senzație mai bună poate avea legătură cu efectele administrării prea multor hormoni tiroidieni”, spune Ross. „Dacă le oferi oamenilor un pic prea mult T4, în general se simt mai bine. Sănătatea lor mintală este mai bună, dar sănătatea lor fizică este puțin afectată. Se vor plânge că nu dorm la fel de bine, dar se simt mai bine în general și sunt mai puțin deprimați. S-ar putea ca oamenii ușor hipertiroidieni să se simtă mai bine ”.

Raportul T4 la T3 este unul dintre motivele pentru care toate liniile directoare recomandă LT4 asupra extractelor tiroidiene. Extractele din glandele tiroide porcine sunt bogate în T3, cu un raport T4 la T3 de 4 la 1, despre care ghidurile spun că ridică probleme de siguranță.

Liniile directoare sunt de asemenea de acord că există unele circumstanțe în care terapia combinată ar trebui evitată, cum ar fi sarcina. "Fătul pare să funcționeze pe T4 matern, mai degrabă decât pe T3, și, prin urmare, există îngrijorarea că fetușii femeilor care iau extract sau terapie combinată pot să nu aibă o dezvoltare neurologică adecvată", spune Ross.

"În cele aproximativ 13 studii de terapie combinată care s-au făcut, majoritatea i-au administrat T3 doar o dată pe zi, câțiva dintre ei l-au administrat de două ori pe zi și acest lucru nu este de fapt suficient pentru a menține un nivel frumos constant de T3" - Jacqueline Jonklaas, MD, dr., MPH, profesor asociat de endocrinologie și metabolism, Georgetown University Medical Center, Washington DC.

O altă populație de pacienți în care este necesară prudență este vârstnicii. Liniile directoare ATA menționează că „persoanele în vârstă sunt mai susceptibile la efectele adverse ale excesului de hormon tiroidian, în special afecțiuni cardiace, cum ar fi fibrilația atrială sau fracturile osteoporotice”, astfel încât vârfurile T3 ar putea fi îngrijorătoare.

În concluzie ... sau neconcludent

„Pur și simplu nu avem încă datele pentru a mă răzgândi că adăugarea T3 la T4 are drept rezultat un produs superior”, spune Hennessey. Dar adaugă: „Văd în mod regulat pacienți care spun:„ Sunt complet disfuncțional. ”Apoi cineva le oferă T3, iar a doua zi își desfășoară activitățile de zi cu zi de parcă nu ar fi avut niciodată boală tiroidiană. În opinia mea, se întâmplă mult prea repede pentru a fi efectiv acțiunea hormonului tiroidian. Dar pacienții sunt însoțiți de asta. Le spun că nu sunt sigur că T3 a făcut-o. Dar atâta timp cât nu fac nici un rău luând prea mult T3, sunt sigur că sunt dispus să continui să susțin îngrijirea lor. ”

Ross nu vede răul în încercarea unei abordări diferite atunci când pacienții nu sunt mulțumiți numai de LT4: „Există o problemă cu utilizarea nivelurilor superfiziologice de T3, așa că nu sugerez nimănui să ia un extract. Dar dacă furnizați T4 și T3 la un raport adecvat, de ce ar trebui să fie considerat problematic? ”

Pe scurt

  • Levotiroxina este tratamentul standard de lungă durată pentru hipotiroidism, dar o minoritate semnificativă de pacienți sunt nemulțumiți de aceasta.
  • Deși liniile directoare descurajează adăugarea de liotironină la levotiroxină, această terapie combinată nu este doar utilizată, dar mulți pacienți o preferă.
  • Experții spun că controversa cu privire la tratamentul combinat poate fi rezolvată numai cu studii clinice bine concepute, randomizate.

Ați putea dori, de asemenea

În mix: Terapia combinată pentru hipotiroidism capătă o altă privire

În timp ce liniile directoare bazate pe dovezi nu o încurajează, mulți endocrinologi recunosc necesitatea de a face terapie combinată un studiu la unii pacienți cu hipotiroidism. Deși ghidurile de tratament specifică levotiroxina ca standard de îngrijire pentru hipotiroidism, mulți specialiști în tiroidă recunosc un pic murdar, care nu este atât de secret: atunci când este apăsat de un pacient insistent, mulți medici consideră că este prudent să exploreze ...

Cauză și efect: Pacienți cu obezitate și testarea funcției tiroidiene

Conform unei noi orientări a Societății Europene de Endocrinologie, pacienții cu obezitate ar trebui să fie testați în mod curent pentru funcția tiroidiană. Cu toate acestea, testarea pentru alte afecțiuni endocrine ar trebui să fie ghidată de prezența simptomelor. Sistemul endocrin și obezitatea pot avea o relație push-pull. Unele tulburări endocrine - cum ar fi hipotiroidismul și sindromul Cushing ...