Tatiana S. Vargina

mantle

Instituția de învățământ autonom autonomă a statului federal, I.M. Sechenov Prima Universitate de Stat din Moscova din cadrul Ministerului Sănătății al Federației Ruse (Universitatea Sechenov)

Trubetskaya, 8, clădirea 2

Moscova 119991 (Rusia)

E-mail Tatiana S. [email protected]

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere: Datorită începerii utilizării tehnicilor imunofenotipice și citogenetice, în ultimele decenii au apărut noi forme nosologice ale bolilor limfoproliferative. Conform clasificării OMS (2008), astăzi există peste 50 de boli limfoproliferative cunoscute. Prezentarea cazului: Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 51 de ani cu sindrom limfoproliferativ. Pacientul nostru a fost supus investigațiilor morfologice și imunohistochimice ale materialelor de biopsie de la ganglionul limfatic inghinal drept. Tabloul morfologic a fost caracteristic limfomului cu celule mici. Imunofenotipic, celulele proliferate tumorale exprimate CD20, CD76b, CD5 și ciclina D, iar imunofenotipul tumorii se potrivește cu limfomul cu celule de manta. Discuţie: În stadiul actual al dezvoltării medicinii, diagnosticul bolilor limfoproliferative se bazează pe tabloul clinic al bolii, cu definirea localizării și caracteristicilor procesului tumoral, studiul morfologic al țesutului și celulelor tumorale, și imunofenotipic și/sau citogenetic. analizele sunt obligatorii pentru determinarea diagnosticului final.

Introducere

Din punct de vedere istoric, limfoamele erau clasificate în două grupe: limfomul Hodgkin și limfoamele non-Hodgkin. Limfomul Hodgkin (anterior - boala) a fost descris cu aproape 200 de ani în urmă (T. Hodgkin, 1832; termenul a fost sugerat de S. Wilks în 1865) și a devenit prima boală neoplazică definită nosologic a țesutului limfoid și singura care s-a păstrat într-o formă aproape neschimbată până în zilele noastre. În sfera profesională, a fost adoptat termenul „limfoame non-Hodgkin”. Acesta lipsește în clasificare, dar este utilizat pe scară largă pentru a desemna toți limfoamele, cu excepția limfomului Hodgkin [1].

De la sfârșitul secolului trecut, introducerea tehnicilor imunofenotipice și citogenetice a dus la o îmbunătățire a diagnosticului și la dezvoltarea noilor nosologii ale bolilor limfoproliferative. În prezent, clasificarea OMS (2008) este singura clasificare general acceptată a tumorilor de țesut hematopoietic și limfoid [2]. Clasificarea OMS (2008) privind bolile limfoproliferative este împărțită în 5 secțiuni principale: tumori provenite de la precursorii celulelor limfoide, tumori cu celule B mature, tumori mature cu celule T și NK, limfom Hodgkin și boli limfoproliferative post-transplant.

De fapt, clasificarea OMS este o listă cu mai mult de 50 de forme nosologice ale bolilor limfoproliferative, formulată pe baza unui consens de patologi și hematologi/oncologi. Formele nosologice independente de boli sunt cele cu un set caracteristic stabil de semne morfologice, imunologice (imunofenotipice), genetice și clinice [1].

O observație clinică este furnizată ca o demonstrație a diagnosticului bolii limfoproliferative.

Prezentarea cazului

Pacientul G., în vârstă de 51 de ani, a fost internat cu plângeri legate de dificultăți de respirație, amețeli și episoade de palpitații după efort fizic minim, transpirații, temperatura corpului subfebrilă până la 37,5 ° C, slăbiciune generală și oboseală crescută.

Anamnesis Vitae

Obiceiuri proaste: a fumat 1 pachet de țigări pe zi de mai bine de 30 de ani (indicele fumătorului este de 30 de ani pachet). Pericole profesionale: negative; lucrează ca mecanic auto. Comorbidități: ulcer duodenal în ultimii 8 ani, pentru care primește tratament periodic cu Ranitidină.

Anamnesis Morbi

După infecția virală respiratorie acută, pacientul a observat apariția slăbiciunii, dispneei, episoadelor de amețeli și ritmului cardiac rapid. Două săptămâni mai târziu, potrivit pacientului, au apărut „umflături pe corp” (limfadenopatie generalizată) și „vânătăi” (hemoragii) și sângerări nazale. Pacientul a slăbit (nu a putut specifica numărul de kilograme). El a fost internat într-o policlinică unde a fost diagnosticat cu anemie severă (hemoglobină 60 g/L). A fost trimis pentru spitalizare.

Status Praesens

Starea generală a pacientului este de severitate moderată. S-a observat limfadenopatie generalizată (Fig. 1): mărirea ganglionilor limfatici submaxilari, cervicali dorsali, axilari, inghinali pe ambele părți, cu consistență elastică densă, nedureroasă, nu lipită cu țesuturile înconjurătoare, pielea deasupra lor nu este modificată.

FIG. 1.

Pe membre s-au observat mici erupții hemoragice. În plămâni, respirație veziculară cu accent dur fără raliuri. Rata de respirație - 20 pe min. Granițele inimii se află în limite normale. Auscultarea inimii: sunetele inimii sunt moderat înăbușite, ritmul este regulat, au fost auzite sufluri sistolice delicate în toate punctele de auscultare. Ritmul cardiac - 96 bpm. Tensiunea arterială: 100/70 mm Hg pe ambele brațe. Ficatul se află la 2-3 cm sub marginea arcului coastei drepte, splina - 2 cm sub marginea arcului coastei stângi.

Tabelul 1 prezintă modificările de laborator detectate în timpul examinării. Numărul complet de sânge a fost efectuat în prima zi de spitalizare și a fost repetat în a șasea zi de spitalizare.

tabelul 1.

Rezultatele complete ale hemogramei în prima și a șasea zi de spitalizare

În general, analiza sângelui a fost efectuată cu un interval de 5 zile; s-au observat anemie normocromă severă și leucocitoză semnificativă. În formula leucocitelor, s-a observat proliferarea descendenței limfocitelor datorită creșterii numărului de limfocite și prolifocite. Nu s-au detectat neutrofile înjunghiate, nivelul de neutrofile segmentate a fost semnificativ redus, s-au găsit celule blastice. În plus, s-au găsit trombocitopenie exprimată și creșterea VSH. Testele RW, HIV, HbsAg, anti-VHC au fost negative.

Din cauza anemiei, s-au efectuat teste de ser de fier, vitamina B12 și acid folic. Toți parametrii se încadrau în intervalul normal. Anemia severă a fost considerată anemie datorată bolii de bază.

Testele biochimice de sânge, analiza urinei, ECG, radiografia toracică și rezultatele EHDS nu au arătat modificări patologice.

Ecografie a cavității abdominale și a rinichilor: limfadenopatie (ganglioni limfatici măriți în zona hilului hepatic și splenic, în omentul mic, mezenteric, de-a lungul aortei abdominale și venei cave inferioare și ganglionilor limfatici iliaci). Hepatosplenomegalie. Modificări difuze la nivelul ficatului și pancreasului.

Ultrasonografia mediastinului și a cavităților pleurale: prezența ganglionilor limfatici în mediastinul anterior nu poate fi exclusă, din cauza vizualizării nesatisfăcătoare.

Ecografie a ganglionilor limfatici periferici: contururile sunt clare, uniforme, cu ecogenitate scăzută. Ganglionii limfatici ai tuturor grupurilor au o structură uniformă, egală pe ambele părți. Parotide mărite, cervicale posterioare, submandibulare, supraclaviculare, subclaviene, axilare, ganglionii limfatici inghinali.

Având în vedere tabloul clinic al bolii și rezultatele investigațiilor, s-a luat decizia efectuării analizei măduvei osoase (Tabelul 2). Concluzie: leucopoieză, deplasare în direcția celulelor genealogice limfocitare, un număr mare de celule leucolitice. Există limfocite cu nuclee divizate. Eritropoieza: eritroblasti individuali. Trombocitopoieză: megacariocite nu au fost găsite. Conform mielogramei, există o proliferare marcată a celulelor limfoide cu diferite grade de maturitate.

masa 2.

Având în vedere proliferarea celulelor limfoide în sângele periferic și măduva osoasă, a fost suspectată o boală limfoproliferativă (leucemie limfocitară cronică, limfom folicular cu leucemie). Pentru a stabili un diagnostic definitiv, s-a luat decizia de a efectua un studiu imunohistochimic.

Biopsia ganglionară inghinală dreaptă a fost efectuată cu obținerea unei probe ca substrat pentru examinarea imunohistochimică. În preparatele finite, s-au observat fragmente din țesutul ganglionului limfatic cu proliferare nodulară difuză a celulelor limfoide mici cu nuclee neregulate, asemănătoare centrocitelor și structură de cromatină uniform dispersată. S-au observat scleroza perivasculară, infiltrarea limfoidă a țesutului perinodal. Concluzie: tablou morfologic al limfomului cu celule mici.

Pentru a verifica tipul de limfom pe secțiunile de bloc de parafină, s-a efectuat un studiu imunohistochimic al ganglionului limfatic folosind anticorpi împotriva CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, CD79b, BCL-6, ciclină D1 (SP-4) și Ki-67. Celulele proliferate de tumori exprimă CD20 (reacție membranară intensivă), CD76b, CD5 (reacție slabă a membranei, intensă în celulele T împrăștiate în comparație cu CD3 +) și ciclina D1 (expresie nucleară). Indicele proliferativ mediu al Ki-67 este de 15-20%. Celulele T (CD3 +) sunt împrăștiate printre celulele B proliferează. În reacția cu CD23, au fost detectate grupuri de FDC CD23 +. Expresia celulelor limfoide CD10, BCL-6 nu a fost detectată. Concluzie: în ganglionul limfatic, tabloul morfologic și imunofenotipul corespund limfomului cu celule de manta (MCL), morfologic - variantă clasică.

Diagnostic clinic

Primar: MCL în stadiu IVA cu afectarea predominantă a tuturor grupurilor de ganglioni limfatici periferici, abdominali, retroperitoneali, măduvei osoase și splinei. Anemie severă.

Boală concomitentă: ulcer duodenal, remisie. Bronșită cronică asociată cu fumatul, remisiunea.

Tratamentul a fost efectuat conform protocolului R-CHOP [rituximab [MabThera] 700 mg/iv picurare, ciclofosfamidă [Endoxan] 1.400 mg/iv picurare în prima zi, doxorubicină 90 mg/iv în prima zi, oncovir [Vincristine] 2 bolus mg/iv în prima zi, prednisolon 120 mg/iv picură în zilele 1-5). În plus, pacientul a primit terapie cu alopurinol 600 mg pe zi, omeprazol 20 mg b.i.d.

Pe fundalul terapiei, s-au observat dinamici pozitive: numărul de globule roșii (2,9 × 10 12/L) și de trombocite (60 × 10 9/L) a crescut, numărul de globule albe a scăzut (3,3 × 10 9/L). Pacientul a fost externat sub supravegherea unui hematolog la locul de reședință într-o stare relativ satisfăcătoare. Următorul curs de polichimioterapie a fost programat în decurs de o lună.

Discuţie

Termenul „limfoame non-Hodgkin” definește un grup eterogen de tumori maligne ale țesutului limfatic cu caracteristici biologice, morfologice și clinice specifice, precum și cu diferite răspunsuri la terapie, prognostic și supraviețuire a pacienților. În general, astăzi aproximativ jumătate din aceste tipuri clinice și morfologice de limfom sunt boli potențial vindecabile. Majoritatea limfoamelor non-Hodgkin provin din analogi tumorali ai limfocitelor B, restul reprezintă celulele T și o parte foarte mică pentru tumorile cu celule NK [1].

MCL este o tumoare cu celule B formată din celule limfoide monomorfe mici sau medii, cu contur neuniform al nucleului și translocație a genei CCND1 [1]. Cea mai comună variantă „clasică” a limfomului cu celule de manta a fost descrisă pentru prima dată în 1973 de patologul german K. Lennert [3, 4].

Incidența MCL în rândul tuturor limfoamelor non-Hodgkin la adulți este de 6%. Incidența MCL în Statele Unite și Europa este de 2-3 la 100.000 anual. Vârsta medie a pacienților este de 60-65 de ani. Bărbații au de 2-6 ori mai multe șanse de a fi diagnosticați cu boala decât femeile. Supraviețuirea mediană este de aproximativ 3-5 ani [1, 5].

Leucemizarea limfomului reprezintă afectarea difuză a organelor hematopoietice, care apare pe măsură ce procesul patologic progresează. Limfoamele cu leucemizare sunt limfomul folicular, limfomul zonei marginale și MCL [1, 6]. Incidența leziunii măduvei osoase și a leucemizării MCL este de 20-80% [1].

Cel mai important stadiu patogenetic al dezvoltării MCL este translocarea genelor care codifică ciclina D1 (CCND1) și lanțurile grele de imunoglobuline - t (11; 14) (q13; q32). Prin urmare, principalele criterii de diagnostic ale MCL sunt detectarea ciclinei D1 în studiile imunohistochimice sau detectarea t (11; 14) (q13; q32) prin metoda D-FISH [1, 4]. La pacientul G., s-a efectuat un studiu imunohistochimic al materialului ganglionar limfatic inghinal drept, unde celulele proliferate tumorale au exprimat CD20, CD76b, CD5 și ciclina D1.

Ciclinele din grupul D sunt principalii regulatori ai tranziției celulare de la faza G1 a ciclului celular la faza S. În limfocitele normale, această funcție este îndeplinită de ciclina D3 și în celulele MCL - ciclina D1. Cantitatea crescută din punct de vedere patologic de ciclină D1 permite omiterea punctului de control al apoptozei de către celulele cu deficiență citogenetică în faza G1 a ciclului celular, ceea ce le oferă un avantaj în creștere față de analogii celulari normali și duce la acumularea lor.

În marea majoritate a cazurilor, tumora se caracterizează printr-un curs agresiv și la momentul diagnosticului sunt determinate leziunile diseminate ale organelor limfatice și extranodale, ceea ce corespunde stadiului IV conform clasificării Ann Arbor, care a fost observată la pacientul nostru . Mai mult de 70% dintre pacienți sunt diagnosticați cu MCL în stadiul terminal IV al bolii. Stadiul A dezvăluit la pacientul nostru indică absența simptomelor sistemice (constituționale): febră mai mare de 38 ° C, udare, transpirație nocturnă și pierderea a 10% sau mai mult din masa corporală inițială în decurs de 6 luni [1].

În ciuda sensibilității MCL la chimioterapia de primă linie, recăderile ulterioare și rezistența multidrog la efectele citostatice determină un prognostic slab. Dacă remisia completă nu se obține după inducerea terapiei, supraviețuirea pacienților nu depășește 1,5 ani [4]. Consolidarea primei remisii cu măduvă osoasă alogenă sau transplant de celule stem hematopoietice alogene poate fi singurul remediu potențial pentru MCL, dar este limitată datorită toxicității procedurii și vârstei pacientului [1]. Fără un transplant de celule stem hematopoietice, supraviețuirea globală medie este de 3 ani [4].

Până în anii 1970, diagnosticul s-a bazat exclusiv pe rezultatele investigațiilor morfologice (histologice și citologice). Când s-a studiat reproductibilitatea clasificării OMS, s-a arătat că concluzia experților în hematologie cu privire la diagnostic a coincis în 41-93% din cazuri când au fost utilizate doar criterii histologice. După reevaluarea „oarbă”, patologii și-au putut reproduce propriul diagnostic în aproximativ 85% din cazuri. Prin urmare, în stadiul actual, cercetarea morfologică și determinarea imunofenotipului tumoral sunt proceduri diagnostice obligatorii în toate bolile limfoproliferative [1].

Materialul acumulat privind utilizarea tehnicilor imunofenotipice și citogenetice a făcut posibilă definirea mai clară a unui număr de boli limfoproliferative, inclusiv a celor a căror independență nosologică nu a fost considerată dovedită. Examinarea morfologică rămâne elementul cheie al diagnosticului, deoarece permite relevarea substratului celular al unei tumori și determinarea arhitecturii țesuturilor acesteia. Lista antigenelor CD introduse în nomenclatura antigenelor diferențiate ale leucocitelor umane și determinate prin imunofenotipare este actualizată constant și conține în prezent aproximativ 400 de antigeni CD și subtipurile acestora [7]. Prin urmare, un număr de anticorpi noi este introdus în panourile de diagnostic imunohistochimice, care permit determinarea imunofenotipilor tumorali și creșterea specificității studiului morfologic.

În general, pentru diagnosticarea și clasificarea bolilor limfoproliferative, sunt utilizate toate informațiile disponibile, inclusiv informații despre structura țesutului și celulelor tumorale, imunofenotipul, caracteristicile genetice ale celulelor tumorale și localizarea și caracteristicile procesului tumoral. Deci, în observația noastră clinică, diagnosticul final al pacientului G. a fost efectuat pe baza tabloului clinic al bolii, modificări limfoproliferative ale sângelui și măduvei osoase, examinare a ganglionilor limfatici morfologici și imunohistochimici cu determinarea imunofenotipul. a tumorii.

Declarație de etică

Pacientul și-a dat permisiunea scrisă de a publica datele sale personale (inclusiv imagini personale).

Declarație de divulgare

Autorii afirmă că nu există niciun conflict de interese.