- Sugestie: verificați implicarea hormonală

de Kate Kneisel, scriitor colaborator, MedPage Astăzi 3 februarie 2020

O femeie de 30 de ani se prezintă la spitalul din Torino, Italia, cu o masă în sânul stâng. Ea explică faptul că nu cu mult timp în urmă nodul era mic, dar a crescut rapid ca dimensiune. Nu are antecedente familiale de boli de sân sau cancer ovarian.

Ea observă că, de la vârsta de 2 ani, a avut un handicap general de învățare și epilepsie, ca urmare a hipoxiei neonatale. Pentru a-și trata afecțiunile neurologice, a luat valproat de sodiu, fenobarbital, clonazepam și risperidonă.

Pacienta are o greutate normală, cu un indice de masă corporală de 21. Ea observă că nu a început menstruația până la vârsta de 22 de ani; primise o combinație de terapie hormonală cu estrogen-progestin înainte, dar nu produsese efectul sperat de a induce începerea fluxului menstrual. Nu a fost însărcinată.

Examenul fizic identifică o bucată fixă ​​și fermă de 3 cm, cu o margine nedefinită, situată sub complexul ei areola mamelonului stâng. Clinicienii efectuează o ultrasunete, care dezvăluie o leziune solidă, neomogenă, cu dimensiuni de 20 × 10 mm în Q3-5 stânga. Evaluarea color-doppler găsește dovezi ale vascularizației periferice ușoare, a marginilor neregulate și a ectaziei ductale fără umbrire acustică (figura).

mamară
Evaluarea color-doppler găsește dovezi ale vascularizației periferice ușoare, a marginilor neregulate și a ectaziei ductale fără umbrire acustică

Clinicienii suspectează un istoric probabil de limfadenopatie axilară reactivă bilaterală și observă semne de mastopatie fibroasă și fibroadenoame la ambii sâni. Descoperirea cu ultrasunete sugerează malignitate și se efectuează o biopsie cu ac de miez ghidat cu ultrasunete. Histopatologia raportează un nod fibroepitelial benign, îmbogățit în spațiul vascular, sugestiv al hiperplaziei stromale pseudoangiomatoase (PASH).

În momentul în care pacientul este diagnosticat, ciclul menstrual este neregulat, fluxul menstrual normal având loc la fiecare 40 până la 60 de zile, notează ea.

Datorită dimensiunii masei mamare, clinicienii efectuează o lumpectomie; chirurgii notează că nodul este greu disociabil de țesutul adiacent. După rezecție, s-a constatat că tumoarea măsoară 25 mm. Pacientul este externat în ziua următoare. Patologia confirmă leziunea fibroepitelială asemănătoare hamartomului cu caracteristici PASH.

Urmare

La 32 de luni de urmărire, nu există reapariție a bolii.

Discuţie

Clinicienii care raportează acest caz de PASH îndeamnă la conștientizarea factorilor de risc hormonal asociați cu această leziune stromală benignă, astfel încât o leziune suspectată de PASH poate fi raportată patologului pentru a se asigura că se distinge de cancerul invaziv. Acest lucru este esențial pentru a permite un management conservator acolo unde este posibil, subliniază autorii.

Mai întâi descris de Vuitch și colab. în 1986, PASH este o leziune mamară benignă neobișnuită care se prezintă, în general, ca o leziune palpabilă cu creștere rapidă sau ginecomastie. Deși originile rămân neclare, se pare că este asociată cu stimularea hormonală (în principal cu progesteron).

Nucleii celulelor stromale PASH exprimă receptori de progesteron cu densitate mare, în timp ce expresia receptorilor estrogeni este mai variabilă. Din punct de vedere histologic, PASH se caracterizează printr-o rețea complexă de spații unghiulare și asemănătoare unei fante, căptușite de celule fusiforme de tip endotelial și înconjurate de stromă colagenă densă. Proliferarea fibroblastelor și miofibroblastelor și suprasecreția de colagen creează un țesut solid cu zone chistice asemănătoare vaselor ectatice (spații pseudo-vasculare).

Autorii raportului de caz observă că, deși PASH, ca constatare patologică principală, este rară, PASH microscopică incidentală se găsește în până la 23% din exemplarele mamare consecutive. Diagnosticul poate fi dificil - biopsia preoperatorie de bază nu reușește să diagnosticheze PASH în aproximativ 35% din cazuri. Mai mult, imagistica cu ultrasunete este nespecifică, deoarece leziunea tinde să apară ca o masă ovoidală hipoecogenă cu margini regulate.

Ca entitate benignă, PASH trebuie să fie histopatologic diferențiat de angiosarcomul de grad scăzut, subliniază autorii. Aceasta se bazează pe histologie cu suport de colorare imunohistochimică pentru CD31 și factorul VIII: angiosarcomul este CD31 și factorul VIII pozitiv, în timp ce PASH este negativ pentru acești anticorpi.

O abordare multidisciplinară este cea mai bună modalitate de a gestiona leziunile mamare, inclusiv PASH, notează autorii clinicianului. Deși tratamentul PASH implică de obicei excizia chirurgicală, se poate aplica o strategie de „urmărire și așteptare” dacă se pune un diagnostic pe biopsia de bază și masa are o dimensiune mai mică de 2 cm. Bucățile care cresc rapid în dimensiune necesită excizie chirurgicală pentru a evalua pacientul pentru carcinom ductal in situ.

Deși PASH poate fi găsit în aproximativ 25% din leziunile mamare benigne și maligne, nu este asociat cu un risc crescut de cancer; de fapt, pare a fi protector, explică autorii, deși au fost raportate două cazuri de PASH tumoral sincron în sân și în țesutul axilar.

Cu toate acestea, autorii avertizează, pacienții tratați pentru PASH sunt mai predispuși la prevalența ipsilaterală a cancerului de sân la mai mult de 5 ani după biopsia PASH; PASH reapare în aproximativ 9-21% din cazuri - probabil datorită persistenței unei mase reziduale după operație.

La acest pacient, combinația de medicamente pe care a luat-o ar fi putut duce la dezvoltarea PASH; progesteronul este metabolizat de citocromul P450, care este inhibat de clonazepam, în timp ce valproatul și risperidona sunt metabolizate și de citocromul P450. Acest lucru ar fi putut stabili o „competiție” pentru citocrom între terapia multidrog și progesteron, ducând la un nivel crescut de progesteron care poate fi stimulat creșterea PASH.

O etiologie hormonală este, de asemenea, susținută de prevalența mai mare a PASH la femeile aflate în premenopauză (dintre care multe pot lua în mod activ pastile contraceptive orale), la 24-47% dintre bărbații cu ginecomastie și de un caz raportat de PASH la un bărbat transgender. terapia hormonală sau în timpul sarcinii, au spus autorii.

Observând că PASH afectează femeile aflate în premenopauză - cel mai frecvent acele vârste cuprinse între 41 și 50 de ani, conform unei serii de cazuri - sau femeile aflate la menopauză care iau terapie de substituție hormonală, autorii cazului sugerează că terapia anti-hormonală ar putea reduce teoretic masa PASH. Aceștia citează un raport de caz care propune tamoxifenul ca o abordare alternativă la gestionarea PASH, adăugând totuși că, având în vedere lipsa de dovezi, nu există suport pentru terapia anti-hormonală ca terapie adjuvantă.