Abstract

Context: Obezitatea este o problemă de sănătate gravă și foarte răspândită. Modificarea comportamentală pentru scăderea în greutate este eficientă, iar consilierea nutrițională a medicului este încurajată. Cu toate acestea, mai multe studii au raportat că medicii oferă consiliere nutrițională rar. Constrângerile de timp și lipsa de conformitate a pacienților sunt printre barierele raportate frecvent.

asupra

Scop: În acest studiu pilot, ne-am propus să examinăm consilierea nutrițională a medicilor pentru pierderea în greutate în rândul medicilor de familie din Huntington, Virginia de Vest, o zonă cu cea mai mare prevalență a obezității în Statele Unite.

Metode: Am administrat un sondaj online anonim de 13 întrebări conceput pentru acest studiu tuturor medicilor de familie din zonă în practica ambulatorie continuă, întrebându-ne cât de des au oferit consiliere nutrițională pacienților lor obezi comorbid, experiența lor de educație nutrițională, resursele de consiliere utilizate și barierele cu care s-au confruntat.

Rezultate: Treizeci și opt din cei 47 de medici invitați au finalizat sondaje. Grupul de vârstă de la 35 la 55 de ani a reprezentat 55% dintre respondenți. Bărbații au reprezentat 53% din eșantionul nostru. Două treimi dintre medici au raportat că s-au sfătuit la o frecvență ridicată. Douăzeci și șase din cei 38 de medici au raportat că educația lor nutrițională în școala medicală nu a fost nici pe departe minimă. Din restul, 47,2% au considerat că educația lor este relevantă din punct de vedere clinic. Cele mai frecvent utilizate surse specifice de educare a pacienților au fost cele încorporate în fișele medicale electronice, instrumentul MyPlate al Departamentului Agriculturii din SUA și o varietate de aplicații bazate pe smartphone-uri. Constrângerile de timp și lipsa de interes a pacienților pentru subiectele nutriționale au fost principalele bariere citate.

Concluzie: Medicii de familie care practică în cea mai obeză populație din Statele Unite tind să fie consilieri în domeniul nutriției cu obezitate de înaltă frecvență care folosesc frecvent instrumente specifice, consideră că educația lor este lipsită și se confruntă cu bariere des citate. Au fost necesare studii în alte zone extrem de endemice pentru a confirma aceste descoperiri.

  • Consiliere
  • Medici de familie
  • Obezitate morbida
  • Prevalenta
  • Studiu pilot
  • Pierdere în greutate
  • Virginia de Vest

Obezitatea este o problemă de sănătate gravă și foarte răspândită, în special în Virginia de Vest. Datele Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din 2016 arată că, deși ratele obezității la adulți depășesc 20% în toate cele 50 de state, în 5 state, 1 dintre ele fiind Virginia de Vest, 35% sau mai mulți dintre adulți sunt obezi. 1 În august 2017, Virginia de Vest avea cea mai mare rată de obezitate la adulți din țară (37,7%). 2 Regiunea noastră, zona Huntington-Ashland, Virginia de Vest-Kentucky-Ohio, a avut cea mai mare prevalență a obezității (37,1%) dintre cele 145 de zone statistice metropolitane și metropolitane din Statele Unite chestionate în Studiul sistemului de supraveghere a factorului de risc comportamental din 2013. 3 De asemenea, a fost bine stabilit că persoanele obeze au o prevalență mai mare de hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet și sindrom metabolic în comparație cu persoanele cu greutate normală. 4 Prin urmare, reducerea obezității este o nevoie urgentă de îngrijire a sănătății, în special în zonele cu prevalență ridicată precum a noastră.

O revizuire sistematică a literaturii din 2014 citează 3 studii care demonstrează eficacitatea consilierii comportamentale intensive față în față de către practicienii din asistența medicală primară asistate de asistenți instruiți. 5 Sesiunile lunare, scurte și structurate de consiliere au generat pierderi de greutate medii semnificativ mai mari la 12 luni până la 24 de luni decât grupurile obișnuite de îngrijire (1,6-2,9 kg comparativ cu 0,6-1,7 kg).

Cu toate acestea, instruirea nutrițională în programele școlii medicale a fost considerată de mult timp inadecvată. Recunoscând acest lucru, în 1995, Departamentul de Nutriție al Universității din Carolina de Nord din Chapel Hill a elaborat un curriculum nutrițional conceput pentru învățământul medical universitar numit Nutriție în Medicină (NIM). 12 Din păcate, Adams și colegii 13, în studiul anual al programelor de educație nutrițională a școlilor medicale, au constatat că în anul universitar 2012-2013 doar 36% din școlile medicale respondente foloseau programa NIM și că 71% din cele 121 școli medicale din SUA chestionații nu au reușit să ofere cele 25 de ore de educație nutrițională pe care le-au considerat un minim.

Poate în mod surprinzător, mai multe studii au descoperit rate scăzute de consiliere nutrițională a medicului. Într-un studiu din 2009 până în 2010 al adulților obezi cu venituri mici din Statele Unite, doar 48% din 548 de respondenți au raportat că au primit sfaturi pentru a pierde în greutate de la furnizorul lor de îngrijire a sănătății în ultimele 12 luni. 14 Un alt studiu care a folosit datele din 2011 de la National Health Interview Survey din gospodăriile din SUA a constatat că doar 32,6% din eșantion a raportat că a fost consiliat de un medic în ultimele 12 luni. 15 Wadden și colegii săi, 5 în revizuirea lor sistematică a literaturii din 1980 până în 2014, nu au putut găsi studii privind medicii care documentează calitatea acceptabilă, oferind consiliere privind obezitatea în conformitate cu orientările CMS. Nu am găsit studii publicate de consiliere nutrițională pentru pierderea în greutate de către medici din Virginia de Vest.

În acest studiu, noi (un medic de familie și un student la medicină) ne-am propus să documentăm percepțiile medicilor de familie din Huntington, Virginia de Vest și 2 orașe învecinate mai mici cu privire la frecvența și natura consilierii pacienților lor cu privire la nutriția pentru scăderea în greutate. De asemenea, am căutat să documentăm caracteristicile selectate ale acestor medici și relația lor cu frecvența consilierii. Ne-am propus ca acest proiect să ghideze în cele din urmă cercetările ulterioare care vizează creșterea frecvenței și eficacității cu care medicii de asistență primară oferă pacienților obezi consiliere nutrițională.

Metode

Ni s-a acordat aprobarea rapidă din partea Consiliului de revizuire instituțională al instituției noastre. Având în vedere obiectivele noastre de cercetare și folosind rezultatele cercetărilor anterioare, am proiectat un sondaj online cu 13 întrebări pe care participanții l-ar putea lua fără a fi nevoie să răspundă la toate întrebările (Anexă). Am estimat că ar dura 5 minute până la 10 minute pentru a se finaliza pe baza testelor pilot pe 3 medici. Medicii au fost întrebați cu privire la proporția vizitelor la pacienții obezi comorbid la care au oferit consiliere nutrițională, variabila rezultatului în studiul nostru. Sondajul a colectat, de asemenea, informații demografice ale medicilor, educația lor medicală în nutriție și percepțiile și practicile lor cu privire la consilierea nutrițională a pacienților, inclusiv resursele pe care le folosesc în consiliere.

Criteriul de includere pentru studiul nostru a fost medicii enumerați în secțiunea Medicină de familie din Herald-Dispatch 2017 Health Source, care este un director cuprinzător al medicilor din zona Huntington, West Virginia, care se actualizează anual. 16 I-am exclus pe acei medici care nu erau menționați ca având cel puțin un loc de practică în Huntington, Barboursville sau Ceredo-Kenova, Virginia de Vest. În câteva cazuri, a devenit evident în timpul recrutării că medicii nu practicau efectiv pe site-ul listat. În plus, medicii excluși au fost cei care nu au fost incluși în practica ambulatorie de medicină de familie.

Metodele noastre de recrutare depindeau de faptul dacă medicul a fost afiliat la departamentul nostru de medicină de familie al școlii medicale. Pentru medicii atât de afiliați, am trimis o invitație prin e-mail intramural care conținea consimțământul sondajului online și un link încorporat personalizat unic către sondaj. În plus, medicul nostru investigator a făcut un anunț verbal cu privire la acest e-mail la o reuniune a facultății departamentului. Pentru medicii care nu sunt afiliați la departamentul nostru, medicul nostru investigator a chemat medicii pentru a face personal o invitație verbală și pentru a obține o adresă de e-mail preferată. Dacă s-a preferat, el a aranjat o întâlnire telefonică de urmărire în timpul căreia studenții anchetatori au administrat sondajul verbal și au introdus răspunsurile participanților direct și confidențial în instrumentul de sondaj online în numele lor. La o săptămână după ce toți invitații au primit sondajul inițial prin e-mail, un e-mail duplicat a fost trimis celor care nu au finalizat sondajul. În cele din urmă, de la 3 zile la 5 zile după cel de-al doilea e-mail, medicul investigator a contactat personal orice necorespunzător rămas.

Sondajul și răspunsurile au fost gestionate în mod confidențial exclusiv de către un coordonator de cercetare folosind REDCap, un sondaj securizat bazat pe web și resursă de stocare a datelor. 17 Coordonatorul cercetării a furnizat doar anchetatorilor date identificate. De asemenea, el le-a furnizat periodic anchetatorilor o listă cu numele celor care au accesat sondajul online în scopul urmăririi.

Am folosit directorul Herald-Dispatch Health Source 2017 pentru a identifica școala de medicină la care fiecare participant a obținut diploma de medicină. Am determinat grupul de participanți expuși la NIM după cum urmează. În primul rând, i-am exclus pe cei care au absolvit facultatea de medicină înainte de 1995, când a fost implementat NIM. Apoi am contactat administratorul relevant de la școlile medicale ale medicilor rămași pentru a ne întreba dacă școala a folosit NIM și, dacă da, când. În cazul acelor școli de medicină care folosiseră NIM, am exclus medicii în funcție de anul de absolvire, folosind 2 ipoteze: faptul că programa NIM a fost utilizată în primii 2 ani de școală medicală și că medicul s-a înscris la aceeași școală din care au absolvit.

Pentru analiza statistică, am grupat respondenții în 2 categorii pe baza frecvenței în care au raportat consiliere, desemnând „consilieri cu frecvență mai mare” ca acei medici care au raportat că au oferit consiliere nutrițională la fiecare vizită sau la majoritatea vizitelor. „Consilierii cu frecvență mai mică” au fost cei care au raportat că au consiliat la anumite vizite, doar la vizita inițială sau niciodată. Am examinat datele pentru corelații între această variabilă de rezultat și alte caracteristici ale medicului, utilizând testul exact al lui Fisher. Am folosit Stata 14.0 (College Station, TX) pentru toate analizele statistice.

Rezultate

Dintr-o listă inițială de 89 de medici de familie din directorul medicilor, am trimis e-mailuri celor 47 de medici care au îndeplinit criteriile noastre de participare la studiu. Au fost finalizate 38 de sondaje, pentru o rată de răspuns de 80,9%. Un sondaj a fost completat prin interviu telefonic, în timp ce celelalte 37 au fost completate online direct de către participanți.

Douăzeci și patru de medici (63%) au fost consilieri de înaltă frecvență după raport. Caracteristicile medicilor sunt afișate în Tabelul 1. Peste jumătate dintre medicii care au finalizat ancheta aveau vârste cuprinse între 35 și 55 de ani (55%). Eșantionul nostru a fost împărțit în mod egal între bărbați și femei, bărbații reprezentând 53% din medici. Treizeci și doi de medici (84%) au recunoscut că au încercat să piardă în greutate și 60% au raportat că au citit etichetele nutriționale de cele mai multe ori sau de fiecare dată. Trei sferturi (74%) dintre medicii chestionați au absolvit Facultatea de Medicină Joan C. Edwards a Universității Marshall, singura școală medicală din zona Huntington. Cea mai mare proporție de respondenți (34%) au absolvit înainte de 1995. Mai puțin de o treime (32%) din eșantion au raportat că au cel puțin o cantitate moderată de educație nutrițională în programa școlii lor medicale. Mai puțin de jumătate (47%) dintre cei 36 care au comentat au considerat că programele lor de nutriție ale școlii medicale erau relevante din punct de vedere clinic. Peste jumătate (55%) din eșantionul nostru a raportat că a obținut educație nutrițională suplimentară de la școala medicală, cel mai adesea sub formă de cursuri de educație nutrițională și resurse profesionale online ale Societății Medicale (cum ar fi American Diabetes Association și American Heart Association).

Prevalența caracteristicilor medicului în funcție de frecvența consilierii

Natura consilierii medicilor poate fi caracterizată în mai multe moduri. Trei sferturi (74%) au raportat că s-au referit la un dietetician. Cei care au raportat că nu au trimis pacienții la un dietetician au citat fie lipsa disponibilității unui dietetician (13%), fie preocupările legate de costuri (11%). Majoritatea (89%) dintre medicii din eșantionul nostru au raportat furnizarea de informații nutriționale specifice. Resursele cele mai des utilizate au fost cele încorporate în sistemele electronice de evidență medicală, instrumentul MyPlate al Departamentului Agriculturii din SUA și aplicațiile pentru smartphone-uri (Tabelul 2). Barierele în calea consilierii au fost citate de aproape toți participanții (97,4%) (Tabelul 3).

Frecvența de selecție a resurselor specifice de educație pentru pacienți

Frecvența selectării barierelor specifice pentru furnizarea de consiliere nutrițională

Discuţie

Eșantionul nostru de medici de familie a raportat o frecvență considerabil mai mare de consiliere nutrițională decât s-ar putea aștepta, având în vedere estimările publicate anterior ale frecvenței consilierii nutriționale. 5,14,15,18 Această discrepanță ar putea fi rezultatul acestor studii bazate pe rapoartele pacienților, în timp ce am întrebat medicii. În plus, este probabil ca medicii să-și sfătuiască pacienții mai frecvent într-o regiune în care obezitatea și comorbiditățile acesteia sunt extrem de „endemice” decât în ​​regiunile cu prevalență mai mică.

Limita majoră a investigației noastre a fost dimensiunea eșantionului nostru. Am obținut o rată de răspuns substanțială, dar numărul total de medici de familie care practică îngrijirea primară în regiunea noastră de studiu a fost mic. Am ales să ne limităm sondajul la medicii de familie, deoarece aceștia sunt bine poziționați pentru a oferi pacienților lor consiliere nutrițională din cauza modelului lor biopsihosocial sau holistic de îngrijire. Faptul că acest model de îngrijire este foarte important este dovedit de cerința de rambursare a CMS conform căreia medicii folosesc tehnici comportamentale pentru a „ajuta pacientul în atingerea obiectivelor convenite prin dobândirea de abilități, încredere și suporturi sociale/de mediu pentru schimbarea comportamentului”. 11 În plus, medicii de familie sunt deosebit de capabili să angajeze familia în contextul în care sunt luate adesea decizii nutriționale.

O altă limitare a validității descoperirilor noastre este omogenitatea fundalului de educație medicală al eșantionului nostru. Majoritatea respondenților noștri (74%) erau absolvenți ai unei școli medicale. În plus, toți, cu excepția a 4 medici participanți (89,5%), au fost absolvenți ai programului de rezidență în medicina de familie a aceleiași instituții. Cu toate acestea, deși un grup mai divers din punct de vedere educațional ne-ar fi permis o analiză statistică mai solidă a datelor, faptul este că absolvenții de medicină de familie au tendința de a practica la mai puțin de 100 de mile de programul de rezidențiat. 26 Prin urmare, ar fi fost dificil să obținem un eșantion mai eterogen fără să ne lărgim regiunea de studiu în afara ariei noastre de interes.

În al treilea rând, în ciuda ratei de răspuns ridicate, eșantionul nostru ar putea suferi de un anumit grad de tendință de eșantionare. Dintre cei 9 invitați care nu au finalizat sondajul, 8 erau medici dintr-un singur grup medical mare, privat. De fapt, am primit doar 1 sondaj de la toți medicii de familie din grup. Deoarece 7 din cei 8 respondenți nu au fost nici absolvenți ai școlii noastre medicale locale, nici ai programului său de rezidență familială, participarea lor ar fi diversificat substanțial eșantionul.

În al patrulea rând, completarea verbală a chestionarului introduce o potențială prejudecată prin eliminarea anonimatului în procesul de colectare a datelor. Cu toate acestea, deoarece un singur participant a luat această opțiune, este puțin probabil ca această prejudecată să fie semnificativă.

În cele din urmă, din cel puțin două motive, rezultatele sondajului nostru sunt limitate de dependența noastră de auto-raportare a medicului. Deși aceasta este o strategie adecvată în studierea percepțiilor medicilor, este doar o aproximare a frecvenței reale de consiliere a medicului. Cel puțin, există o discrepanță bine recunoscută între percepțiile pacienților și ale medicilor despre ceea ce se întâmplă în timpul unei vizite la birou. 27 Cu toate acestea, alte metode, cum ar fi analiza diagramelor pacienților pentru documentarea unei astfel de consiliere sau anchetele pacienților, sunt, de asemenea, pline de potențiale inexactități. Chiar și observarea directă a vizitei la birou ar trebui să explice potențialul ca observarea sau cunoașterea posibilității sale să modifice comportamentul medicului, efectul Hawthorne. În plus, un sondaj care solicită răspunsuri gradate bazate pe percepția subiectivă este vulnerabil la discrepanța dintre evaluatori. Prin urmare, este important să recunoaștem că, deși răspunsurile pe care le-am obținut sunt indicative ale percepțiilor medicilor, acestea nu sunt măsuri obiective de încredere.

Ceea ce a realizat acest studiu este de a documenta că majoritatea medicilor de familie dintr-o porțiune dintr-o zonă cu prevalență cu obezitate ridicată raportează că își sfătuiesc pacienții obezi comorbid cel puțin în majoritatea vizitelor, utilizând instrumente specifice de educare a pacienților. Am arătat, de asemenea, că majoritatea acestor medici consideră că educația nutrițională a școlii lor medicale este inadecvată și că sunt deosebit de conștienți de barierele restricțiilor de timp și de lipsa de interes a pacienților.

Cercetări suplimentare ar trebui să urmărească să investigheze în continuare aceste descoperiri, acordând o atenție deosebită percepțiilor medicilor asupra pregătirii lor educaționale, precum și metodelor lor specifice de consiliere, utilizând modelul CMS ca punct de reper. 11 De exemplu, ar fi util să știm în ce măsură și cât de des medicii folosesc strategia „5 A” recomandată (Întrebați, sfătuiți, evaluați, ajutați, aranjați). În plus, odată cu proliferarea modelului de casă medicală centrată pe pacient, a fost evidențiat rolul dieteticienilor în echipa medicală. 29 În ce măsură dieteticienii joacă un rol colaborativ, în practică, cu medicii și ce influență are interacțiunea lor asupra practicilor de consiliere a medicilor sunt alte domenii de studiu de subliniat. Cu toate acestea, următoarea condiție preliminară este studierea eșantioanelor mai mari de medici de îngrijire primară atât în ​​zona noastră, cât și în alte zone „extrem de endemice”.

Mulțumiri

Todd Gress, MD, Appalachian Clinical and Translational Science Institute, Universitatea Marshall pentru analize statistice Richard Sutphin, BS, MPH., Coordonator de cercetare, Departamentul de sănătate familială și comunitară, Școala de Medicină Joan C. Edwards de la Universitatea Marshall.