Siobán D. Harlow

1 profesor de epidemiologie, Universitatea din Michigan, 1415 Washington Heights, Camera 5208, Ann Arbor MI 48109-2029, 734-763-5173, ude.hcimu@wolrah

menstruația

Pangsja Paramsothy

2 Asistent cercetare, epidemiologie, Universitatea din Michigan, 1415 Washington Heights, Camera 5208, Ann Arbor MI 48109-2029, 734-763-5173, ude.hcimu@smarapp

REZUMAT

Această lucrare caracterizează modificările sângerărilor menstruale în timpul perimenopauzei, inclusiv modificările sângerării care reprezintă markeri ai tranziției menopauzei. Rezultatele recente din Studiul sănătății femeilor în întreaga națiune (SWAN), un studiu de cohortă multi-etnic al femeilor de vârstă mijlocie, precum și datele din alte studii de cohortă asupra femeilor din vârsta de mijloc sunt revizuite. Sunt evidențiate datele emergente care descriu diferențele de subpopulație în experiența de tranziție. Tranziția timpurie, definită ca o diferență persistentă în lungimea ciclului menstrual consecutiv de șapte sau mai multe zile, începe în medie cu 6-8 ani înainte de PMP. Tranziția târzie, definită de un episod de 60 sau mai multe zile de amenoree, începe în medie cu doi ani înainte de FMP. Atunci când tratează femeile în vârstă, clinicienii ar trebui să acorde o atenție deosebită factorilor medicali, inclusiv condiții și tratamente, care pot crește pierderea de sânge menstruală sau pot modifica caracteristicile ciclului menstrual suficient pentru a ascunde apariția tranziției menopauzei sau a PMF.

Introducere

În linii mari, natura schimbării modelelor de sângerare menstruală pe măsură ce femeile se apropie și trec prin menopauză au fost bine definite în urmă cu peste patruzeci de ani de studiile clasice ale calendarului menstrual din Treloar 1, Vollman 2 și altele 3, 4. Atribuția noastră actuală a menopauzei, definită retrospectiv după 12 luni de amenoree, a fost observată și derivată din lucrarea revoluționară privind probabilitatea menopauzei naturale după vârsta de 40 de ani, se bazează pe datele Treloar (denumite acum TREMIN) 5. Cu toate acestea, aceste studii timpurii ne-au spus puțin despre diferențele de subpopulație din experiența menopauzei și nici nu au oferit informații clare asupra modificărilor specifice de sângerare care marchează debutul tranziției. În ultimii 15 ani, o înțelegere mai nuanțată a gamei și variabilității experienței femeilor a fugit pentru a ieși din mai multe studii longitudinale de cohortă ale vieții medii care au făcut ca femeile să mențină calendarele menstruale în timp ce trec de la pre-menopauză la post-menopauză inclusiv multi-site-ul, multi-etnice Studiul de sănătate a femeilor în întreaga națiune 6-12

Treloar a fost primul care a definit conceptul unei tranziții la menopauză și a estimat vârsta la debutul tranziției pe baza inspecției vizuale a istoriei menstruale a 291 de femei în cursul celor 12 ani premergători FMP. 18 El a estimat vârsta mediană de intrare în tranziție la 45,5 ani, cu o durată medie a tranziției de 4,8 ani. Conceptul de perimenopauză târzie a fost introdus de Brambilla și colegul său, pentru a prezice probabilitatea, pe baza întrebărilor de interviu, ca o femeie să fie postmenopauză la interviurile ulterioare. 19 Pe baza datelor din MWHS, aceștia au estimat vârsta mediană la intrarea în perimenopauză târzie, definită ca un raport de sine de 3 până la 11 luni de amenoree, la 47,5 ani. 8

Caracteristicile ciclului menstrual în timpul tranziției menopauzei diferă, într-o oarecare măsură, de vârsta la menopauză. Femeile cu menopauză ulterioară au o lungime medie mai mare a ciclului și o variabilitate mai mare cu doi ani înainte de menopauză decât femeile cu menopauză anterioară, 5 cu diferențe cele mai notabile la extremele vârstei menopauzei. De asemenea, sa constatat că femeile cu menopauză ulterioară au cicluri medii mai lungi de-a lungul vieții reproductive 24 și în cei nouă ani anteriori menopauzei 25 .

Markeri hemoragici ai tranziției menopauzei timpurii și târzii

Abordarea de stadializare recomandată de STRAW este conceptuală în concordanță cu definițiile anterioare ale tranziției la menopauză, cu toate acestea, criteriile de sângerare propuse pentru tranziția timpurie și târzie includeau departamente importante din practica clinică și de cercetare curentă. În urma STRAW, Colaborarea ReSTAGE a efectuat analize empirice pentru a evalua validitatea și fiabilitatea criteriilor menstruale ale STRAW în patru studii de cohortă, inclusiv SWAN, TREMIN, Melbourne Women’s Midlife Health Project (MWMHP) și Seattle Midlife Women’s Health Study (SMWHS). 27 Constatările lor au susținut și clarificat multe dintre recomandările STRAW.

Mai exact, pe baza rezultatelor din MWHS 19, SWAN 10 și alte studii longitudinale de cohortă la femeile de vârstă mijlocie 6 au folosit amenoreea de 90 de zile sau mai mult ca criteriu pentru intrarea în stadiul târziu al tranziției menopauzei, definiția fiind de asemenea folosită în mod obișnuit în practica clinică. Recomandarea STRAW de a utiliza o durată mai scurtă a amenoreei, în special 60 sau mai multe zile, s-a bazat pe rezultatele emergente din datele calendaristice menstruale din studiile TREMIN 28, SMWHS 9 și MWMHP 16. Fiecare dintre aceste studii a observat că un interval oarecum mai scurt de amenoree a fost la fel de predictiv pentru abordarea FMP și mai puțin probabil să clasifice greșit subpopulația femeilor care nu suferă episoade extinse de amenoree înainte de FMP ca perimenopauză tardivă atunci când erau de fapt. deja în postmenopauză. SWMHS a recomandat apariția unui ciclu omis ca criteriu pentru debutul tranziției tardive a menopauzei 9, MWMHP a recomandat intervalul de funcționare de 42 de zile (diferența dintre cel mai lung și cel mai scurt ciclu pe 10 cicluri) ca criteriu 16 și reanaliza TREMIN a recomandat un ciclu de 60 de zile 28 .

Analizele Re-STAGE au demonstrat că, în cele patru studii de cohortă, un episod de amenoree de 60 de zile sau mai mult ciclu a apărut în medie cu 0,5 până la 1,5 ani mai devreme decât un episod de amenoree de 90 de zile sau mai mult, deși în aproximativ unul -a treia dintre femei prima apariție a unui ciclu de 60 de zile sau mai mult a fost de fapt de 90 de zile sau mai mult. 29 În schimb, s-a observat o concordanță remarcabilă între vârsta la apariția fiecăruia dintre celelalte criterii propuse. De exemplu, la 65-74% dintre femei, un ciclu de 60 de zile sau mai mult s-a produs pe același episod de sângerare exact ca un interval de funcționare> 42 de zile s-a produs pe același episod de sângerare exact și s-a produs în decurs de un an unul de celălalt în 86-94% dintre femei. După vârsta de 40 de ani, timpul mediu de la apariția acestor markeri de sângerare de tranziție târzie la FMP a fost în medie de 1,5-2,3 ani pentru cel puțin 90 de zile de amenoree și 2,6-3,3 ani pentru ceilalți trei markeri de sângerare. Toți markerii de sângerare propuși pentru tranziția târzie au identificat femeile care erau mai aproape de atingerea PMF comparativ cu femeile care nu avuseseră încă aceste modificări menstruale.

ReSTAGE a constatat că în cele patru studii de cohortă, o diferență persistentă de 7 sau mai multe zile în ciclurile menstruale consecutive a avut loc mai devreme și a fost singurul criteriu propus care a apărut în mod constant mai devreme de 60 de zile de amenoree. 32 După vârsta de 40 de ani, timpul mediu de la apariția unei diferențe persistente de 7 sau mai multe zile în lungimile ciclului consecutiv până la FMP a fost de 5-8 ani. Măsurătorile anuale ale FSH serice au fost puternic asociate cu apariția fiecărui criteriu de sângerare, deși la o anumită valoare FSH, asocierile au fost cele mai mari pentru diferența persistentă de 7 sau mai multe zile în lungimea ciclului menstrual. Astfel, descoperirile empirice ale ReSTAGE au susținut recomandarea STRAW conform căreia această modificare relativ mică, dar marcată a lungimii ciclului menstrual, a fost utilizată ca criteriu de sângerare pentru tranziția timpurie. Datele publicate recent din SWAN 33 și Michigan Bone Health and Metabolism Study (MBHS) 12 privind traiectoria schimbării FSH din viața reproductivă târzie prin FMP, indică faptul că creșterea inițială a FSH are loc în medie cu aproximativ 7 ani înainte de FMP, care este în concordanță cu momentul debutului tranziției timpurii, definit de diferența de 7 sau mai multe zile în criteriul lungimii ciclului.

Alți anchetatori 7, 34-36 au furnizat dovezi suplimentare cu privire la validitatea criteriilor propuse de STRAW pe baza asocierii lor cu modificările prevăzute în profilurile hormonale. Studiul Penn Ovarian Aging a demonstrat că modificările mici și aparițiile unice de modificare a lungimii ciclului menstrual sunt asociate cu schimbarea nivelurilor de inhibină-B și FSH. 7 Eforturile continuă să identifice cel mai util marker menstrual al debutului tranziției menopauzei timpurii. Mai multe studii recente sugerează că scăderea inhibinei-B și a hormonului anti-mullerian (AMH) poate dovedi cei mai utili markeri ai debutului tranziției timpurii. 11, 37, 38

Criteriile STRAW sunt acum considerate pe scară largă standardul de aur pentru stadializarea îmbătrânirii ovariene. In orice caz. STRAW a exclus în mod specific 7 categorii de femei, inclusiv cele cu cicluri menstruale neregulate cronice sau histerectomii, fumătorii și femeile cu un indice de masă corporală> 30 kg/m 2. 26 Datele emergente din SWAN și din alte studii sugerează că, deși fumatul și mărimea corpului influențează nivelurile endocrine și momentul tranziției, acești factori nu modifică tiparul sau etapele îmbătrânirii ovariene. 33,39,44

Definirea statutului menopauzei la femeile care au suferit o histerectomie și la femeile cu afecțiuni endocrine sau medicale care pot avea un impact asupra modelelor de sângerare menstruală este mai dificilă. Studiul de evaluare a sindromului ischemiei pentru femei (WISE) a propus un algoritm bazat pe vârstă, timp de la ultima menstruație, istoricul intervențiilor chirurgicale și valorile hormonilor serici pentru a clasifica femeile ca peri- sau post-menopauză în populația lor de femei. 45 Când s-a aplicat cohortei SWAN, s-a observat o concordanță substanțială cu clasificările menstruale bazate pe SWAN, dar a fost necesară dezvoltarea ulterioară a acestui algoritm pentru a distinge între peri-menopauză precoce și tardivă. Progresele recente în înțelegerea traiectoriilor schimbării în FSH, E2, AMH și Inhibin-B ar trebui să faciliteze dezvoltarea unui astfel de algoritm.

Sindromul ovarian polichistic (PCOS) se caracterizează prin oligomenoree. Dovezile actuale sugerează că femeile cu SOP au mai mulți foliculi antrali și AMH serică mai mare decât femeile de control 46, ceea ce implică faptul că femeile cu SOP pot avea o rezervă ovariană crescută și o vârstă mai târzie la menopauză 47. Analizele permanente se concentrează pe identificarea subtipurilor de schimbare a tiparelor menstruale pe măsură ce femeile se apropie de tranziția menopauzei și FMP, precum cea raportată de Gorrindo și colegii 22, ar trebui să ajute la clarificarea modului cel mai bun de a pune în scenă femeile cu această afecțiune și altele care nu menstruează regulat. Distingerea amenoreei secundare pierderii în greutate și compromisului nutrițional de la debutul tranziției târzii sau a menopauzei poate fi deosebit de complexă la femeile cu afecțiuni cronice, cum ar fi HIV/SIDA. Studii recente au demonstrat, de asemenea, niveluri mai mici de FSH la femeile infectate cu HIV, secundare utilizării opiaceelor ​​și creșterea E2 la femeile tratate cu HAART. 48

Dezvoltarea unor criterii clare, ușor de observat și ușor de comunicat pentru stadializarea menopauzei este de o importanță deosebită pentru a se asigura că femeile, clinicienii și cercetătorii descriu același fenomen, deoarece femeile par să se bazeze doar parțial pe caracteristicile menstruale pentru a-și defini starea menopauzei 49. Într-un studiu timpuriu al SWAN al corespondenței dintre atribuțiile femeilor și clasificarea SWAN a stării menopauzei, tiparele menstruale au explicat aproximativ jumătate din diferența dintre starea menopauzei bazată pe menstruație și auto-definită, femeile mai în vârstă clasificându-se mai târziu în tranziție. În special, femeile cu simptome vasomotorii tindeau să se autodenumească ca fiind în tranziție, indiferent de tiparele menstruale.

În MWMHP, informațiile despre modificarea auto-raportată a frecvenței au îmbunătățit predicția apropierii de FMP, deoarece mai mult de jumătate dintre femeile care au raportat schimbarea au devenit postmenopauză în decurs de 4 ani, comparativ cu doar o mică parte din cele care nu au raportat nicio modificare. 50

Caracteristicile sângerării menstruale

Studiul SWAN Daily Hormone a examinat caracteristicile menstruale la femeile din perioada perimenopauzei timpurii. 17 În concordanță cu Hale (2010), în studiul SWAN Daily Hormone, sângerările puternice auto-raportate au fost mai puțin frecvente după ciclurile anovulatorii decât ciclurile ovulatorii ulterioare, 20% din cicluri fiind cicluri anovulatorii. 17 Cu toate acestea, atât scurta (1-3 zile) cât și lunga (> 8 zile) sângerarea menstruală au fost asociate cu anovulația. Rapoartele de sângerare abundentă au fost asociate cu obezitate și leiomiomate auto-raportate, dar nu au legătură cu concentrațiile hormonilor steroizi. Diferențele etnice în sângerările abundente nu au fost evidente după ajustarea pentru leiomiom auto-raportat și indicele de masă corporală.

Factori care influențează caracteristicile menstruale în timpul tranziției menopauzei

Deși puține studii au examinat factori care influențează caracteristicile ciclului menstrual în timpul tranziției menopauzei, datele disponibile indică faptul că factorii despre care se știe că influențează durata ciclului menstrual, precum și cantitatea și durata fluxului menstrual de-a lungul vieții reproductive 57 influențează, de asemenea, diferențele populației în tiparele de sângerare la nivelul sfârșitul vieții reproductive. În cea mai mare parte, cercetările din SWAN și din alte studii s-au concentrat pe factori care influențează diferențele de nivel hormonal și traiectoria hormonală. Aceste date sunt rezumate în altă parte a acestui volum.

Etnie

Marimea corpului

Conditii medicale

Fumatul de țigări

Studiile privind impactul fumatului de tutun asupra caracteristicilor menstruale sunt inconsistente, unele studii sugerând o asociere cu lungimi mai scurte ale ciclului menstrual 62,68,86, iar altele nu au găsit nicio diferență. 60, 65,73,87 Fumatul a fost asociat atât cu o durată mai scurtă de 86,87, cât și cu o durată mai lungă de sângerare 73 și cu o cantitate crescută de sângerare. 87 În studiul SWAN Daily Hormone, istoricul fumatului nu a fost asociat independent cu durata ciclului, durata sângerării sau sângerările abundente. 17 Cu toate acestea, fumatul actual a fost asociat cu o vârstă mai timpurie la și cu o apropiere mai mare de FMP. 23, 74 În studiul Penn Ovarian Aging, fumatul a fost, de asemenea, asociat cu o probabilitate crescută de tranziție în fiecare etapă a tranziției menopauzei, astfel încât fumătorii au avut o tranziție mai scurtă decât nefumătorii. 64

Rezumat și implicații clinice

Deși descrierea clasică a tranziției menopauzei - 18 ca etapă marcată mai întâi de variabilitate crescută în lungimile ciclului menstrual, urmată de creșterea frecvenței ciclurilor foarte lungi până la apariția amenoreei permanente - descrie experiența majorității femeilor, diferențele marcate apar în amploarea schimbării experienței menstruale a femeilor. Aproximativ 15-25% dintre femei se confruntă cu modificări minime sau inexistente în regularitatea menstruală înainte de PCM. Ciclurile scurte sunt cele mai frecvente în tranziția timpurie, în timp ce ciclurile lungi sunt cele mai frecvente în tranziția târzie, vârsta mai mare la menopauză fiind asociată cu cicluri menstruale mai lungi, atât în ​​timpul tranziției, cât și pe tot parcursul vieții reproductive. Durata și cantitatea pierderilor de sânge în timpul tranziției la menopauză sunt mai variabile, iar femeile sunt cel mai probabil să sufere pierderi excesive de sânge în această etapă a vieții reproductive, în special în timpul tranziției târzii. Sângerarea excesivă este cel mai adesea asociată cu ciclurile ovulatorii în această fază de reproducere, deși petele și sângerările mai mult de opt zile sunt asociate cu ciclurile anovulatorii. Sângerările abundente în timpul tranziției sunt mai frecvente la femeile obeze și la femeile cu leiomioame.

Debutul tranziției timpurii se caracterizează cel mai bine printr-o schimbare vizibilă a lungimilor ciclului menstrual după vârsta de 40 de ani, definită ca o diferență persistentă în ciclurile menstruale consecutive de șapte sau mai multe zile, care are loc în medie cu 6-8 ani înainte de PMP. Debutul tranziției târzii este cel mai bine caracterizat printr-un episod de 60 sau mai multe zile de amenoree, care are loc în medie cu doi ani înainte de PMP. Dovezile sugerează că etapele STRAW sunt aplicabile femeilor care fumează și femeilor de toate dimensiunile corpului, cu toate acestea, identificarea apariției tranziției menopauzei și FMP poate fi dificilă la femeile cu boli cronice asociate compromisului nutrițional sau la femeile care utilizează medicamente care modificați profilurile hormonale (cum ar fi femeile infectate cu HIV care iau TARGA). SOPC pare a fi asociat cu o vârstă ulterioară la menopauză și sunt necesare mai multe cercetări pentru a evalua modul în care femeile cu SOP experimentează tranziția menopauzei. Clinicienii trebuie să acorde o atenție deosebită factorilor medicali, incluzând atât afecțiunile medicale, cât și tratamentele medicale, care pot crește pierderea sângelui menstrual sau pot modifica caracteristicile ciclului menstrual suficient pentru a ascunde apariția tranziției menopauzei sau a PMF atunci când se tratează femeile în timpul vieții medii.

Note de subsol

Declinarea responsabilității editorului: Acesta este un fișier PDF al unui manuscris neditat care a fost acceptat spre publicare. Ca serviciu pentru clienții noștri, oferim această versiune timpurie a manuscrisului. Manuscrisul va fi supus copierii, compunerii și revizuirii dovezilor rezultate înainte de a fi publicat în forma sa finală citabilă. Vă rugăm să rețineți că, în timpul procesului de producție, pot fi descoperite erori care ar putea afecta conținutul și că toate responsabilitățile legale care se aplică jurnalului se referă.