Abstract

Prevalența diabetului de tip 2 este în creștere rapidă la nivel mondial, alimentată de epidemia de obezitate, iar diabetul de tip 2 constituie acum o povară majoră de sănătate și economică pentru multe țări și sisteme de sănătate. Pierderea în greutate, realizată prin reducerea aportului de energie și creșterea activității fizice prin modificarea stilului de viață, este piatra de temelie în tratamentul diabetului de tip 2 și în prevenirea acestuia la populațiile cu risc crescut (1). Cu toate acestea, în special la pacienții cu obezitate severă, pierderea în greutate este dificil de obținut și susținut doar cu modificările stilului de viață (2). În prezent, chirurgia bariatrică este cea mai eficientă strategie de scădere în greutate la pacienții cu obezitate severă și utilizarea acesteia este recomandată la adulții cu IMC> 35 kg/m2 și diabet de tip 2, mai ales dacă diabetul sau comorbiditățile asociate sunt dificil de controlat cu stilul de viață și terapie farmacologică (1.3).

bariatrice

Curs clinic de diabet de tip 2. Diagnosticul diabetului de tip 2 urmează de obicei o lungă fază asimptomatică pre-diabetică. Timpul depășit, complicațiile macro și micro-vasculare încep să se acumuleze până când vor apărea evenimente macro sau micro-vasculare majore, provocând dizabilități și/sau moarte.

În această lucrare, noi dovezi cu privire la eficacitatea chirurgiei bariatrice în prevenirea și gestionarea diabetului de tip 2 la pacienții obezi vor fi revizuite pe scurt (Tabelul 1) și vor fi dezvoltate unele considerații cu privire la momentul mai adecvat pentru chirurgia bariatrică în cursul diabeticului.

tabelul 1

Etapa diabetului de tip 2 Efectele chirurgiei bariatrice
PrediabetReducere foarte documentată, foarte semnificativă, a cazurilor noi de diabet de tip 2 (5,6)
Diabetul de tip 2 cu debut recentPotențial ridicat bine documentat de remisie a diabetului (7-10); reducerea documentată a incidenței complicațiilor macro și micro-vasculare (11,12)
Diabetul de tip 2 cu complicații macro- și micro-vasculare inițialePosibila regresie a complicațiilor macro și micro-vasculare sugerată în unele studii (13,14)
Diabetul de tip 2 cu complicații macro- sau micro-vasculare stabilite în stadiul finalFără regresie și, în unele cazuri, progresia complicațiilor micro-vasculare (nefropatie diabetică și retinopatie) (14,15); fără câștig în supraviețuire (16)

Rolul pierderii în greutate în diabetul de tip 2: lecții din studiile privind stilul de viață

Două mari studii seminale randomizate de control au testat eficacitatea programelor de modificare a stilului de viață pentru prevenirea diabetului de tip 2 la populațiile cu risc crescut (17,18). Atât în ​​studiul finlandez de prevenire a diabetului (17), cât și în programul de prevenire a diabetului (DPP) (18), pacienții supraponderali sau obezi cu toleranță redusă la glucoză au fost repartizați la îngrijirea standard sau la o intervenție intensivă a stilului de viață cu obiective specifice dietetice și de activitate fizică, inclusiv realizarea și menținerea unei pierderi în greutate de 5-7%. În ciuda faptului că doar 40-50% dintre pacienți au atins niveluri predefinite de scădere în greutate și că s-a observat recâștigarea greutății, s-a realizat o reducere semnificativă cu 58% a incidenței de 4 ani a diabetului de tip 2 în ambele studii (5,6). Mai mult, un efect protector prelungit al modificărilor stilului de viață asupra diabetului a fost observat la ani de la terminarea studiilor, când majoritatea efectelor programului de intervenție asupra greutății corporale nu mai erau evidente (19,20).

Studiul Look AHEAD a fost un RCT foarte mare care a examinat efectele unei intervenții intensive de stil de viață asupra incidenței evenimentelor de boli cardiovasculare majore (BCV) la persoanele supraponderale sau obeze cu diabet de tip 2 (21). Pacienții au fost repartizați la asistența și educația convențională a diabetului sau la un program intensiv de intervenție în stilul de viață cu un obiectiv de scădere în greutate de 10%. Participanții la intervenția intensivă a stilului de viață au pierdut în medie 8,6% din greutatea corporală inițială în primul an al studiului și au menținut o pierdere medie în greutate de 4,7% după 4 ani (2). Această pierdere în greutate moderată, dar susținută, a fost asociată cu îmbunătățiri ale stării de sănătate, controlului glicemic și factorilor de risc pentru BCV (2) și cu rate foarte mici de remisie completă a diabetului (22). Cu toate acestea, Institutele Naționale de Sănătate au decis să oprească prematur studiul Look AHEAD din cauza eșecului de a realiza o reducere semnificativă a apariției evenimentelor cardiovasculare în grupul de intervenție (23).

Chiar dacă acceptăm că o scădere moderată în greutate este benefică la pacienții supraponderali și obezi cu pre-diabet (17,18) și diabet manifest (2), dovezile recente par să sugereze că acest lucru poate să nu fie cazul la anumite grupuri de diabetici. Relația dintre schimbarea în greutate și mortalitate a fost investigată într-o analiză post-hoc a datelor din studiul PRO activ, un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care a investigat efectul pioglitazonei asupra mortalității și a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și co-morbiditate cardiovasculară preexistentă. În mod surprinzător, scăderea în greutate în timpul studiului a fost asociată cu mortalitate totală și cardiovasculară crescută și nu redusă (24). Rezultatele unei analize post-hoc ar trebui interpretate cu prudență, dar nu putem exclude posibilitatea ca pierderea în greutate să confere mai mult rău decât beneficii la pacienții cu evoluție diabetică avansată și complicații stabilite, așa cum sugerează alte boli cronice avansate, cum ar fi insuficiența cardiacă (25). ) sau boală renală în stadiu terminal (26).

Prevenirea diabetului de tip 2 prin chirurgie bariatrică

Predictori ai remisiei diabetului după o intervenție chirurgicală bariatrică/metabolică

Veștile proaste din studiile randomizate sunt că, chiar și în cele mai bune condiții clinice sau prin utilizarea celor mai eficiente proceduri metabolice, rămân încă unii pacienți diabetici care nu au obținut remisiunea sau îmbunătățirea diabetului după intervenția chirurgicală. S-au propus mai mulți factori ca predictori pozitivi sau negativi ai remisiunii diabetului, dar cel mai consistent a fost durata diabetului. Un istoric mai scurt de diabet sa asociat cu o șansă mai mare de remisie a diabetului după orice tip de procedură bariatrică (30,31). Această ultimă observație poate fi de așteptat, având în vedere că deteriorarea progresivă a funcției celulelor beta a determinat progresia de la intoleranță la glucoză la hiperglicemie evidentă. Dacă procedura bariatrică este efectuată înainte de apariția eșecului ireversibil al celulelor beta, atunci se poate aștepta o probabilitate mai mare de remisie pe termen lung. Această observație susține în plus propunerea IDF care pretinde o considerație pentru tratamentul bariatric foarte devreme în algoritmul terapeutic, la pacienții obezi cu diabet de tip 2 care nu sunt controlați în mod adecvat prin măsuri de stil de viață și metformină (4).

Pacienții diabetici cu boală avansată și complicații

Studiul SOS a fost primul studiu de intervenție controlată care a demonstrat că pierderea în greutate la subiecții obezi a fost asociată cu o reducere a evenimentelor cardiovasculare majore (11). Combinând accident vascular cerebral și infarct miocardic, ambele evenimente cardiovasculare fatale și primele evenimente cardiovasculare totale au fost semnificativ mai puțin frecvente în grupul chirurgical decât în ​​grupul de control (11). Aceste rezultate au fost observate în general la populația cu obezitate severă și nu în mod specific la pacienții obezi cu diabet de tip 2. Cu toate acestea, unul dintre aspectele mai interesante ale studiului SOS a fost acela că atât în ​​grupul chirurgical, cât și în grupul de control, rata evenimentelor cardiovasculare nu a fost legată de IMC-ul inițial, ci de nivelul inițial al insulinei în repaus alimentar. Cea mai mare parte a diferenței în rata evenimentelor dintre grupul chirurgical și cel de control a fost observată la cei mai hiperinsulinemici pacienți (11). Acest lucru pare să sugereze că la pacienții cu diabet de tip 2 ar trebui să se aștepte o anumită eficacitate preventivă asupra evenimentelor macro-vasculare.

Studiul SOS rămâne singurul studiu controlat prospectiv asupra rezultatelor majore după intervenția chirurgicală bariatrică, dar ratele evenimentelor macro- și micro-vasculare observate la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care au avut o procedură bariatrică (2.580 cazuri) sau care nu au avut o intervenție chirurgicală bariatrică 13.371 cazuri) au fost analizate recent retrospectiv, utilizând o bază de date administrativă mare de sănătate (12). Rezultatele majore evaluate în acest studiu au fost prima apariție a oricărui eveniment macro-vascular (infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces din toate cauzele) sau microvascular (nou diagnostic de orbire, ochi cu laser sau chirurgie retiniană, amputare non-traumatică sau crearea de acces arteriovenos permanent pentru hemodializă), evaluat în combinație și separat, precum și alte evenimente vasculare (revascularizare carotidă, coronariană sau a extremităților inferioare sau diagnostic nou de insuficiență cardiacă congestivă sau angina pectorală). După o procedură bariatrică a fost asociat un risc mai mic de orice eveniment vascular (rezultat combinat), orice eveniment macro-vascular, orice eveniment micro-vascular sau orice alt eveniment vascular. Autorii au concluzionat că intervenția chirurgicală bariatrică a fost asociată cu o reducere de 65% a evenimentelor macro și micro-vasculare majore la pacienții obezi cu diabet de tip 2 (12).

Studiul SOS a demonstrat mai întâi o reducere a evenimentelor cardiovasculare fatale și totale (11) și a mortalității totale (35) la pacienții cu obezitate severă tratați prin intervenții chirurgicale bariatrice în comparație cu tratamentul convențional. Ratele de mortalitate totale mai mici la pacienții cu obezitate severă tratați cu intervenții chirurgicale au fost găsite în alte câteva studii restrospective (36). Cele mai multe dintre aceste studii, inclusiv SOS, au înscris în majoritate subiecte tinere cu obezitate severă, cu un risc relativ scăzut de deces. Maciejewski și colab. mai recent, a evaluat supraviețuirea după o intervenție chirurgicală bariatrică la o cohortă de pacienți bărbați în vârstă, cu o sarcină ridicată a comorbidităților și nu au constatat nicio reducere a mortalității totale după operație (16). Motivele pentru care intervenția chirurgicală bariatrică nu a fost asociată cu o supraviețuire mai bună în acest studiu ar putea fi mortalitatea perioperatorie mai mare observată în cohorte mai în vârstă și beneficiile mai mici pentru sănătate observate cu pierderea în greutate la pacienții vârstnici cu comorbidități avansate (16). Întârzierea intervenției chirurgicale până la stadiul târziu al vieții și bolile cronice ar putea, prin urmare, reduce beneficiile potențiale ale intervenției chirurgicale bariatrice asupra supraviețuirii observate la pacienții mai tineri și relativ sănătoși.

Concluzii

Efectele pe care chirurgia bariatrică le poate avea asupra evoluției diabetului de tip 2 în diferitele sale etape de progresie sunt rezumate în Tabelul 1. După cum sa raportat mai sus, avem dovezi foarte convingătoare care susțin eficacitatea intervenției chirurgicale în prevenirea diabetului la pacienții cu risc crescut și în remiterea diabetului atunci când durata bolii este scurtă. Mai mult, pierderea în greutate indusă chirurgical pare să aibă potențialul de a preveni sau de a întârzia apariția complicațiilor macro și micro-vasculare. Dimpotrivă, efectele chirurgiei bariatrice asupra complicațiilor stabilite sunt mult mai puțin bune, iar pacienții cu boală avansată sau complicată pot să nu beneficieze în termen de mortalitate totală.

Luând împreună, aceste rezultate susțin cu tărie o aplicare precoce a chirurgiei bariatrice la pacienții obezi cu diabet de tip 2. Declarația IDF a sugerat luarea în considerare a tratamentului bariatric foarte devreme în algoritmul terapeutic diabetic (diabetul de tip 2 nu este controlat în mod adecvat prin măsuri de viață și metformină) numai pentru pacienții cu obezitate severă (IMC> 40 kg/m 2) (4). Având în vedere noile descoperiri mai recente prezentate în această revizuire, această recomandare ar trebui extinsă și la pacienții diabetici cu un nivel mai scăzut al IMC. Mai mult, dovezi solide cu privire la efectul preventiv al chirurgiei bariatrice asupra prevenirii diabetului susțin puternic în favoarea extinderii utilizării chirurgiei bariatrice la pacienții obezi cu pre-diabet sau cu risc diabetic ridicat.

Mulțumiri

Dezvăluire: autorul nu declară niciun conflict de interese.