Politică

Aetna consideră că livrările planificate la domiciliu și serviciile asociate nu sunt adecvate din punct de vedere medical.

buletine

Notă: Cu toate acestea, acoperirea nașterilor la domiciliu va fi luată în considerare atunci când este mandatată de lege în temeiul planurilor care fac obiectul unor mandate de stat.

fundal

Conform declarației de politică privind livrarea la domiciliu a Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG), travaliul și nașterea, în timp ce un proces fiziologic, prezintă în mod clar pericole atât pentru mamă, cât și pentru făt înainte și după naștere. Aceste pericole necesită standarde de siguranță care sunt furnizate în cadrul spitalului și nu pot fi egalate în situația de acasă.

Liniile directoare pentru îngrijirea perinatală publicate de Academia Americană de Pediatrie și ACOG afirmă că spitalul, inclusiv un centru de naștere din cadrul complexului spitalicesc sau un centru de naștere independent, oferă cel mai sigur loc de muncă, naștere și perioada postpartum. Utilizarea altor setări nu este încurajată. În plus, orice unitate care oferă îngrijire obstetrică ar trebui să aibă serviciile enumerate ca componente esențiale pentru un spital de nivel I. Aceasta include disponibilitatea sângelui și a plasmei proaspăt congelate pentru transfuzie; anestezie, radiologie, ultrasunete, monitorizare electronică a ritmului cardiac fetal și servicii de laborator disponibile 24 de ore pe zi; resuscitarea și stabilizarea tuturor nou-născuților născuți; pepinieră; și alte servicii care nu sunt disponibile în setarea de acasă.

Într-o meta-analiză, Wax și colegii (2010) au analizat literatura medicală privind siguranța maternă și a nou-născuților la domiciliul planificat față de nașterea spitalizată planificată. Acești anchetatori au inclus publicații în limba engleză, evaluate de colegi, din țările dezvoltate din Vest, care raportează rezultatele materne și ale nou-născuților în funcție de locația de livrare planificată. Au fost calculate rezumatul rezultatelor SAU cu 95% CI. Nașterile planificate la domiciliu au fost asociate cu mai puține intervenții materne, inclusiv analgezie epidurală, monitorizare electronică a ritmului cardiac fetal, epiziotomie și livrare operativă. Aceste femei au fost mai puțin susceptibile să experimenteze lacerări, hemoragii și infecții. Rezultatele neonatale ale nașterilor planificate la domiciliu au evidențiat prematuritate mai puțin frecventă, greutate redusă la naștere și ventilație asistată la nou-născut. Deși nașterile planificate la domiciliu și spital au prezentat rate de mortalitate perinatale similare, nașterile planificate la domiciliu au fost asociate cu rate semnificativ ridicate de mortalitate neonatală. Autorii au concluzionat că mai puțină intervenție medicală în timpul nașterii planificate la domiciliu este asociată cu o triplare a ratei mortalității neonatale. Limitările acestui studiu au inclus cele inerente studiilor incluse, auto-selecția femeilor pentru naștere la domiciliu și date insuficiente pentru unele rezultate.

Avizul Comitetului ACOG pentru practica obstetrică privind nașterea planificată la domiciliu (2011) a menționat că, deși Comitetul consideră că spitalele și centrele de naștere sunt cel mai sigur cadru pentru naștere, respectă dreptul unei femei de a lua o decizie informată din punct de vedere medical cu privire la naștere. Femeile care se întreabă despre nașterea planificată la domiciliu ar trebui să fie informate cu privire la riscurile și beneficiile acesteia pe baza dovezilor recente. Mai precis, aceștia ar trebui informați că, deși riscul absolut poate fi scăzut, nașterea planificată la domiciliu este asociată cu un risc crescut de 2 până la 3 ori mai mare de deces neonatal în comparație cu nașterea planificată în spital. Mai important, femeile ar trebui să fie informate că selecția adecvată a candidaților la naștere la domiciliu; disponibilitatea unui CNM, moașă certificată sau medic care practică în cadrul unui sistem de sănătate integrat și reglementat; acces facil la consultare; și asigurarea transportului sigur și în timp util la spitalele din apropiere sunt esențiale pentru reducerea ratelor de mortalitate perinatale și pentru obținerea unor rezultate favorabile la naștere la domiciliu.

Deși ACOG nu acceptă nașterile planificate la domiciliu, având în vedere datele medicale publicate, subliniază faptul că femeilor care decid să livreze acasă ar trebui să li se ofere componente standard ale îngrijirii prenatale, inclusiv screeningul și tratamentul Strep din grupul B, screeningul genetic, precum și screeningul HIV. De asemenea, este important ca femeile care se gândesc la o naștere planificată la domiciliu să ia în considerare dacă sunt sănătoase și sunt considerate cu risc scăzut și să lucreze cu un CNM, moașă certificată sau medic care practică într-un sistem de sănătate integrat și reglementat; au acces facil la consultare; și să aibă un plan de transport sigur și rapid la un spital din apropiere în caz de urgență. Mai mult, recomandările afirmă că o livrare cezariană anterioară este o contraindicație absolută pentru planificarea unei nașteri la domiciliu, din cauza riscurilor, inclusiv a rupturii uterine. Femeile care doresc să încerce o naștere vaginală după cezariană sunt sfătuiți să facă acest lucru numai într-un spital unde sunt disponibile imediat asistență de urgență. Încercarea unei nașteri la domiciliu nu este, de asemenea, recomandată femeilor care sunt post-termen (mai mult de 42 de săptămâni de gestație), care poartă gemeni sau care au o prezentare de culege, deoarece toate prezintă un risc mai mare de deces perinatal.

Academia Americană de Pediatrie (2013) afirmă că spitalele și centrele de naștere sunt cele mai sigure locuri pentru S.U.A. femeile care trebuie să nască și viitoarele mame ar trebui să fie informate cu privire la creșterea mortalității neonatale și a complicațiilor care apar odată cu nașterea la domiciliu. Cu toate acestea, AAP spune că clinicienii trebuie să respecte dreptul femeilor de a lua o decizie informată din punct de vedere medical cu privire la naștere. Declarația AAP coincide cu declarația din 2011 a Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi. AAP notează că nașterea planificată la domiciliu în Statele Unite pare să fie asociată cu o creștere de două până la trei ori a mortalității neonatale. AAP afirmă că dovezile sugerează, de asemenea, că sugarii născuți acasă în Statele Unite au o incidență crescută a scorurilor Apgar scăzute și a convulsiilor neonatale. Unele femei care intenționează să livreze acasă vor avea nevoie de un transfer la un spital înainte de naștere din cauza complicațiilor neprevăzute. Acest procent variază foarte mult între rapoarte, de la aproximativ 10% la 40%.

Cheng et al (2013) au remarcat faptul că mai multe femei planifică o naștere la domiciliu în Statele Unite, deși siguranța rămâne neclară. Acești anchetatori au examinat rezultatele care au fost asociate cu locuința planificată în comparație cu nașterile din spital. Ei au efectuat un studiu de cohortă retrospectiv al nașterilor vii pe termen unic în 2008 în Statele Unite. Livrările au fost clasificate în funcție de locație: spitale sau nașteri preconizate la domiciliu. Rezultatele neonatale au fost comparate cu utilizarea testului χ (2) și regresia logistică multi-variabilă. Au existat 2.081.753 nașteri care au îndeplinit criteriile de studiu. Dintre acestea, 12.039 nașteri (0,58%) au fost planificate la naștere la domiciliu. Mai multe nașteri planificate la domiciliu au avut un scor Apgar de 5 minute mai mic de 4 (0,37%) comparativ cu nașterile spitalicești (0,24%; OR ajustat, 1,87; IC 95%: 1,36 până la 2,58) și convulsiile neonatale (0,06% versus 0,02%, respectiv; SAU ajustat, 3,08; IC 95%: 1,44 până la 6,58). Femeile cu naștere planificată la domiciliu au avut mai puține intervenții, inclusiv livrarea vaginală operativă și inducerea/creșterea travaliului. Autorii au concluzionat că nașterile planificate la domiciliu au fost asociate cu complicații neonatale crescute, dar cu mai puține intervenții obstetricale. Ei au declarat că compromisul dintre preferințele materne și rezultatele neonatale ar trebui cântărit cu atenție.

Un studiu recent a raportat un risc mai mare de deces al sugarilor pentru livrările la domiciliu. Grunebaum și colegii (2013) au efectuat acest studiu prin analiza datelor Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) și au constatat că bebelușii născuți acasă aveau aproape 4 ori mai multe șanse de a muri decât copiii născuți în spitale. Riscul absolut de deces al sugarului la naștere sau în termen de 28 de zile de la naștere a fost de 12,6 la 10.000 de nașteri asistate la moașe, comparativ cu 3,2 la 10.000 de nașteri spitalicești asistate de moașe, conform concluziilor prezentate la reuniunea Societății pentru Medicină Materno-Fetală. Este important de menționat că acest studiu a inclus numai nașteri planificate la domiciliu și a subevaluat riscul real de deces la naștere la domiciliu în 3 moduri separate:

  • Transferurile către spital în timpul încercării de naștere la domiciliu au ajuns în grupul de spitale și nu au fost luate în considerare în rata mortalității la naștere la domiciliu.
  • Nasterile mortale intra-partum nu au fost incluse în aceste date, astfel încât decesele la naștere la domiciliu au fost sub-numărate și mai mult.
  • Autorii acestui studiu au examinat toate rasele, dar femeile albe reprezintă mai mult de 90% dintre femeile care aleg nașterea la domiciliu, iar rata neonatală a mortalității pentru femeile albe este mult mai mică decât cea pentru toate rasele.