Nefrolitiaza, Urolitiaza, Ureterolitiaza, calculi renali, calculi renali, calcul ureteral, colici renale, terapie expulsiva medicala

Flank Pain

  1. Factori de risc nefrolitiaza
  2. Cauzele medicamentoase ale nefrolitiazei
  3. Imagistica cu Nefrolitiază
  4. Nefrolitiaza calciului
  5. Nefrolitiaza acidului uric
  6. Nefrolitiaza struvită
  7. Nefrolitiaza cu cistină
  1. Prevalența nefrolitiazei crește în SUA.
    1. Prevalență 1994: 5%
    2. Prevalență 2010: 9%
  2. Risc pe viață
    1. Bărbați: 10-12%
    2. Femele: 3-5%
  3. Repetarea nefrolitiazei
    1. O recidivă la 50% dintre pacienți
    2. Mai mult de 3 recidive la 10% dintre pacienți
  4. Vârsta de vârf 20-50 de ani
    1. Incidența de vârf la vârsta mijlocie
    2. Cu toate acestea, incidența în piața copilăriei este în creștere (diabet pediatric, obezitate, hipertensiune)
  5. Asociații de gen: Raport global bărbat: femeie 4: 1
    1. Bărbați: oxalat de calciu
    2. Femele: Struvite
    3. Ambele: pietre de urat și pietre de cistină
    4. Sarcina: fosfat de calciu (75% din cazuri)
  1. Formarea pietrei este inhibată de citrat
  2. Femeile au niveluri mult mai ridicate de citrat decât bărbații
  3. Nivelurile scăzute de citrat sunt legate de majoritatea formelor de piatră
  1. Nefrolitiaza calciului (75%)
    1. Oxalat de calciu (70%)
    2. Fosfat de calciu (5-10%)
      1. Abordează 75% la femeile însărcinate
      2. De asemenea, mai frecvent la copii
  2. Nefrolitiază struvită (15-20%)
    1. Infecție cronică (de exemplu, Proteus, pseudomonas) care formează calculi staghorn
  3. Nefrolitiaza acidului uric (10-15%)
    1. Pietre radiolucente care pot fi asociate cu gută și pH-ul scăzut al urinei
  4. Cisteina Nefrolitiază
    1. De obicei datorită erorii înnăscute a metabolismului
    2. La fel ca Struvute, formează calculi staghorn
  5. Indus de droguri
    1. Indinavir (inhibitor de protează în HIV)
    2. Triamteren
  1. Durere abdominală severă de debut brusc
    1. Durere de flanc unilateral
    2. Durerea abdominală inferioară
  2. Simptome asociate
    1. Greață și vărsături
    2. Hematurie
    3. Febra poate fi prezentă
      1. Luați în considerare pielonefrita asociată cu piatră (necesită o gestionare emergentă)
  1. Calice la rinichi (de obicei asimptomatic, altul decât Hematuria)
    1. Durere vagă de flanc
    2. Hematurie
  2. Joncțiune ureteropelvică sau UPJ (ureter proximal unde ureterul întâlnește pelvisul renal)
    1. Flank Pain
    2. Durerea abdominală superioară
    3. Colică renală
  3. Rama pelviană (Ureter mediu-jos, unde ureterul traversează creasta iliacă și artera iliacă, vena iliacă)
    1. Flank Pain
    2. Durerea abdominală anterioară
    3. Colică renală
  4. Ureter distal: joncțiune ureterovesiculară sau UVJ (cel mai frecvent loc de impactare)
    1. Disurie
    2. Frecvența urinării
    3. Durerea abdominală anterioară
    4. Flank Pain
    5. Colică renală
  1. Vezi Flank Pain
  2. Vezi Hematuria
  3. Vezi Disuria
  4. Vezi Frecvența urinară
  5. A se vedea Cauzele durerii abdominale acute la adulți
  6. Vezi Cauzele durerii pelvine acute
  7. Debutul acut al simptomelor
    1. Infecții ale tractului urinar
    2. Prostatita acută
    3. Spasm musculo-scheletic
    4. Constipație acută sau altă tulburare intestinală acută
    5. Sarcina extrauterina
    6. Torsiunea ovariană
    7. Torsiune testiculară
    8. Apendicită
    9. Hernia încarcerată
    10. Colică biliară
    11. Ruptura anevrismului aortic abdominal
      1. Luați în considerare la debutul simptomelor ureterolitiazei la vârsta peste 50 de ani (mai ales dacă consumul de tutun)
      2. Mai prezent cu Flank Pain și Hematuria
      3. Ureterolithaisis este cel mai frecvent diagnostic greșit al prezentărilor de anevrism aortic abdominal
  8. Debutul cronic intermitent sau insidios al simptomelor
    1. Boala intestinului
    2. Cistită interstițială
    3. Hernie inghinală
    4. Masa testiculară
    5. Masa urotelială sau renală
    6. Hiperplazia prostatică benignă
  • Imagistica
  • Abordarea eșantionului pentru nefrolitiaza suspectată necomplicată (secția de urgență)
  1. fundal
    1. Intenție
      1. Reduceți expunerea la radiații ionizante în evaluarea nefrolitiazei
      2. Evitați întârzierea intervenției (atunci când este indicat)
    2. Ecografia renală de la pat poate identifica în mod fiabil calculii> 5 mm pe baza hidronefrozei
      1. Goertz (2010) Am J Emerg Med 28 (7): 813-6 [PubMed]
      2. Edmonds (2010) CJEM 12 (3): 201-6 [PubMed]
    3. Ecografia la pat este o strategie de evaluare sigură, fără condiții grave ratate
      1. Smith-Bindman (2014) N Engl J Med 371 (12): 1100-10 + PMID: 25229916 [PubMed]
  2. Pasul 1: Suspiciune pentru Nefrolitiază necomplicată
    1. Hematurie și durere abdominală, pelviană sau flancă ȘI
    2. Fără infecție a tractului urinar ȘI
    3. Fără comorbiditate gravă (de exemplu, cancer, risc AAA) sau alt factor de confuzie (de exemplu, rinichi unic)
  3. Pasul 2: Ecografie renală la pat (bilaterală pentru comparație) și vezică (pentru obstrucție, umbrire distală a pietrei la UVJ)
    1. Hidronefroză pe partea durerii
      1. Luați în considerare tratamentul empiric al ureterolitiazei cu un tratament expectant
      2. Luați în considerare alte cauze ale hidronefrozei (de exemplu, anevrismul aortic abdominal)
      3. Luați în considerare CT fără contrast așa cum este indicat (vezi Pasul 3 de mai jos)
    2. Fără hidronefroză
      1. Luați în considerare imagistica cu discutarea riscurilor (de exemplu, expunerea la radiații asociată cu CT)
        1. Luați în considerare cu tărie CT dacă UTI prin analiza urinei (excludeți calculul infectat)
        2. Fals negativ Ultrasunete pentru hidronefroză
        3. Diagnostic alternativ intraabdominal (de exemplu, apendicită, diverticulită)
      2. Poate trata empiric ca piatră mică, care nu obstrucționează (probabil să treacă fără intervenție)
      3. Urmărirea intervalului strâns
      4. Luați în considerare diagnostice alternative
  4. Pasul 3: Luați în considerare abdomenul și pelvisul CT elicoidal, fără contrast, pentru ureterolitiază
    1. Indicații CT fără contrast
      1. Prima piatră suspectată (fără imagistică anterioară sau istoric al ureterolitiazei), în special. dacă are peste 50 de ani
      2. Simptome persistente de ureterolitiază la 14 săptămâni fără imagistica prealabilă
      3. Piatra infectată suspectată
      4. Urologie consultată pentru intervenție (vezi indicațiile de mai jos)
      5. Diagnostic alternativ intraabdominal (de exemplu, apendicită, diverticulită)
    2. Luați în considerare KUB Abdominal XRay dacă CT pozitiv pentru piatră ureterală de 5 mm sau mai mare
      1. CT helicoidal va localiza piatra și va ușura identificarea simultană pe KUB XRay
      2. KUB XRay permite radiografii seriale pentru monitorizarea progresiei fără expunere semnificativă la radiații
      3. KUB XRay este preferat față de filmul de scanare CT, datorită rezoluției mai bune și pentru compararea mai ușoară a filmelor viitoare
  1. Precauție: Hematuria brută și microscopică absentă nu exclude Nefrolitiaza (poate pierde până la 10% din cazuri)
  2. Analiza urinei cu reflex la cultura urinară
    1. Hematurie microscopică sau brută în 90% din cazurile de nefrolitiază
    2. Evaluați pentru infecția tractului urinar

      1. Nefrolitiaza cu infecție a tractului urinar prezintă un risc ridicat și necesită o consultație urologică imediată
      2. Factorii cei mai sugestivi sau cu risc mai mare de infecție a tractului urinar care complică nefrolitiaza
        1. Febra (raport de probabilitate asociat de 10)
        2. Femeie (raport de probabilitate asociat de 27)
        3. Nitrit de urină pozitiv (raport de probabilitate asociat de 36)
        4. Celulele albe din sânge în urină au specificitatea testului de 25%
        5. Abrahamian (2013) Ann Emerg Med 62 (5): 526-33 [PubMed]
  • Laboratoare
  • Evaluarea formatorului de piatră fără risc (laboratoare de luat în considerare)
  1. Panoul de chimie
    1. Ser de electroliți
    2. Calciu seric
  2. Testele funcției renale
    1. Azot din uree din sânge
    2. Ser de creatinină
  3. Acid uric seric
  4. Analiza pietrei (nidus și stratul exterior)
    1. Analiza pietrei este importantă pentru a direcționa strategiile preventive, în special. dacă Ureterolitiaza Factorii de risc
      1. Cu toate acestea, analiza pietrei nu este adesea efectuată pentru piatra inițială
    2. Analiza microscopică a cristalelor
      1. Cristal în formă de plic: oxalat de calciu
      2. Cristal în formă de diamant: acid uric
      3. Cristal în formă de capac de sicriu: Struvite
      4. Cristal de formă hexagonală: cistină
  • Laboratoare
  • Evaluarea formării recurente a pietrei
  1. Vedeți acele laboratoare enumerate mai sus
  2. Nivelul hormonului paratiroidian
    1. Obțineți dacă calciu de urină> 10 mg/dl
  3. Colectare de urină 24 de ore
    1. PH-ul urinei
      1. Urina acidă predispune la pietre de acid uric, pietre de cistină și pietre de oxalat de calciu
      2. Urina alcalină predispune la pietre de struvită și pietre de fosfat de calciu
    2. Urină sodică
    3. Creatinină de urină
    4. Calciu în urină (hipercalciurie> 300 mg/zi)
    5. Urină acid uric (Hiperuricosurie> 750 mg/zi)
    6. Oxalat de urină (Hiperoxalurie> 40 mg/zi)
    7. Citrat de urină (hipocitraturie 5 mm (cu precizie> 10 mm)
      1. Calculii de 6 mm trec spontan în 10% din cazuri
      2. Calculii de 10 mm rar trec spontan
  4. Ureterolitiaza și infecția tractului urinar
    1. Este necesar un management emergent pentru îndepărtarea pietrei
  5. Hidronefroză semnificativă sau disfuncție renală
    1. Chiar și hidronefroza semnificativă singură nu conduce un management urgent
      1. La un pacient sănătos, cu funcție renală normală (și 2 rinichi) și fără infecție a tractului urinar
      2. Cu toate acestea, Hidronefroza persistentă semnificativă poate duce la leziuni renale permanente
    2. Indicații urgente de gestionare a hidronefrozei semnificative
      1. Hidronefroză severă persistentă
      2. Rinichi unic cu obstrucție
      3. Funcția renală afectată
  6. Durere și vărsături atrăgătoare
  7. Obstrucție ureterală de înaltă calitate
  8. Durere severă care necesită opioide> 2 zile
  9. Pietre multiple (în special obstrucție bilaterală)
  10. Formarea recurentă a pietrei
  11. Ocupație (imposibilitatea de a reveni la muncă până când nu este liber)
    1. Politist
    2. Pompier
    3. Inginer de tren
    4. Pilot de avion
  • Management
  • Spitalizare și indicații urologice urgente
  1. Ureterolitiaza cu infecție a tractului urinar (piatră infectată)
  2. Insuficiență renală acută
  3. Rinichi solitar cu obstrucție completă
  4. Durere și vărsături atrăgătoare
  • Management
  • Departamentul de urgenta
  1. Excludeți ureterolitiaza cu infecția tractului urinar!
    1. Uropatia obstructivă cu o infecție a tractului urinar necesită un management urologic emergent
  2. Luați în considerare cristaloidul (NS, LR) în departamentul de urgență (luați în considerare D5 1/2NS dacă calciuria)
    1. Hidratarea fluidelor IV începând din 2012 este limitată la acei pacienți cu semne, simptome de deshidratare
      1. Poate agrava durerea și nu oferă beneficii semnificative la un pacient bine hidratat
      2. Poate permite gestionarea departamentului de urgență Nefrolitiază fără acces intravenos
      3. Pacientul poate fi externat după ce a fost exclusă infecția tractului urinar și administrată analgezie
    2. Nicio dovadă că fluidele cu volum mare IV îmbunătățesc trecerea pietrei, controlul durerii sau evită intervenția
      1. Worster (2012) Cochrane Database Syst Rev 2: CD004926 [PubMed]
  3. Analgezice
    1. Ketorolac (Toradol) 15-30 mg IV
    2. Hidromorfonă (Dilaudid) sau sulfat de morfină IV
    3. Ketamină 0,15 mg/kg IV (ca adjuvant la Ketorolac și Opioide)
      1. Abbasi (2017) Am J Emerg Med + PMID: 28821365 [PubMed]
  4. Antiemetice
    1. Ondansetron
  5. Dispoziţie
    1. Vedeți mai jos pentru Managementul ambulatoriu, inclusiv terapia expulsivă medicală
  1. Vezi mai jos Prevenirea
    1. Măsurile fluide și dietetice se aplică atât tratamentului acut cât și prevenirii
    2. Păstrați zilnic> 2-2,5 litri de lichid oral
  2. Vezi Tipuri specifice
    1. Nefrolitiaza calciului
    2. Nefrolitiaza acidului uric
    3. Nefrolitiaza struvită
    4. Nefrolitiaza cu cistină
  3. Analgezice adecvate
    1. Exemplu de protocol
      1. Ibuprofen 600 mg la fiecare 6 ore programate ȘI
      2. Acetaminofen 1000 mg pe cale orală la fiecare 6 ore programate ȘI
      3. Oxicodonă 5 mg pe cale orală la 4-6 ore pentru dureri de izbucnire, în special. noaptea (evitați utilizarea, dacă este posibil)
    2. AINS
      1. Evitați în afecțiuni renale semnificative (de exemplu, ureterolitiaza congenitală cu cisteină)
      2. Foarte eficient în colicile renale
        1. Cordell (1994) Ann Emerg Med 23 (2): 262 [PubMed]
        2. Cordell (1996) Ann Emerg Med 28: 151-8 [PubMed]
      3. AINS comparativ cu opioidele
        1. Este egal sau mai eficient decât opioidele
        2. Vărsături mai puține decât cu opioide
        3. Holdgate (2004) BMJ 328: 1401-4 [PubMed]
      4. AINS parenterale administrate intramuscular
        1. Ketorolac (Toradol) 30-60 mg IM (sau 15-30 mg IV) sau
        2. Diclofenac (Voltaren) 75 mg IM
          1. Pathan (2016) Lancet 387 (10032): 1999-2007 [PubMed]
    3. Opioidele pot fi necesare ca adjuvanți la AINS și acetaminofen pentru analgezie adecvată
      1. Dacă se utilizează morfină sau oxicodonă, atunci acetaminofenul poate fi utilizat separat
  4. Terapie expulzătoare medicală
    1. Eficacitate - date mixte (se poate permite trecerea pietrelor moderate> = 5 mm fără intervenție)
      1. Unele studii au arătat beneficii în expulzarea pietrei cu antagoniști alfa
        1. Singh (2007) Ann Emerg Med 50 (5): 552-63 [PubMed]
        2. Al-Ansari (2010) Urologie 75 (1): 4-7 [PubMed]
      2. Tamsulosina poate facilita trecerea spontană a pietrelor> 5 mm fără intervenție
        1. Furyk (2015) Ann Emerg Med + PMID: 26194935 [PubMed]
      3. Tamsulosinul a crescut șansele de a trece piatră ureterală la> 80%
        1. Porpiglia (2004) J Urol 172: 568-71 [PubMed]
      4. Majoritatea studiilor nu au arătat niciun beneficiu (în special pentru pietrele mici de 2 cm
      5. Pietre ureterale proximale> 1 cm
    2. Proceduri chirurgicale deschise în cazuri refractare
      1. Nefrolitotomie anatomică
      2. Nefrectomie parțială
      3. Ureter ileal
  • Management
  • Pietre renale asimptomatice
  1. Pietrele la rinichi asimptomatice accidentale se întâlnesc frecvent în imagistica abdominală (10-25% risc anual de simptome)
  2. Repetați imagistica în 6 luni, apoi în fiecare an
  3. Indicații de intervenție pentru îndepărtarea pietrei
    1. Piatra simptomatică
    2. Obstrucţie
    3. Infecție recurentă a tractului urinar
    4. Creșterea dimensiunii pietrei
    5. Concepție viitoare dorită
    6. Caliceal pietre Diverticulare
    7. Pietre> 10 mm
    8. Patologia renală
  1. Consultați tipurile de piatră pentru prevenirea specifică
  2. Eliminați factorii predispozabili modificabili
    1. A se vedea Factorii de risc ai nefrolitiazei
    2. Vezi Cauzele medicamentoase ale nefrolitiazei
  3. Prevenirea poate fi direcționată mai fin după tipul de piatră
    1. A se vedea Nefrolitiaza cu oxalat de calciu pentru prevenirea celui mai frecvent tip
  4. Mențineți aportul de lichide> 2,5 litri pe zi
    1. Cea mai importantă măsură unică
    2. Ingerează 8 până la 12 uncii de lichid la trezire și la culcare
    3. Evitați băuturile răcoritoare (în special colas care conțin acid fosforic, predispunând la formarea de pietre)
    4. Fluide recomandate
      1. Apă
      2. Suc de citrice
  5. Mențineți volumul de urină> 2 litri pe zi
    1. Măsurați periodic puterea de urină într-o sticlă de 2 litri
    2. Urina trebuie să aibă un aspect limpede, cu o culoare minimă
  6. Restricții alimentare
    1. Limitați proteinele animale la 8 uncii pe zi (sau
    2. Proteina animală crește excreția urinară de calciu și acid uric
    3. Proteina animală scade pH-ul urinar și excreția de citrat urinar
  7. Limitați aportul de sodiu la 4-5 grame pe zi
  8. Limitați alimentele care conțin oxalat (de exemplu, ceai, roșii, caju)
  9. Limitați conținutul ridicat de zahăr sau grăsimi (obezitatea predispune la formarea de pietre)
  10. Evitați excesul de vitamina C
  • Mod de viata
    1. Deplasați-vă către IMC țintă, greutatea ideală
    2. Încurajați exercițiile fizice zilnice
  • Creșteri dietetice sau nicio restricție
    1. Creșteți fibra dietetică vegetală
    2. Mențineți aportul de calciu la cel puțin 1000 mg/zi (dacă piatră de oxalat de calciu)
      1. Fără restricție dietetică de calciu (cu excepția cazului în hipercalciurie absorbantă)
      2. Calciul leagă oxalatul în intestin și scade absorbția oxalatului
      3. Luați calciu cu mesele
    1. Cicatrizarea renală
    2. Infecție a tractului urinar (este necesară intervenția de urgență)
    3. Capsula renală ruptă
    1. Mobley (februarie 1999) Hospital Medicine, p. 21-38
    2. Herbert (2012) EM: Rap 2 (8): 7-8
    3. Swaminathan în Herbert (2014) EM: Rap 14 (12): 11-2
    4. Goldfarb (1999) Am Fam Physician 60 (8): 2269-76 [PubMed]
    5. Houshiar (1996) Postgrad Med 100 (4): 131-8 [PubMed]
    6. Fontenelle (2019) Sunt medic medic 99 (8): 490-6 [PubMed]
    7. Frassetto (2011) Am Fam Physician 84 (11): 1234-42 [PubMed]
    8. Pietrow (2006) Am fam Physician 74 (1): 86-94 [PubMed]
    9. Preminger (2007) J Urol 178 (6): 2418-34 [PubMed]
    10. Portis (2001) Am Fam Physician 63 (7): 1329-38 [PubMed]
    11. Segura (1997) J Urol 158: 1915-21 [PubMed]
    12. Teichman (2004) N Engl J Med 350: 684-93 [PubMed]
    13. Trivedi (1996) Postgrad Med, 100 (6): 63-78 [PubMed]

    Această pagină a fost scrisă de Scott Moses, MD. Această pagină a fost revizuită ultima dată pe 13/10/2019 și publicată ultima dată pe 03.12.2020.