• AgRP, peptidă legată de agouti
  • CART, transcriere reglementată de cocaină-amfetamină
  • CHD, boli coronariene
  • CHO, carbohidrați
  • BCV, boli cardiovasculare
  • ERK, kinază extracelulară legată de semnal
  • GABA, acid γ-amino butiric
  • GLP-1, peptida asemănătoare glucagonului 1
  • ICV, intracerebroventricular
  • IL, interleukină
  • IRS, substrat al receptorului de insulină
  • LHA, zona hipotalamică laterală
  • MAPK, o proteină kinază activată cu mitogen
  • MSH, hormon stimulator al melanocitelor
  • MUFA, acid gras monoinsaturat
  • NPY, neuropeptidă Y
  • PDE, fosfodiesterază
  • PET, tomografie cu emisie de pozitroni
  • PI, fosfatidilinozitol
  • PKA, protein kinaza A
  • POMC, propiomelanocortină
  • PUFA, acid gras polinesaturat
  • PVN, nucleu paraventricular
  • STAT3, traductor de semnal și activator al transcrierii 3
  • TNF-α, factor de necroză tumorală-α
  • UCP, proteine ​​de decuplare

Acesta este al șaselea dintr-o serie de rapoarte cu privire la 61 de sesiuni științifice ale Asociației Americane a Diabetului (ADA) desfășurate în Philadelphia, PA, în iunie 2001. Acesta acoperă subiecte legate de tratamentul diabetului de tip 2.

despre

Obezitate infantila

La un simpozion privind obezitatea infantilă, William Dietz (Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia) a prezentat o imagine de ansamblu asupra obezității și a consecințelor obezității infantile în S.U.A. Prevalența obezității a arătat o creștere progresivă în această țară din 1991 până în 1999, cu o creștere concordantă a diabetului (1). Alături de consumul de tutun, nivelurile scăzute de activitate fizică și obiceiurile alimentare slabe sunt factorii majori din S.U.A. ducând la creșteri ale mortalității (2). Dietz a analizat datele epidemiologice pentru copiii din anii 1960 până în anii 1990, care sugerează că obezitatea a crescut în mod special în ultimul deceniu atât în ​​S.U.A. și alte țări. Complicațiile excesului de greutate care apar în timpul copilăriei includ efectele sale asupra creșterii, dificultăților psihosociale, hiperlipidemiei, steatozei hepatice și metabolismului anormal al glucozei, precum și persistența până la vârsta adultă, ducând la o multitudine de complicații suplimentare.

În ultimii 20 de ani, consumul de fast-food a crescut pentru a reprezenta> 40% din venitul cheltuit pe alimente, 25% din aportul zilnic de calorii în rândul copiilor provenind din gustări. Dietz a menționat că școlile privesc mâncarea ca pe un „generator de venituri”, ceea ce duce la consumul mai multor fast-food și sifon. Consumul anual de băuturi răcoritoare pe cap de locuitor a crescut de la 27 de galoane în 1972 la 44 de galoane în 1992. Supermarketurile „pot avea același impact asupra oamenilor ca un bufet”, expunând cumpărătorii la o varietate de alimente, crescând creșterea în greutate. Un alt factor potențial al obezității este mărimea porțiunilor, care a arătat o creștere specială în rândul copiilor mai mari.

În Olanda, 30% din toate călătoriile se fac cu bicicleta, în timp ce în S.U.A. 1% sunt fabricate cu bicicleta. În ultimele decenii, participarea zilnică la educația fizică a scăzut de la 45 la 35% în rândul băieților de liceu și de la 38 la 30% în rândul fetelor. Majoritatea copiilor din generațiile anterioare au mers la școală, în timp ce acum mai puțin de o treime din S.U.A. copiii care locuiesc la câțiva kilometri de școală merg până la școală, ceea ce l-a determinat pe Dietz să sugereze că trebuie „să facem activitatea fizică o alegere mai ușoară” O cauză principală de inactivitate pentru copii este vizionarea la televizor, care a crescut de la o medie de 2 ore pe zi la adolescenți în 1970 la 4,8 ore pe zi în 1990, cu 34% vizionare> 5 ore. Există o relație directă între orele de vizionare la televizor pe zi și obezitate.

Dietz a sugerat mai multe strategii de prevenire a obezității. O creștere a alăptării pare să scadă probabilitatea obezității la copii cu 15-25% (3). Creșterile activității fizice pot avea beneficii substanțiale. Deosebit de importante sunt activitățile necompetitive, care conduc la mai mult de două ori mai multă activitate fizică efectivă decât abordările de educație fizică formală. Eforturile de reducere a vizionării la televizor pentru copii sunt eficiente (4). Dietz a sugerat că trebuie să creăm „stimulente pentru ca părinții să oprească televizorul”.

Leann L. Birch (University Park, PA) a discutat despre interacțiunile părinte-copil determinând dezvoltarea obezității. Obezitatea la copii s-a dublat în perioada 1980-1994, ajungând la 24% în categoria „supraponderal” (> 85 percentilă) și 11% în categoria obeză (> 95 percentil), cu părinții supraponderali un factor de risc special pentru copiii supraponderali. Părinții furnizează genele, dar și mediul, a subliniat Birch, care a sugerat că „seamănă mai mult cu vremea: oamenii vorbesc despre asta, dar nimeni nu face prea multe [cercetări] despre asta”. Starea greutății părinților și comportamentul alimentar pot influența greutatea și alimentația copiilor. Sugarii au o predispoziție la arome dulci și sărate, mai degrabă decât la acri sau amare, și la respingerea alimentelor noi. Învață să le placă sau să nu le placă alimentele. O schimbare importantă este trecerea de la alimentația determinată de epuizare condusă de foamete și sațietate la cea controlată de o varietate de alte indicii pe măsură ce copilul se dezvoltă de la copilărie la copilărie. Încă de la început, părinții modelează mediul alimentar al copilului. Laptele matern transmite diferite gusturi alimentare. Dieta parentală are, de asemenea, un impact asupra copiilor.

Copiii învață preferințele alimentare. Două dimensiuni stau la baza acestor judecăți, dulceața și familiaritatea, aceasta din urmă fiind o caracteristică a experienței copilului, mai degrabă decât a mâncării. Cu expunere repetată, vor fi acceptate multe alimente inițial respinse. Copiii prezintă preferințe variate pentru alimentele cu conținut ridicat de grăsimi, iar această preferință prezice aportul de grăsimi și starea de greutate a copilului, cu legătură cu starea de greutate parentală. Ea a sugerat ca părinții să clarifice conceptul de „restricții” alimentare, predând mărimea porțiunii adecvate și să se abțină de la a da sau reține alimente ca recompensă sau pedeapsă. Mulți copii mici înțeleg conceptele de dietă, inclusiv consumul restrictiv și creșterea activității, în special atunci când mama este în prezent la dietă și când există antecedente familiale de obezitate.

Mărimea porției de alimente are un efect important. Pentru copiii mici, aportul de alimente este constant, în timp ce copiii mai mari prezintă o creștere a aportului de alimente cu porții mai mari. Birch a menționat că dimensiunea unei porții tipice de Coca Cola și cartofi prăjiți francez s-a triplat în ultimii 20 de ani. Ea a arătat dovezi că mărimea porțiunii este pozitiv legată de aportul de energie și greutatea corporală atât la copiii de 2 până la 3, cât și de la 4 la 5 ani. Într-un studiu longitudinal, cele mai mari creșteri ale IMC și grosimea pliului pielii copiilor de la vârsta de 5 până la 7 ani sunt la membrii „familiilor obezogene” care consumă diete deosebit de energice și care au niveluri scăzute de activitate. Un alt factor important este vizionarea la televizor, care se corelează cu frecvența gustărilor și provoacă inactivitate.

Astfel, copiii învață preferințele și aversiunile alimentare, dimensiunile porțiunilor adecvate, controalele consumului de alimente, capacitatea de reacție la indicii interni și externi, tiparele de gustări și satisfacția corpului. Pentru a încuraja dietele sănătoase, Birch ne-a sugerat să îi ajutăm pe copii să mănânce alimente care sunt bogate în nutrienți, dar nu cu energie și să învățăm înțelegerea mărimii porției și a modelelor de masă.

Adam Drewnowski (Seattle, WA) a dat ceea ce a caracterizat ca o evaluare „absolut diferită” a gustului și a preferințelor alimentare la copii, întrebând De ce preferă copiii unele alimente, ce legătură are cu el, astfel de alegeri duc la obezitate și aceste preferințe pot fi schimbate? Alegerea copiilor este determinată de factori, inclusiv trăsături genetice, neurotransmițători ai creierului, vârstă, sex, obezitate, reținere și autoeficacitate, precum și de factori de mediu. El a sugerat adoptarea unei abordări a consumatorului, luând în considerare gustul, costul, comoditatea, sănătatea și varietatea, recunoscând că densitatea energiei nu este percepută de consumatori în sine. Trebuie să recunoaștem că copiilor le plac dulceața și resping gusturile amare, că copiii preferă alimentele dense în energie decât cele cu densitate redusă de energie și că alimentele dense în energie sunt ambele mai plăcute și, adesea, mai puțin costisitoare în dolari pe kilocalorie.

Densitatea energetică a alimentelor este determinată direct de scăderea apei și de creșterea conținutului de grăsimi, carbohidrații (CHO) jucând un rol minor. Există, totuși, o asociere puternică între consumul de zahăr și obezitate. Zaharurile adăugate reprezintă 12-20% din energia zilnică, iar băuturile răcoritoare furnizează 35% din zaharurile adăugate la copii. Copiii consumă mai puține sucuri de fructe și lapte și mai multe băuturi răcoritoare. Zaharoza este, totuși, unul dintre cele mai puțin costisitoare alimente disponibile, oferind 19.000 kcal/dolar la prețurile mondiale actuale, în timp ce alimentele bogate în „zahăr natural” sunt considerabil mai scumpe. „Dietele sănătoase”, a spus Drewnowski, „costă mai mult”, iar calitatea dietei este legată de statutul socio-economic. Astfel, el a sugerat că, în anumite moduri, obezitatea poate fi în primul rând o problemă economică și poate fi important să o abordăm ca atare.

Studii clinice de obezitate

Giammattei și colab. (226-OR) a constatat că din 126 de băieți și 128 de fete într-un sondaj realizat la elevii de clasa a VI-a și a VII-a, 52% dintre cei din minorități etnice, în special hispanici, dar 29% dintre albii non-hispanici au urmărit ≥ 2 ore pe noapte (numere abstracte consultați Rezumatele celei de-a 61-a reuniuni anuale a American Diabetes Association, Diabetes 50 [Supliment 2]: 1 - A649). Dintre cei care au urmărit zilnic 2 ore de televiziune, 52 și 28% erau supraponderali și, respectiv, obezi. Wilson și colab. (816-P) au constatat că bărbații din studiul Framingham al căror IMC la momentul primei observații erau 30 aveau rate de diabet cumulat de 11, 17 și 32% după vârsta de 35 de ani, respectiv, în timp ce ratele de diabet ale femeilor erau de 8, 15 și 32%, astfel încât IMC> 30 mai mult decât dublează riscul de diabet. Dintre cazurile de diabet, 66% în rândul femeilor și 84% în rândul bărbaților s-au dezvoltat după vârsta de 60 de ani.

Tratamentul obezității

Date de la St. Louis Valley Diabetes Study și din Studiul de ateroscleroză pentru rezistența la insulină la 421 și 437 adulți cu diabet de tip 2, respectiv, care au avut o evaluare a dietei au arătat că aproximativ 50% dintre pacienți au avut greutate stabilă și 30% au avut o pierdere în greutate de ≥ 5 lb peste anul precedent. Dintre caloriile din cele două grupuri, respectiv 39 și 36% proveneau din grăsimi. Grăsimile totale, ajustate pentru aportul caloric și IMC, au fost semnificativ asociate cu colesterolul LDL. Nivelul trigliceridelor nu a fost asociat în mod semnificativ cu aportul de grăsimi, deși pacienții cu creștere în greutate în anul precedent au arătat o asociere a nivelurilor de trigliceride cu aportul de CHO. Tipul de grăsime ingerată poate afecta lipidele. Cu diete bogate în acizi grași mononesaturați (MUFA), trigliceridele tind să fie mai mici și colesterolul HDL mai mare (5). „Cu siguranță nu”, a subliniat Mayer-Davis, „toarnă doar ulei”, mai ales că MUFA-urile au, de obicei, un conținut redus de alți nutrienți și a concluzionat că trebuie pacienților cu diabet să „mănânce mai puține grăsimi”.

Frank Hu (Boston, MA) a sugerat „o abordare diferită și o perspectivă diferită” cu privire la relațiile dintre grăsimile dietetice și controlul glicemic, examinând studiile metabolice și rezultatele preliminare din Studiul de sănătate al asistenților medicali privind relația dintre grăsimile dietetice și atât obezitatea, cât și boli cardiovasculare (BCV) la diabet. Noile linii directoare ale proiectului național pentru educația colesterolului consideră diabetul zaharat „echivalentul riscului BCV”, la pacienții cu diabet fără antecedente de boală coronariană (CHD) cu rate similare de CHD cu cei fără diabet și cu antecedente de CHD, atât în ​​datele finlandeze, cât și în, în studiul privind asistența medicală a asistenților medicali, la femeile care au avut diabet ≥10 ani. În plus față de controlul glicemic, dislipidemia este foarte importantă pentru dezvoltarea BCV în diabet, cu un rol important al factorilor dietetici. Hu a prezentat date care sugerează că hipertrigliceridemia și colesterolul HDL scăzut sunt ambele aproximativ de două ori mai frecvente cu diabetul atât la bărbați, cât și la femei. O serie de factori nonlipidici și nonglicemici joacă, de asemenea, un rol în BCV în diabet.

Meta-analiza dietelor izocalorice cu conținut ridicat de MUFA față de dietele cu conținut ridicat de CHO nu arată diferențe în creșterea în greutate, iar studiile asupra dietelor cu restricție de energie arată scăderi similare ale greutății corporale cu MUFA ridicate și CHO ridicate, ceea ce, a comentat Hu, „susține înțelepciunea convențională că o calorie este o calorie, fie din grăsimi, fie din CHO. ” Într-un cadru ambulatoriu, dietele bogate în CHO și bogate în MUFA au prezentat o pierdere de greutate similară la 6 luni, dar mult mai puțin greutate recâștigă la 18 luni cu această din urmă dietă. Într-adevăr, a existat un grad mult mai mare de nerespectare a fostei diete, ceea ce sugerează că dietele bogate în MUFA vor fi mai practice pe termen lung, permițând surse de hrană mai variate. Hu a discutat și despre rolul acizilor grași omega 3. Consumul mai mare de pește este asociat cu scăderea BCV în populația generală. Metaanaliza arată o scădere a nivelurilor de trigliceride, o creștere mică a colesterolului LDL și nicio modificare a controlului glicemic la pacienții cu diabet zaharat. În studiul de sănătate al asistenților medicali, acizii grași omega 3 au prezentat o relație inversă similară cu CHD la participanții diabetici și nondiabetici. Ar fi importante studiile formale care să compare rezultatele unor astfel de modificări dietetice la pacienții cu diabet zaharat.

„Ar trebui să distingem tipul de grăsime, mai degrabă decât să vorbim pur și simplu despre grăsimea totală”, a rezumat Hu, subliniind necesitatea unor studii pentru a determina aportul optim de PUFA la pacienții cu diabet. În mod similar, trebuie evaluată relația dintre tipul și calitatea CHOs și diabet. Hu a sugerat că „putem combina CHO-uri bune cu grăsimi bune”, cu utilizarea de nuci și măsline, canola și uleiuri de soia pentru a înlocui „grăsimile rele, grăsimile animale”, mai degrabă decât creșterea caloriilor totale. Astfel, „piramida alimentară” folosită pentru a ghida populația să mănânce mai mulți CHO poate fi înșelătoare, multe alimente nesănătoase cu un conținut ridicat de CHO procesate fiind publicitate ca „cu conținut scăzut de grăsimi” și, prin urmare, mai sănătoase, ceea ce conduce la recomandările Programului Național de Educație pentru Colesterol care recomandă dietele mai moderate decât cele cu conținut scăzut de grăsimi. Mayer-Davis a declarat: „Încă nu sunt deloc convins că creșterea trigliceridelor [cu diete mai mari în CHO] în condiții pe termen scurt este cu adevărat semnificativă”, subliniind necesitatea unor studii pe termen lung.

Anderson și colab. (85-OR) au tratat 327 de indivizi fără diabet (IMC 30-43 kg/m 2) cu placebo versus buproprion SR la 300 sau 400 mg pe zi. Ei au descoperit o scădere în greutate de 4,9, 7,0 și respectiv 9,4%, sugerând că acest antidepresiv este un tratament anorexic potențial eficient. Geloneze și colab. (453-P) a efectuat gastroplastie verticală cu by-pass Y-Roux la 10 pacienți cu diabet zaharat de tip 2, constatând IMC scăzând de la 54,1 kg/m2 la momentul inițial la 40,6 și 35,5 kg/m2 la 6 și respectiv 12 luni. HbA1c a scăzut de la 7,6% la momentul inițial la 4,9 și 4,6% la 6 și respectiv 12 luni, iar sensibilitatea la insulină sa îmbunătățit de 2,3 și 2,7 ori la 6 și respectiv 12 luni, sugerând beneficiul procedurii în îmbunătățirea controlului glicemic.

Produse secretoare de adipocite

O serie de rapoarte s-au referit la potențiali efectori metabolici produși de adipocite. Într-un studiu al citokinei interleukină (IL) -6, Trujillo și colab. (48-OR) a arătat că IL-6 dublează secreția de leptină și eliberarea de glicerol din adipocite umane in vitro, sugerând un rol al producției de adipocite IL-6 în reglarea metabolismului adipocitelor. Zhang și colab. (50-OR) a arătat că factorul de necroză tumorală (TNF) -α a dublat lipoliza de către adipocite umane in vitro, cu fosforilarea kinazei extracelulare legate de kinază (ERK) -1/2. Un inhibitor al unei porțiuni anterioare a căii proteinei kinazei activate de mitogen (MAPK) a scăzut lipoliza indusă de TNF-α și fosforilarea ERK. Rosiglitazona a scăzut lipoliza indusă de TNF-α fără a-și modifica efectul asupra ERK, sugerând efectele sale să fie în aval de calea ERK.

Rezistina, o polipeptidă derivată din adipocite, a fost descoperită din cauza reglării sale inferioare de către tiazolidindione și poate explica parțial beneficiile tratamentului cu acești agenți. Steppan și colab. (281-PP) a raportat că rezistina antagonizează acțiunea insulinei, scăzând toleranța la glucoză și crescând acțiunea insulinei la șoarecii normali și că imunoneutralizarea îmbunătățește toleranța la glucoză și acțiunea insulinei la modelele de rezistență la insulină. Cao și colab. (283-PP) a arătat o cale complexă de inducție β-adrenergică a termogenezei. Semnalele β3-adrenergice activează AMP ciclic și protein kinaza A (PKA), ducând la fosforilarea p38 MAPK, cu creșterea ulterioară a expresiei genei proteinei de decuplare (UCP) 1 în adipocitele brune. Inhibitorii PKA și ai p38 previn inducerea mARN-ului UCP1.

Obezitatea și creierul

Există un aport puternic de la cortexul prefrontal la hipotalamusul lateral, precum și de la cortexul insular, care primește gust și aport visceral prin talamus. Amigdala trimite, de asemenea, intrare către cea mai mare parte a hipotalamusului, iar complexul hipocampic trimite, de asemenea, proiecții către diferiți nuclei hipotalamici. Există un feedback către cortex de la neuronii care conțin orexină, iar „sistemul de excitare” activant reticular se proiectează înapoi spre cortex. Anumiți neuroni răspund în mod specific la gustul glucozei sau al grăsimilor. Probabil, memoria, inclusiv cea a plăcerii sau nemulțumirii derivate din anumite alimente și o varietate de parametri autonomi și endocrini duc la o reglementare suplimentară. Berthoud a rezumat cu conceptul că există o rețea masivă de procesare paralelă pentru controlul consumului de alimente. Circuitul procesorului central este format din cortexul frontal, asocierea polimodală mediantă, amigdala și nucleul accumbens, hipotalamusul și zonele trunchiului cerebral, inclusiv nucleul tractus solitarius și nucleul parabrahial.

Michael A Cowley (Portland, OR) a discutat despre circuitele neuronale care reglementează aportul de alimente, observând că leptina activează neuronii POMC printr-o rețea integrată de neuroni arcuți. El a propus un „procesor central” de circuite adipostatice în nucleul arcuat, cu grupurile de neuroni MSH și NPY, proiectându-se către PVN al hipotalamusului, ca parte a rețelei diseminate care reglementează consumul de alimente. Vizualizând blocuri de hipotalamus la microscopul de disecție, este posibil să se evalueze un curent specific opioidului compus din neuroni funcționali POMC. Când se aplică leptina, potențialul de membrană în repaus crește și există o creștere de două până la cinci ori a ratei de ardere a acestor neuroni, într-o manieră care răspunde la doză; fără prezența leptinei, neuronii POMC nu produc MSH. Leptina pare să inhibe neuronii prezinaptici ai γ-amino butirului (GABA) care conțin NPY, care acționează pentru a inhiba neuronii POMC, sugerând o buclă de feedback complexă. Cowley a arătat că hormonul de creștere secretagog peptidă grelină crește de trei ori eliberarea GABA pe neuronii POMC și scade rata de ardere a acestor neuroni prin intermediul căilor GABA și non-GABA.

Într-un studiu prezentat la ședința ADA, Bingham și colab. (55-OR) au studiat metabolismul glucozei cerebrale folosind 18 fluor-deoxiglucoză PET la opt bărbați voluntari sănătoși cărora li s-a administrat somatostatină pentru a suprima insulina endogenă. Rezultatele lor arată că înlocuirea bazală a insulinei a crescut absorbția totală a glucozei cerebrale cu 14%, cu o creștere specială a absorbției glucozei în diencefal, care include hipotalamusul. Ei au menționat că această zonă are o densitate crescută de receptori de insulină cu bariere hematoencefalice reduse, permițând o penetrare mai ușoară a insulinei.