Shahrad R. Rahban, MD, John E. Gross, MD, O nouă abordare a corectării redundanței truncale după pierderea masivă în greutate - Toracoabdominoplastia laterală, Jurnalul de chirurgie estetică, Volumul 27, Numărul 5, septembrie 2007, paginile 518-523, https: //doi.org/10.1016/j.asj.2007.06.003

corectării

Abstract

Fundal: Problemele după pierderea masivă în greutate includ laxitatea abdominală transversă reziduală, care nu este abordată bine de abdominoplastie sau lipoplastie circumferențială, și coborârea laterală a movilei mamare și a pliului inframamar, care nu este bine abordată de mastopexie.

Obiectiv: Autorii raportează o nouă abordare, toracoabdominoplastia laterală, care utilizează o incizie ascilară mijlocie ascunsă pentru a aborda simultan ambele probleme.

Metode: Țesutul redundant a fost rezecat din aspectul lateral al trunchiului, mai degrabă decât printr-o incizie abdominală tradițională a liniei medii. Abdomenul anterior a fost lăsat fără cusur, iar cicatricile au fost ascunse de-a lungul liniei axilare medii de la axilă la creasta iliacă.

Rezultate: Pacientul nu a avut complicații după mai mult de un an de urmărire și a fost mulțumit de rezultate.

Concluzii: Toracoabdominoplastia laterală corectează în mod eficient laxitatea abdominală verticală și coborârea laterală a sânilor observate după pierderea masivă în greutate. Procedura este destinată pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică minim invazivă sau au slăbit prin dietă și exerciții fizice și, prin urmare, nu au o incizie existentă pe linia mediană. Oferă numai beneficii limitate în ceea ce privește îmbunătățirea plenitudinii abdominale a liniei medii superioare.

Obezitatea este în prezent la proporții epidemice atât în ​​Statele Unite, cât și în întreaga lume, afectând 44 de milioane de americani și 1,1 miliarde de oameni la nivel global. 1 Conform celor mai recente rezultate ale sondajului național de sănătate și nutriție (1999-2000), 65% dintre americani sunt supraponderali (indicele de masă corporală ≥ 25 kg/m 2) și 30% dintre americani sunt obezi (indicele de masă corporală ≥ 30 kg/m 2). 1 Societatea Americană pentru Chirurgie Bariatrică estimează că aproximativ 145.000 de intervenții chirurgicale bariatrice au fost efectuate în 2004. 1 Se consideră că o treime dintre acești pacienți solicită chirurgie plastică.

În ultimii ani, chirurgia plastică după pierderea masivă în greutate a devenit un accent din ce în ce mai mare în rândul chirurgilor plastici. Numeroase cursuri și întâlniri sunt dedicate acestei noi „subspecialități” în chirurgia plastică și se dezvoltă adesea noi tehnici. Scopul acestui articol este de a descrie o nouă abordare a corectării a două probleme dificile observate după pierderea masivă în greutate (MWL). Primul este laxitatea abdominală transversă reziduală care nu este abordată nici de abdominoplastie, nici de lipoplastie circumferențială. Al doilea este coborârea laterală a movilei mamare și a pliului inframamar (FMI), care nu este bine abordată de tehnicile tradiționale de mastopexie. Prezentăm un raport preliminar privind o singură procedură care credem că corectează ambele modificări anatomice simultan în timp ce se utilizează o incizie nouă. Am denumit această procedură toracoabdominoplastia laterală (L-TAP).

Metode

Anatomie

Deoarece pacienții cu obezitate morbidă suferă MWL, corpul lor suferă adesea mai multe modificări vizibile. Una dintre acestea este coborârea laterală a țesuturilor moi. O analogie utilă este să ne gândim la corpul uman ca fiind similar cu o umbră de lampă sau cortină în designul său. Aderența țesuturilor se găsește în linia mediană anterioară și posterioară, în timp ce țesutul lateral este relativ mobil. Pe măsură ce pacienții pierd elasticitatea țesutului și integritatea structurală după MWL, țesutul lateral coboară, cu excepția cazului în care este fixat de cadrul scheletal. Chiar și la pacienții obezi, pielea și țesuturile moi aderă relativ strâns la stern și coloana vertebrală. Țesutul din linia axilară mijlocie este cel mai lăsat pe măsură ce volumul este epuizat și pielea inelastică nu reușește să se retragă.

Acest lucru este demonstrat cel mai bine de modificările observate la sân după MWL, care diferă de cele observate la pacienții fără MWL. Pe lângă ptoza glandei, FMI, despre care se crede că se află într-o locație relativ fixă, începe să migreze. Aspectul lateral al pliului migrează inferior și își pierde măturarea superioară naturală. Prin urmare, rămâne atașat medial, dar coboară inferolateral. Acest lucru dă naștere aspectului clasic „încruntat” al sânilor, denumit și „deformare V inversată”. Această deformare poate fi dificil de abordat cu tehnici standard de mastopexie. În L-TAP, țesutul lateral al sânului este resuspendat în locația sa anatomică originală, iar FMI este ridicat superoposterior. La unii pacienți, este posibil să se asigure o creștere rezonabilă a sânilor fără a pune efectiv incizii pe sân.

Marcaje preoperatorii

Pacientul a fost marcat în poziția în picioare. Începând cu o parte, pacientul a fost rugat să răpească un braț spre exterior. Pielea laterală a trunchiului a fost apoi ciupită începând de la axilă în jos până chiar deasupra creastei iliace și s-a evaluat gradul de laxitate. La fel ca marcajele efectuate pentru brahioplastie și coapsă verticală, țesutul a fost adunat între degete; dacă s-a unit ușor, aceasta a marcat extinderea exterioară a exciziei. Un asistent a ținut tensiunea pe partea contralaterală în timp ce marca partea opusă pentru a preveni suprarezecția (Figura 1). O altă metodă de prevenire a suprarezecției și a dificultății de închidere este utilizarea tehnicii dublei elipse discutată de Aly. 1 În esență, trebuie luată în considerare distanța dintre degete și reglarea rezecției pielii.

A, B, Marcaje preoperatorii pentru L-TAP.

A, B, Marcaje preoperatorii pentru L-TAP.

Tehnica operațională

Incizie finală închisă.

Incizie finală închisă.

Rezultate

Figura 4 ilustrează rezultatele acestei proceduri, care a produs un aspect neted, fără pată la nivelul abdomenului și a dus la o satisfacție ridicată a pacientului.

A, D, G, J, Vizualizările preoperatorii ale unei femei în vârstă de 29 de ani care a avut MWL prezintă marcaje preoperatorii pentru lipectomia și brahioplastia curelei în stadiul inițial. B, E, H, K, Vizualizări la 9 luni de la etapa inițială a lipectomiei și brahioplastiei centurii. C, F, I, L, Vizualizări la 1 an după procedura a doua etapă L-TAP. Rețineți abdomenul neted, fără pată și aspectul mai natural al sânilor.

A, D, G, J, Punctele de vedere preoperatorii ale unei femei în vârstă de 29 de ani care a avut MWL prezintă marcaje preoperatorii pentru lipectomia și brahioplastia curelei în stadiul inițial. B, E, H, K, Vizualizări la 9 luni de la etapa inițială a lipectomiei și brahioplastiei centurii. C, F, I, L, Vizualizări la 1 an după procedura a doua etapă L-TAP. Rețineți abdomenul neted, fără pată și aspectul mai natural al sânilor.

Discuţie

Pe măsură ce numărul pacienților cu MWL crește, crește și experiența noastră cu acest domeniu relativ nou în cadrul chirurgiei plastice. Deși procedurile actuale pot duce la modificări destul de dramatice ale conturului corpului, o astfel de îmbunătățire poate avea loc în detrimentul cicatricilor inestetice. Unii pacienți pot fi extrem de debilitați și deprimați și, prin urmare, sunt dispuși să accepte aceste cicatrici în schimbul libertății pe care lipoplastia le poate oferi.

În cazul redundanței abdominale, abdominoplastia standard poate oferi o cicatrice bine ascunsă, dar nu reușește să abordeze laxitatea transversală care este atât de proeminentă la mulți pacienți cu MWL. La pacienții fără MWL, multe tehnici, inclusiv plicația fascială a liniei medii, precum și clapetele de avans oblice externe, pot fi utilizate în definirea curburii taliei. La pacienții cu MWL, chirurgul poate, de asemenea, să fie nevoit să abordeze redundanța pielii rezultată pentru a crea un contur plăcut la nivelul taliei. Aici tehnicile standard de abdominoplastie pot eșua. Pentru pacienții a căror scădere în greutate este cauzată de by-pass gastric tradițional printr-o incizie cu celiotomie în linia mediană, această laxitate poate fi încorporată într-un design fleur-de-lis, deoarece există deja o cicatrice din linia mediană, făcând din aceasta o opțiune acceptabilă.

Cu toate acestea, mulți pacienți suferă un bypass gastric mai puțin invaziv sau pierd o greutate semnificativă din cauza dietei și a exercițiilor fizice. Pentru acești pacienți, o incizie lungă și ușor vizibilă pe linia mediană poate să nu fie acceptabilă sau bine primită. Semnul distinctiv al conturării corpului după pierderea masivă în greutate îl constituie intervențiile chirurgicale. Ca atare, recomandăm o abordare similară în acest subgrup de pacienți.

În etapa inițială, laxitatea verticală a pacientului este abordată fie printr-o abdominoplastie, fie prin ridicarea circumferențială a corpului. În a doua etapă, se efectuează o procedură L-TAP. Acest lucru poate fi combinat cu o procedură suplimentară, cum ar fi o ridicare medială a coapsei, așa cum a fost efectuată în cazul raportat. Deși lungimea totală a cicatricilor poate fi mai mare, locația este mult mai puțin vizibilă. Oamenii sunt priviți cel mai adesea din față sau din spate, mai degrabă decât din lateral. De asemenea, pacienții se văd în mod normal pe o vedere frontală în oglindă. Mai mult, cu brațele în repaus, aceste cicatrici sunt bine ascunse.

Trebuie remarcat faptul că L-TAP oferă doar beneficii limitate în ceea ce privește îmbunătățirea plenitudinii abdominale a liniei medii superioare. Din acest motiv, susținem efectuarea inițială a abdominoplastiei sau lipoplastiei circumferențiale, urmată de procedura L-TAP. La acei pacienți cu plenitudine extinsă a liniei medii superioare, poate fi necesară o corecție mai directă, cum ar fi o incizie verticală.

În plus față de ascunderea cicatricii liniei medii asociate cu abdominoplastii de tip fleur-de-lis, procedura L-TAP are avantajul suplimentar de a aborda coborârea laterală a sânilor. Așa cum am menționat anterior, permite resuspendarea aspectului lateral al FMI, recreând astfel o formă mai naturală la sân. În plus, ca avansuri, această procedură poate fi combinată cu o mastopexie, cu sau fără autoaugmentare. În această tehnică, țesutul mijlociu redundant poate fi profunditelializat și introdus sub movila mamară. 3 De fapt, excizia abdominală a liniei medii observată cu procedurile de fleur de lis poate agrava decenta laterală a FMI. Pe măsură ce laxitatea transversală redundantă este excizată în linia mediană, se creează un vector medial, iar malpoziția FMI este accentuată.

Deși sunt disponibile alte tehnici pentru a aborda descendența laterală a FMI, utilitatea particulară a procedurii L-TAP în acest sens este că resuspendarea FMI se realizează fără a pune cicatrici pe sau sub sân. Cu toate acestea, dacă descendența FMI este severă, excizii directe, cum ar fi mastopexie, abdominoplastie inversă sau brahioplastie extinsă, pot resuspenda mai bine IMP în detrimentul cicatricilor suplimentare.

Un avantaj suplimentar al procedurii L-TAP este că majoritatea pacienților cu MWL beneficiază, de asemenea, de un fel de brahioplastie. Prin urmare, cicatricile pot fi încorporate într-o singură linie, așa cum a fost descris anterior de Pitanguy 4 în procedura sa combinată de brahioplastie și toracoplastie. O procedură similară a fost descrisă și de Renault și Rollin 5, în care brahioplastia este extinsă într-o excizie agresivă a redundanței abdominale laterale printr-o abordare midoxilară. Ei au numit aceasta „torsoplastia cu batwing”. În cazul raportat, brahioplastia și ridicarea circumferențială a corpului au fost făcute înainte de L-TAP, deși cu siguranță se poate lua în considerare efectuarea lor în același cadru. Dacă L-TAP este combinat cu o brahioplastie, atunci o Z-plastie este încorporată în axilă.

Pot exista complicații potențiale cu această procedură. Contractura cicatricială poate apărea dacă se combină o brahioplastie și procedura L-TAP; de aceea ar trebui să se efectueze o plastură Z în axilă. Deficitul senzorial este, de asemenea, un posibil risc. Apariția necrozei cutanate este, de asemenea, o posibilă complicație, deși riscul este minimizat, deoarece nu se efectuează subminare. După cum s-a menționat anterior, procedura L-TAP ar trebui să fie pusă în scenă după orice intervenție chirurgicală abdominală, deoarece această procedură perturbă aportul lateral de sânge necesar pentru vindecarea adecvată a lambourilor abdominale. Pacientul nostru nu a experimentat niciuna dintre complicațiile menționate anterior la mai mult de un an de urmărire.

Concluzie

În calitate de chirurgi estetici, ar trebui să ne străduim să fim inovatori și să ne reevaluăm continuu opțiunile de tratament. Câmpul conturării corpului după MWL seamănă cu o pânză goală. Folosind un amestec de artă și inginerie, putem ajuta pacienții noștri să beneficieze de proceduri noi și îmbunătățite. Deși avem o experiență limitată cu tehnica L-TAP, pare a fi un mijloc util de îmbunătățire a conturului abdominal în subgrupul de pacienți fără cicatrici abdominale verticale mediană existente. În plus, are avantajul suplimentar de a repoziționa decenta laterală a FMI, care altfel poate fi o problemă dificilă de abordat altfel. Cu siguranță, este necesară o evaluare suplimentară a acestei proceduri, dar sperăm că toracoabdominoplastia laterală va fi un instrument util în armamentarul chirurgilor plastici care se angajează în chirurgia conturului corpului după MWL.

Autorii nu au niciun interes financiar și nu primesc nicio compensație de la producătorii de produse menționați în acest articol.