Sprijin financiar: Institutul Național de Diabet, Digestiv și Boli Renale, Bethesda, MD (acordă 1P01DK45734 și 1R01DK51011) și Centrul de viață/Tufts/Brown pentru SIDA Research, Providence, RI și Boston, MA (grant P30 AI42853).

bolilor

Abby H. Shevitz, Tamsin A. Knox, Nutriția în era terapiei antiretrovirale extrem de active, bolile infecțioase clinice, volumul 32, numărul 12, 15 iunie 2001, paginile 1769–1775, https://doi.org/10.1086/320761

Abstract

În ciuda progreselor imense în tratament, persoanele cu virusul imunodeficienței umane (HIV) se confruntă de obicei cu o varietate de probleme nutriționale, cum ar fi pierderea în greutate, redistribuirea grăsimilor și obezitatea. Discutăm problemele dietetice și metabolice de bază, deoarece aparțin persoanelor cu infecție cu HIV și oferim sugestii practice pentru gestionarea lor. La toate persoanele, modificările în greutate sunt cauzate de întreruperi ale echilibrului energetic, care pot fi perturbate de modificări ale aportului de energie (ingestia eficientă de calorii), de cheltuielile de energie (utilizarea caloriilor) sau de ambele. Factorii care contribuie la perturbarea echilibrului energetic sunt discutați în contextul infecției cu HIV. Gestionarea pierderii în greutate și a creșterii în greutate pot fi apoi direcționate către componentele afectate ale echilibrului energetic. Aceste informații sunt destinate să atragă atenția furnizorilor de servicii medicale asupra nutriției pacienților lor, inclusiv monitorizarea greutății, problemele dietetice și simptomele relevante și să încurajeze legăturile cu dieteticienii experimentați și antrenorii de exerciții fizice.

Apariția terapiei antiretrovirale extrem de active (TARGA) și profilaxia infecțiilor oportuniste a schimbat dramatic cursul infecției cu HIV [1, 2]. Multe dintre problemele nutriționale care au apărut în rândul persoanelor infectate cu HIV-1 în epoca anterioară HAART, persistă însă astăzi. În Statele Unite, risipa a fost condiția care definește SIDA la> 20% dintre persoanele raportate cu SIDA [3]. Pierderea în greutate rămâne o caracteristică predominantă a persoanelor cu infecție cu HIV, iar incidența irosirii pare să nu fie afectată de terapia HAART [2, 4]. Scăderea masei corporale slabe, în special, continuă să fie asociată cu scăderea calității vieții [5]. Problemele gastro-intestinale încă afectează persoanele infectate cu HIV. Diareea este foarte frecventă, iar malabsorbția continuă să se regăsească la persoanele cu sau fără diaree cronică [6, 7]. Boala hepatică progresivă și ciroza sunt, de asemenea, frecvente și sunt asociate cu pierderea atât a grăsimii, cât și a masei corporale slabe, independent de infecția cu HIV [8, 9].

Au apărut noi probleme nutriționale. Lipodistrofia (sau redistribuirea grăsimilor), hiperlipidemia și rezistența la insulină sunt din ce în ce mai frecvente și primesc o atenție extraordinară [10, 11]. Obezitatea, a cărei incidență crește în rândul populației din Statele Unite, este acum observată la populația infectată cu HIV. Printre subiecții din cohorta Nutriție pentru o viață sănătoasă (NFHL), un studiu nutrițional longitudinal pe mai mult de 600 de persoane infectate cu HIV, 5% dintre bărbați și 20% dintre femeile infectate cu HIV sunt obezi, cu „obezi” definiți ca având o masă corporală indicele (IMC)> 30 kg/m 2 .

Utilizarea terapiei nutriționale pentru persoanele infectate cu HIV a primit puțină atenție, chiar dacă acești pacienți își exprimă adesea interesul pentru acest mod de tratament. Mai mult de jumătate dintre persoanele din cohorta NFHL utilizează suplimente alimentare, inclusiv remedii pe bază de plante, suplimente de vitamine și chimice și băuturi proteice (I. Bica, date nepublicate). Puține dintre aceste suplimente s-au dovedit a îmbunătăți rezultatele, deși principiile nutriționale de bază se aplică persoanelor cu infecție cu HIV și oferă cele mai bune mijloace de prevenire și tratament al tulburărilor nutriționale pentru persoanele cu infecție cu HIV. În acest articol, trecem în revistă principiile evaluării nutriționale și ale terapiei, aplicate persoanelor cu infecție HIV. Vom discuta factori care pot schimba greutatea și pot modifica compoziția corpului la astfel de persoane.

Evaluarea nutrițională

O evaluare nutrițională de bază este de dorit pentru toate persoanele infectate cu HIV. Au fost elaborate și publicate mai multe orientări de către diferite organizații preocupate de infecția cu HIV [12-14]. Institutele Naționale de Sănătate din Bethesda, Maryland, a convocat recent un grup pentru a lua în considerare dezvoltarea unor orientări nutriționale naționale susținute de Oficiul federal pentru politica HIV/SIDA, Oficiul de Sănătate Publică și Știință, Washington, DC [15].

Evaluarea nutrițională poate fi efectuată de către furnizorul de servicii medicale, dar este mult facilitată de participarea unui dietetician instruit și cu experiență. Această evaluare ar trebui să conțină antropometrie (măsurarea greutății, înălțimii și compoziției corpului), măsurători biochimice (măsurarea nivelurilor serice de proteine, lipide, micronutrienți și parametri imunologici), evaluare clinică (evaluarea istoricului de greutate, boli intercurente, malabsorbție, și consumul de medicamente și droguri ilicite) și aportul alimentar. O evaluare minimă sugerată este prezentată în tabelul 1.

Evaluare nutrițională minimă pentru persoanele care sunt HIV pozitive.

Evaluare nutrițională minimă pentru persoanele care sunt HIV pozitive.

O evaluare suplimentară a compoziției corpului poate măsura componentele separate ale compoziției corpului, inclusiv masa slabă a corpului (mușchi, organe și oase) și masa grasă. Măsurătorile de pliere a pielii au fost utilizate de mult timp atât în ​​setările de nutriție clinică, cât și în studiile de cercetare pentru a estima masa adipoasă și masa fără grăsime a unui individ, dar utilizarea lor necesită o pregătire și o standardizare atentă [18, 19]. Analiza impedanței bioelectrice (BIA) este utilizată ca instrument clinic pentru evaluarea grăsimii corporale și a masei corporale slabe în clinici și centre de fitness, în parte deoarece este simplă și ieftină de efectuat [20]. BIA se bazează pe diferența de conductanță electrică de către țesuturile grase și slabe pentru a determina compoziția corpului odată ce se cunosc înălțimea, greutatea, sexul și vârsta. Această metodă a fost utilizată pentru a urmări modificările longitudinale la indivizi [21]; cu toate acestea, BIA nu a fost validată în epoca HAART și schimbări însoțitoare ale conținutului regional de grăsime. Este posibil să nu fie exactă, chiar și la persoanele care au risipit [22, 23].

Deoarece recunoașterea redistribuirii grăsimilor, măsurarea compoziției corporale totale și regionale este atât mai importantă, cât și mai dificilă, absorptiometria cu raze X cu energie duală (DXA) poate măsura întregul corp, precum și grăsimea regională și masa corporală slabă [8, 24] . Deși este disponibil în prezent doar în scopuri de cercetare, DXA poate deveni cel mai bun instrument pentru evaluarea compoziției corpului în medii clinice. CT și RMN-ul abdomenului, coapsei sau întregului corp au fost utilizate, dar fiecare prezintă riscuri (de exemplu, radiații de la CT și claustrofobie și întreruperea dispozitivelor chirurgicale sau a clipurilor de la RMN) și trebuie analizate de personal și programe special instruite [25, 26]. Deși pot confirma prezența unei grăsimi viscerale abundente, nu există valori normale stabilite pentru adipozitatea viscerală.

Cea mai practică metodă actuală pentru evaluarea redistribuirii grăsimii este măsurarea circumferințelor taliei și șoldului și a raportului talie-șold. Deși există o gamă largă de rapoarte „normale” talie-șold, un raport de> 0,85 la femei și> 0,95 la bărbați poate fi considerat un indicativ al lipodistrofiei. Riscul pentru diabet și boli cardiovasculare crește odată cu creșterea raportului talie-șold pe o gamă largă de valori [27-29].

Echilibrul energetic

Echilibrul energetic este un concept critic pentru sănătatea nutrițională a tuturor persoanelor. Pentru ca orice persoană să mențină o greutate stabilă, aportul caloric trebuie să fie egal cu cheltuielile totale de energie în timp (tabelul 2) [30]. Dacă aportul caloric depășește nevoile organismului, atunci caloriile suplimentare vor fi stocate și persoana se va îngrașa. Dacă, pe de altă parte, consumul de alimente nu corespunde cerințelor organismului, individul trebuie să folosească depozitele de energie pentru a satisface aceste nevoi și va pierde în mod necesar în greutate. Majoritatea oamenilor, atunci când sunt stimulați în mod corespunzător de sentimentele de foame și de sațietate, ingeră același număr de calorii pe care le au nevoie corpul lor, iar greutatea lor rămâne deci stabilă.

Ecuații pentru estimarea cheltuielilor de energie în repaus (REE) și a cheltuielilor totale de energie (TEE).

Ecuații pentru estimarea cheltuielilor de energie în repaus (REE) și a cheltuielilor totale de energie (TEE).

Caloriile necesare zilnic de către organism cuprind cheltuielile totale de energie (TEE), care reprezintă suma a 3 componente: cheltuielile de energie în repaus (REE) sau rata metabolică în repaus; activitate volitivă; și efectul termic al alimentelor. TEE (în kcal/zi) = REE + activitate + efect termic al alimentelor. REE cuprinde majoritatea TEE la majoritatea oamenilor și reprezintă numărul de calorii care sunt arse de procesele involuntare ale corpului în timp ce o persoană este odihnită. Multe procese de boală, cum ar fi febra, cresc REE și, prin urmare, cresc TEE, favorizând astfel pierderea în greutate (tabelul 3). Activitatea volitivă include activitățile zilnice obișnuite de mers pe jos, șezând și vorbind, precum și exerciții fizice intense. Exercițiile fizice măresc TEE și favorizează pierderea în greutate, dacă nu este compensată de aportul suplimentar de calorii. Efectul termic al alimentelor este o cantitate relativ mică de energie (un supliment de 9% din REE) care este utilizată pentru a metaboliza alimentele ingerate.

Condiții care sunt asociate cu modificări ale echilibrului energetic.

Condiții care sunt asociate cu modificări ale echilibrului energetic.

Echilibrul energetic negativ: pierderea în greutate

Numeroși factori la persoanele infectate cu HIV favorizează pierderea în greutate, fie prin scăderea aportului oral, fie prin creșterea REE (tabelul 3). Aportul caloric poate fi compromis în mai multe moduri, dintre care cele mai evidente sunt anorexia și greața (ca urmare a unei boli sau medicamente asociate cu HIV) și patologia orală (cum ar fi o dentiție slabă sau afte). Mai mult, pacienții infectați cu HIV se confruntă în mod obișnuit cu dificultăți în ceea ce privește accesul la alimente suficiente și bune, fie din lipsa banilor, a facilităților de bucătărie inadecvate, a dependenței de mâncarea pregătită, a lipsei de cunoștințe despre cumpărarea și prepararea alimentelor sau a nivelului social slab sprijin la ora mesei. Aportul eficient de energie poate fi, de asemenea, perturbat de malabsorbție, care poate apărea chiar și în absența diareei [7]. Carbonnel și colab. [6] a arătat că ceea ce diferențiază persoanele infectate cu HIV cu malabsorbție și scăderea în greutate de persoanele cu HIV cu malabsorbție este incapacitatea fostului grup de a crește aportul caloric suficient de suficient pentru a depăși pierderile intestinale.

REE este crescut la persoanele infectate cu HIV ca urmare a unei încărcături ridicate de virus plasmatic, a infecțiilor secundare și a simptomelor constituționale, cum ar fi febra și transpirațiile nocturne [31-36]. Unele droguri ilicite și prescrise, cum ar fi stimulanții și agenții anabolici, cresc REE. De asemenea, poate exista o creștere a REE indusă direct de HAART, deși nu este suficient de mare pentru a contracara beneficiul energetic al unui răspuns virologic rapid la HAART [36]. Macallan și colab. [37] a arătat că persoanele care au creșteri ale REE ca urmare a infecțiilor oportuniste își reduc dramatic activitatea de conservare a energiei. Anorexia asociată cu o infecție activă combinată cu REE crescută creează, totuși, de obicei un deficit energetic prea mare pentru a putea fi compensat prin reducerea activității și, astfel, apare pierderea în greutate [37].

Echilibrul energetic pozitiv: Creșterea în greutate

„Excesul de greutate” este definit în mod obișnuit ca un IMC de 25-29,9 kg/m 2, iar „obezitatea” este definită ca un IMC de ⩾30 kg/m 2 [38]. Dintre adulții din Statele Unite, 33% sunt supraponderali și 22% sunt obezi [39]. Dintre femeile infectate cu HIV din cohorta NFHL, 27% sunt supraponderali și 21% sunt obezi. Dintre bărbații infectați cu HIV din cohortă, 33% sunt supraponderali, dar doar 6% sunt obezi. Obezitatea are consecințe dăunătoare asupra sănătății în populația generală, inclusiv diabetul, bolile cardiovasculare, unele tipuri de cancer și creșterea mortalității [16, 39]. Cu toate acestea, nu se știe dacă creșterea grăsimii corporale este la fel de dăunătoare la persoanele infectate cu HIV. Deși unele studii sugerează că grăsimea corporală poate încetini progresia HIV și proteja masa corporală slabă, utilitatea acestor informații este incertă, având în vedere riscurile asociate obezității [40, 41].

Terapie dietetică: Cerințe de energie și proteine

Deși este important ca furnizorii de asistență medicală HIV să angajeze serviciile unui dietetician cu experiență, această secțiune introduce câteva principii generale dietetice pentru furnizorii de asistență medicală primară și specialiștii în HIV. Dieteticienii calculează recomandările individuale pentru administrarea orală din estimările TEE. Pentru persoanele sănătoase care au o greutate normală și stabilă, REE este de obicei estimată folosind ecuația Harris-Benedict, care se bazează pe date despre sex, vârstă, înălțime și greutate (tabelul 2) [48]. TEE este apoi calculat prin adăugarea de REE estimat, o estimare a efectului termic al alimentelor, un factor pentru activitatea fizică zilnică și un factor de stres. Factorul de stres este o creștere procentuală suplimentară față de REE estimată, care ține cont de cerințele metabolice ale bolii, cum ar fi încărcările crescute de virus, infecțiile secundare sau simptomele constituționale.

Aportul alimentar recomandat de proteine ​​pentru persoanele cu vârste cuprinse între 25 și 50 de ani, care se află în stare bună de sănătate, este de 0,8 g per kg de greutate corporală pe zi [49]. Această cantitate este ușor consumată de majoritatea americanilor în fiecare zi și, în general, nu necesită eforturi suplimentare. Pentru persoanele care au avut o masă corporală slabă, poate fi util un aport de proteine ​​de până la 1,5 g pe kg de greutate corporală pe zi. Nutriționiștii rareori prescriu un aport mai mare de proteine, cu excepția situațiilor de terapie intensivă care implică pierderi excesive de proteine, cum ar fi arsurile severe [50]. Nu există dovezi că aportul de proteine> 1,5 g per kg de greutate corporală pe zi ajută pacienții ambulatori, iar excesul de proteine ​​poate fi periculos. Încărcăturile de proteine ​​trebuie să fie filtrate de rinichi și să crească excreția de calciu, crescând riscul de nefrolitiază. Cei care sunt predispuși la boli renale - de exemplu, ca urmare a regimurilor de medicamente sau a diabetului - pot fi răniți de o încărcătură mare de proteine. Mai mult, deoarece proteinele concentrate sunt potențial periculoase, alimentele bogate în proteine ​​trebuie echilibrate cu alte surse de calorii pentru o utilizare adecvată.

Exercițiu

Acum, când persoanele infectate cu HIV trăiesc mai mult, furnizorii de servicii medicale nu ar trebui să mai treacă cu vederea componenta de exercițiu a recomandărilor de sănătate pentru îngrijirea primară [16, 54, 55]. Pentru persoanele cu risipă, ar trebui subliniat antrenamentul de forță, iar pentru persoanele cu acumulare de grăsime, o componentă aerobă ar trebui adăugată unui regim de antrenament de forță. Deoarece tehnica bună este importantă atât pentru maximizarea beneficiilor, cât și pentru prevenirea rănirii, afilierea la o sală de gimnastică experimentată sau antrenor personal este de neprețuit.

Managementul clinic al greutății

Greutatea pacienților seropozitivi cu HIV trebuie monitorizată cu atenție atunci când are loc creșterea în greutate, eforturile de reducere a aportului caloric și de creștere a activității fizice sunt esențiale. Când apare pierderea în greutate, trebuie efectuată evaluarea infecțiilor oportuniste, a malabsorbției și a creșterii încărcăturii de virus. În plus, identificarea și tratamentul abuzului de substanțe, a bolilor mintale, a tulburărilor alimentare și a accesului slab la alimente sunt esențiale.

Tratamentul nutrițional pentru scăderea în greutate include utilizarea a numeroase intervenții înainte de luarea în considerare a medicamentelor (tabelul 4). Controlul agresiv al diareei și greaței, precum și atenția asupra momentului meselor în jurul administrării medicamentelor și apariția simptomelor, pot fi deosebit de utile. Prin definiție, persoanele care slăbesc nu ingeră o cantitate adecvată de calorii pentru a-și satisface nevoile. O persoană care a slăbit trebuie să mănânce calorii suplimentare pentru a se îngrășa. O creștere a aportului alimentar zilnic de 500 kilocalorii mai mare decât necesarul de energie va avea ca rezultat o creștere medie de 1 lb pe săptămână. Evaluarea individualizată de către un nutriționist cu experiență este importantă în acest sens.