Dovezile se dezvoltă pentru terapia nutrițională la pacienții internați subnutriți.

Cei mai mulți spitaliști se gândesc la nutriția pacienților lor într-una din cele două situații, potrivit Jeff Greenwald, MD, spitalist la Spitalul General Massachusetts din Boston și cercetător în nutriția pacienților internați. Primul este atunci când întâlnesc un pacient extrem de bolnav, care în mod clar trebuie să fie hrănit enteral sau parenteral. Al doilea este atunci când observă un pacient fragil, subțire și care alege la mese, cu laboratoare lipsite de lumină.

viziune
Imagine de Getty Images

„În primul caz, devenim foarte metodici în privința asta și aducem imediat experții reali. În al doilea rând, simțim că, la nivelul intestinului, această persoană nu arată atât de bine și credem că ar putea face mai bine dacă nutriția lor ar fi mai bună. . . dar nu suntem chiar convinși că va face diferența. Poate vom comanda un consult dietetic - poate ”, spune Dr. Spuse Greenwald.

Și totuși, o treime dintre pacienți intră în spital subnutriți, iar alți 38% devin subnutriți în timpul șederii lor, a remarcat Lisa Kirkland, MD, FACP, spitalist la Mayo Clinic Rochester, Minn., Și specialist în îngrijiri critice la Abbott Northwestern Hospital, Allina Health in Minneapolis, care a publicat un apel la acțiune pentru ca medicii să intensifice terapia nutrițională în spital pe blogul American Journal of Medicine în 2017.

„Ar trebui să ne uităm la fiecare pacient care intră în ușă pentru starea nutrițională”, spune Dr. Spuse Kirkland. „Și nu doar uitându-se la albumina lor, sau spunând:„ Știu subnutriția când o văd ”, sau suspectând-o la pacienții la bătrâni și la alcoolici, dar nu și la cei obezi. Fiecare pacient. ”

O barieră în acest sens ar putea fi faptul că spitaliștii nu sunt învățați prea multe despre nutriție în școala medicală. În plus, până de curând, dovezile pentru terapia nutrițională - adică utilizarea nutriției orale, enterale sau parenterale pentru a menține sau a sprijini starea nutrițională optimă - la pacienții internați medicali în general nu au fost puternice.

O revizuire sistematică și meta-analiză în medicina internă JAMA din ianuarie 2016 a constatat că terapia nutrițională orală sau enterală pentru pacienții internați medicali care erau subnutriți sau cu risc de malnutriție nu a îmbunătățit rezultatele clinice, cum ar fi mortalitatea, durata șederii și infecțiile dobândite în spital. Această analiză a fost prezentată ulterior în același jurnal într-o revizuire sistematică a articolelor axate pe abuzul medical. „Sprijinul nutrițional [la pacienții medicali internați] ar trebui în general evitat”, a concluzionat analiza.

Mai mult, unele cercetări privind terapia nutrițională la pacienții cu terapie intensivă au sugerat că aceasta poate provoca daune în anumite situații, ceea ce poate contribui la prudență în general, au spus experții.

Dar pacienții cu terapie intensivă sunt o „poveste total diferită” față de pacienții internați medicali, a remarcat Nicolaas Deutz, MD, dr., Cercetător în nutriție, internist și director al Centrului pentru Cercetări Translaționale în Îmbătrânire și Longevitate de la Texas A&M la College Station.

„Pacienții cu terapie intensivă sunt mult mai bolnavi, iar rolul nutriției pentru ei este mult mai complicat”, spune Dr. Spuse Deutz. „Studiile efectuate pe pacienții cu terapie intensivă au avut de obicei un anumit grup de pacienți într-o situație specifică, cu un design specific și nu sunt reprezentative pentru toți [pacienții]. Nu poți lăsa aceste studii să te demotiveze ”atunci când vine vorba de tratarea malnutriției la pacienții non-ICU, a spus el.

Dovezi ale beneficiului

Într-adevăr, studii clinice mai recente au arătat dovezi ale beneficiului terapiei nutriționale pentru pacienții internați medicali. Pe măsură ce aceste studii se acumulează, cercetătorii cred că valul se poate transforma în modul în care spitalele și medicii analizează, evaluează și tratează pacienții pentru malnutriție sau risc nutrițional.

„Suntem la începutul unei călătorii aici, iar cu cât medicii obțin rezultate mai pozitive cu pacienții care primesc sprijin nutrițional, cu atât mai mult își vor da seama că nutriția este o componentă importantă pentru a aduce pacienții acasă și pentru a-i întoarce pe drumul cel bun”, a spus Philipp Schuetz, MD, internist la Kantonsspital Aarau din Elveția și coautor al metaanalizei din 2016 care nu a găsit beneficii.

De exemplu, o meta-analiză mai recentă, publicată de JAMA Network Open pe noi. 20, 2019, s-a constatat un beneficiu clar de mortalitate pentru pacienții internați medicali subnutriți care au primit terapie nutrițională: 8,3% cu terapie față de 11% fără. De asemenea, a constatat rate mai mici de readmisii cu terapie nutrițională (14,7% față de 18%), în timp ce aportul de energie, aportul de proteine ​​și creșterea în greutate au fost mai mari.

O mare parte din dovezile beneficiului au provenit din două studii mari, de înaltă calitate, care nu au fost incluse în analiza din 2016 - procesul EFFORT din Elveția și procesul NOURISH din SUA, au spus experții.

Dr. Schuetz a fost autorul principal al primului, care a fost publicat în 8 iunie 2019, The Lancet. „Multe dintre [studiile anterioare] erau mici și nu erau alimentate pentru obiectivele clinice, iar protocoalele nu erau bine urmate, în comparație cu cele mai noi”, a spus el. De asemenea, strategiile de sprijin nutritiv s-au schimbat - produsele mai noi au proteine ​​de calitate superioară.

Studiul Efort (și meta-analiza din 2019, coautorat de dr. Schuetz) nu au inclus pacienții cu terapie intensivă sau chirurgicală, care au mai multe șanse de a avea nevoi nutriționale specifice sau pacienții care au primit nutriție parenterală, care poate fi asociată cu o riscul pentru rezultate adverse, a adăugat el.

„Studiul nostru s-a concentrat asupra pacienților internați în îngrijirea acută - cei cu insuficiență cardiacă, insuficiență renală, insuficiență renală etc. - dar în mod intenționat nu am inclus pacienții cu terapie intensivă, cu care ați putea utiliza o strategie de hrănire diferită.” A spus Schuetz. „Ideea noastră a fost mai mult să ne uităm la ceilalți, să vedem dacă ar trebui să așteptăm și să vedem dacă au nevoie de sprijin - ceea ce fac mulți medici - sau dacă ar trebui să fim proactivi. Dovada este că ar trebui să fii proactiv. ”

Studiul a inclus pacienți medicali internați cu un scor Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) de cel puțin 3, randomizat fie la terapie nutrițională individualizată pentru a atinge obiectivele proteice și calorice, fie la alimentele standard din spital. La 30 de zile, au murit semnificativ mai puțini pacienți din grupul nutrițional (7% vs. 10%) sau au avut un rezultat clinic advers (23% vs. 27%).

„Trebuie să facem mai multe studii și să înțelegem domeniul nutriției individualizate - nutriție diferită pentru diferiți pacienți cu boli diferite”. A spus Schuetz. "Dar văd deja medici care încep să regândească dovezile și cred că indică nutriția ca o măsură de susținere a populației fragile, în vârstă, polimorbide a pacienților internați."

Studiul NOURISH, publicat în Clinical Nutrition în 2016, a cuprins pacienți internați malnutriți care aveau cel puțin 65 de ani. Grupul de intervenție a primit suplimente nutritive orale bogate în proteine ​​și nu a arătat nicio reducere a criteriului final compozit de deces sau readmisie la 90 de zile comparativ cu cei care au primit placebo. Cu toate acestea, atunci când a fost descris ca un singur punct final, mortalitatea la 90 de zile a fost mai mică la grupul de intervenție (4,8% față de 9,7%). Pacienții cu intervenție au avut, de asemenea, o stare nutrițională îmbunătățită în ziua 90.

„Procesul EFORT a arătat aproximativ aceeași idee ca și lucrarea mea: este important din punct de vedere medical tratarea pacienților care sunt subnutriți în spital”, a spus Dr. Deutz, care a fost autorul principal la NOURISH. „Vrem mai multe rezultate care arată în această direcție. . . . profesia medicală este conservatoare și nu schimbă rapid obiceiurile. ”

Dovezi în acțiune

Unul dintre cele mai importante moduri în care spitalistii pot îmbunătăți terapia nutrițională la facilitățile lor este de a ajuta la stabilirea unui protocol pentru screeningul tuturor pacienților în termen de 24 de ore de la internare. Acest lucru nu trebuie să fie deosebit de greu, Dr. Spuse Greenwald.

„Dintr-o perspectivă operațională, procesul de screening nu este un lucru nebun cu 20 de întrebări, cu o durată de cinci minute. Poate fi la fel de simplu ca NRS-2002, care are doar patru întrebări de bază și una sau două urmăriri și face parte din aplicația MDCalc pe care o folosesc deja mulți medici. Dacă un pacient este semnalizat, obțineți un consultant în nutriție, lucru pe care fiecare spitalist știe să îl facă ”, Dr. Spuse Greenwald.

Screeningul nutrițional ar putea fi adăugat la procesul inițial de admitere la asistență medicală, Dr. Spuse Greenwald. În mod ideal, o asistentă medicală ar avea autoritatea explicită de a comanda un consult dietetic, dacă este necesar, Dr. Kirkland a spus, iar dieteticienii ar putea comunica direct cu medicii despre rezultate.

„Rezultatele trebuie aduse direct în atenția medicului, la fel cum ar fi un laborator anormal”, spune Dr. Spuse Kirkland. "Mai ales pentru că, de acum, nu există un loc de rutină în diagrama pacientului în care un punctaj de evaluare [nutrițională] este înregistrat și marcat cu roșu și apare pe tabloul de bord al medicului."

Este util să aveți un sistem de rutină pentru screening. „Ați putea dezvolta un memorandum de înțelegere între grupul de medicină al spitalului și departamentul de nutriție că primul va face un ecran automat la internări și, dacă ecranul este pozitiv, va exista un ordin permanent pentru un consult nutrițional, de exemplu,” Dr. Spuse Greenwald.

Spitaliștii pot ajuta să gândească prin cele mai bune politici de screening pentru serviciile lor individuale, având în vedere personalul și alte resurse. Elementele care trebuie luate în considerare includ dacă un ecran pozitiv pentru malnutriție declanșează automat o consultație dietetică, dacă asistenții medicali pot comanda consultări nutriționale direct și dacă dieteticienii pot însoți medicii pe runde pentru a monitoriza starea nutrițională.

Dr. Greenwald și Schuetz au coautorat recent un articol care le cerea spitalizatorilor să se implice în optimizarea nutriției internate. „Spitaliștii pot juca un rol esențial în a ajuta la identificarea și intervenția în această problemă importantă, lucrând la implementarea unor programe de sprijin nutrițional multidisciplinar împreună cu colegii de asistență medicală și nutriție”, au scris ei în februarie. 18 Articol „Annals for Hospitalists” publicat de Annals of Internal Medicine.

Una dintre marile decizii de luat cu privire la screening-uri este dacă acestea ar trebui să conducă la acțiuni suplimentare doar pentru pacienții ale căror rezultate arată că sunt subnutriți sau dacă pacienții care depistează riscul (dar nu sunt încă subnutriți) ar trebui să facă obiectul unor protocoale suplimentare, precum rescriere în timpul spitalizării.

Terapia nutrițională are un beneficiu mai mare de mortalitate și morbiditate în rândul pacienților care sunt subnutriți față de cei care sunt doar cu risc, Dr. Greenwald a remarcat, iar pacienții care sunt cel mai probabil să se deterioreze de la „la risc” la malnutriție sunt cei care au fost în spital de ceva vreme și, prin urmare, este probabil să se afle deja în radarul mai multor servicii.

„Aș prefera să văd că prioritățile și resursele se îndreaptă spre asigurarea faptului că toată lumea este examinată pentru prima dată, în termen de 24 de ore de la admitere. Cu siguranță, pot exista viraje la stânga pe care pacienții le iau în cursul lor clinic și am putea construi un interval de reecranare arbitrar pentru asta. Dar, având în vedere că zgâriem o nouă suprafață aici, cred că ar trebui să ne concentrăm asupra primului screening, apoi să ne dăm seama de procesul de reecranare a pacienților cu risc de-a lungul liniei, ”Dr. Spuse Greenwald.

O altă decizie pentru spitale este instrumentul care trebuie utilizat pentru evaluare. Inițiativa Global Leadership on Malnutrition (GLIM), care cuprinde societăți importante de nutriție, cum ar fi Societatea Americană de Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN) și Societatea Europeană de Nutriție Parenterală și Enterală, spune că orice instrument validat poate fi utilizat pentru a examina pacienții pentru nutriție risc. Aceasta include criteriile NRS-2002 și 2012 ASPEN.

GLIM recomandă, de asemenea, ca pacienții care prezintă „risc” la screening să treacă rapid la diagnosticul (sau nu) de malnutriție și, dacă sunt subnutriți, să aibă gradul de severitate utilizând o măsură GLIM creată pentru a fi simplă și utilă pentru o serie de medici. O astfel de îndrumare poate fi dificil de urmat în unele S.U.A. spitale, Dr. Spuse Greenwald.

„Ar fi naiv să ne așteptăm ca, după testul inițial, un non-nutriționist să meargă mai departe și să evalueze severitatea insuficienței nutriționale. Medicii și asistenții medicali nu au experiență în acest sens și, mai important, avem deja experți în nutriție la fiecare spital care o pot face. Sarcina noastră este de a identifica cine are nevoie de o consultație și putem face asta doar dintr-un screening ”, a spus el.

Planificarea descărcării de gestiune

De la evaluare până aproape de externare, rolul spitaliștilor în terapia nutrițională este relativ limitat. Acestea ar trebui să fie disponibile pentru discuții cu serviciile de consultanță și să urmărească starea generală de sănătate, au spus experții.

În mod ideal, spitalele au un serviciu sau o echipă de nutriție pentru a evalua și gestiona malnutriția pacienților pe tot parcursul șederii, Dr. Spuse Deutz. „Echipa nutrițională este un medic [cum ar fi un spitalist], o asistentă medicală, un dietetician și poate un farmacist. Manipularea nutriției nu este doar pentru un singur furnizor; trebuie să fie un efort de echipă. ”

Astfel de echipe sunt asociate cu rezultate mai bune ale pacienților și durate mai mici de ședere și sunt rentabile, în conformitate cu Standardele ASPEN din 2018 pentru asistență nutrițională pentru pacienții adulți spitalizați, care citează o serie de studii pentru a sprijini acest lucru.

Specialiștii ar trebui să fie mai implicați în nutriție atunci când vine momentul externării. Spitalistul poate fi necesar să precizeze că terapia nutrițională, cum ar fi suplimentele orale, comandată în spital ar trebui continuată după externare și să se asigure că clinicienii externi sunt conștienți de progresul stării nutriționale a pacienților în timpul șederii în spital. De asemenea, este important ca pacienții să fie intervievați cu privire la accesul lor la alimente, cu un ochi îndreptat spre conectarea lor la resurse, dacă este necesar.

„Când pacientul părăsește spitalul, este important să se stratifice cu cine trebuie urmărit”, a spus dr. A spus Schuetz. „În funcție de natura bolii și situația pacientului, poate fi important [pentru un medic ambulator] să continue verificarea sau să recomande [pacientului] să vadă un dietetician”. El a recomandat acești pași următori să facă parte din planul de descărcare de gestiune.

Spitalistul poate solicita de la dietetician un plan formal de externare a terapiei nutriționale, care să includă numărul de calorii și cantitatea de lichide și proteine ​​de consumat odată ce pacientul este acasă. Spitalistul ar trebui apoi să îl revizuiască împreună cu pacientul ca parte a procesului de externare și să se asigure că acesta ajunge în mâinile medicului de îngrijire primară al pacientului, a spus dr. Kirkland.

„Acesta ar trebui să fie un plan foarte specific, astfel încât pacienții să-l poată duce acasă și să-l folosească drept ghid, astfel încât alimentația lor să nu se deterioreze acasă, unde încă se recuperează și poate că nu se simt bine și nu fac cumpărături în mod regulat, ”Dr. Spuse Kirkland. „Și medicii de îngrijire primară ar trebui să-l urmărească așa cum ar face cu rezultatele testelor și cu medicamente.

Desigur, pentru a avea succes, această abordare necesită schimbarea sistemelor și asta necesită campioni la conducere. „Ar fi frumos să știm sub cine se încadrează nutriția în organigramă”, a spus dr. Spuse Greenwald. "Atrage acea persoană să cumpere va fi esențial, deoarece vorbim despre creșterea utilizării serviciilor lor."

Împreună cu acel campion, reprezentanții asistenței medicale, medicinii spitalicești, nutriției și tehnologiei informației ar trebui să colaboreze pentru a afla cum să rutineze procesul de screening și să îl încorporeze în dosarul electronic de sănătate, ceea ce poate ajuta atât la standardizarea, cât și la conservarea datelor rezultate.

„Acestea sunt informații legitime despre un pacient; nu ar trebui să fie pe o bucată de hârtie aruncată mai târziu ”, Dr. Spuse Greenwald. „Trebuie să fie undeva unde puteți vedea rezultatele și urmări impactul.”

Jessica Berthold este scriitoare independentă în Alameda, California.