Abstract

fundal

Scopul acestui studiu a fost compararea rezultatului intervenției chirurgicale pentru fistulele anale complexe la pacienții obezi și non-obezi.

este

Metode

Toți pacienții cu fistule anorectale complexe care au suferit fistulectomie și/sau repararea lamboului de avans rectal au fost înregistrați prospectiv. Chirurgia a fost efectuată într-o tehnică standardizată. Indicele de masă corporală (IMC [kg/m 2]) a fost utilizat ca măsură obiectivă pentru a indica obezitatea morbidă. Pacienții cu un IMC mai mare de 30 au fost definiți ca obezi, iar pacienții cu un IMC sub 30 au fost definiți ca neobiși. Parametrii analizați legați de IMC au inclus succesul sau eșecul și rata de reoperare datorată abcesului recurent. Succesul a fost definit ca închiderea orificiilor interne și externe, absența drenajului fără intervenție ulterioară și absența formării abcesului.

Rezultate

În termen de doi ani, 220 de pacienți au fost reparați cu clapeta avansată și au îndeplinit criteriile de includere. 55% dintre pacienți au fost femei, vârsta medie a fost de 39 (interval 18-76) ani, iar majoritatea fistulelor au fost localizate la locul posterior. 69% dintre pacienți (152/220) nu erau obezi (IMC 30). După o urmărire mediană de 6 luni, rata primară de vindecare („succes”) pentru întregul colectiv a fost de 82% (180/220). Succesul a fost semnificativ diferit între pacienții non-obezi și cei obezi: la pacienții non-obezi, rata recurenței a fost semnificativ mai mică decât la pacienții obezi (14% vs. 28%; p

fundal

Problema principală a intervenției chirurgicale pentru fistulele anale este asigurarea unei vindecări precise și prevenirea incontinenței. Concentrându-ne pe fistulele anale complexe, se poate afirma că repararea lamboului de avans rectal reprezintă o opțiune eficientă de tratament [1, 2]. Până în prezent, nici adăugarea de lipici de fibrină sau administrarea locală de antibiotice și nici utilizarea dopurilor bioprotetice nu au îmbunătățit ratele de vindecare în comparație cu repararea clapetei de avansare [2-8]. Principalele avantaje ale reparării clapetei de avansare sunt că este repetabilă și că procedura clapetei poate fi combinată cu reconstrucția sfincterului în fistula anterioară, care are un impact extraordinar asupra continenței, în special la femele. Cu toate acestea, deși mușchiul sfincterian nu este împărțit în timpul reparării lamboului, sa raportat o afectare minoră a continenței până la o treime și incontinență majoră la aproximativ 5-10% dintre pacienți. În plus, căutarea predictorilor de succes sau eșec, sepsis perianal nedrenat, complexitatea fistulei, lipsa identificării deschiderii interne, numărul încercărilor anterioare de închidere a fistulei, boala Crohn, fistula rectovaginală și radioterapia anterioară s-au dovedit a deteriora succesul primar tarife [2].

În prezent, obezitatea este una dintre cele mai importante probleme de sănătate și se știe că agravează numeroase tulburări de sănătate, cum ar fi bolile cardiovasculare, hipertensiunea și tulburările metabolice. Prin urmare, concentrându-ne pe potențialul afecțiunilor comorbide, se crede că pacienții obezi prezintă un risc crescut de intervenție chirurgicală sau rezultate adverse decât cei care nu sunt obezi [9]. Cu toate acestea, până în prezent, nu există informații disponibile, indiferent dacă obezitatea reprezintă un factor predictiv al eșecului sau recurenței în urma unei intervenții chirurgicale definite pentru fistula anală de origine criptoglandulară. Prin urmare, scopul acestui studiu prospectiv a fost compararea rezultatului fistulectomiei și a reparării lamboului de avans rectal pentru fistulele anale complexe la pacienții obezi și non-obezi.

Metode

Design de studiu

Pentru studiul actual, indicele de masă corporală (IMC [kg/m 2]) a fost utilizat ca măsură obiectivă pentru a indica obezitatea morbidă, deoarece îndeplinește criteriile obligatorii pentru un indice epidemiologic de obezitate [9]. Pacienții cu un IMC mai mare de 30 (> sau = 30) au fost definiți ca obezi, iar pacienții cu un IMC sub 30 (Tabelul 1 Criterii de includere și excludere

Obiectivele principale ale acestui studiu au inclus succesul sau eșecul legate de starea corpului. Succesul a fost definit ca o închidere atât a deschiderilor interne, cât și externe, absența drenajului fără intervenție ulterioară și absența formării abcesului. În plus, au fost analizate morbiditatea și rata de reoperare pentru recurența abcesului. La toți pacienții s-a obținut consimțământul informat. Studiul a fost autofinanțat și nu s-a primit niciun sprijin financiar.

Tehnica chirurgicală

Toți pacienții au fost examinați preoperator în cabinetul proctologic pentru a exclude abcesul anorectal rezidual. Pacienții care au drenat seton din cauza drenajului anterior al abcesului concomitent au fost examinați cu ultrasunete endoanală. RMN nu a fost utilizat în mod obișnuit. Concentrându-se pe strategia chirurgicală, pacienții care au avut drenaj seton au fost programați pentru o intervenție chirurgicală definitivă după un interval de timp de 6-8 săptămâni. În plus față de fistulectomie, fistulele în care tractul de fistulă a fost localizat în cele două treimi superioare ale sfincterului extern au fost tratate prin repararea lamboului de avans rectal. În ziua intervenției chirurgicale, pregătirea intestinului a fost efectuată prin clismă, niciun pacient nu a suferit o pregătire mecanică a intestinului. A fost obligatorie o profilaxie antibiotică cu doză unică (cefotaximă și metronidazol). Procedurile au fost efectuate fie în anestezie generală, fie în coloana vertebrală (în funcție de preferința pacienților) și în poziție de litotomie.

Postoperator, s-a administrat hrănire imediată (hrană obișnuită), nu s-au mai administrat antibiotice. Pacienții au fost externați în prima zi postoperatorie.

Urmare

Toți pacienții au fost urmăriți în decurs de 2-4 săptămâni după operație pentru a monitoriza vindecarea regulată a rănilor. Informații specifice de urmărire au fost obținute din examenul clinic la 3 și 12 luni postoperator; în plus, au fost înregistrate intervale de timp ale pacienților cu recurență sau eșec. Urmărirea a fost efectuată într-un cadru de birou cu examinare clinică regulată (inclusiv examinare digitală, proctoscopie, evaluarea stării fistulei utilizând o sondă convențională de fistulă) și evaluarea succesului sau a eșecului. Examinarea ulterioară a fost efectuată de chirurgul operator (O.S.).

analize statistice

Statisticile au inclus atât analize univariate cât și analize multivariate pentru compararea ratelor de succes utilizând pachetul software SPSS ®. Numai factorii care au atins semnificația statistică în analiza univariată au fost introduși în analiza multivariată. IMC a fost analizat ca o variabilă dihotomică pentru a furniza un număr suficient de pacienți. Semnificația statistică a fost evaluată la nivelul de 5% (p

Rezultate

Între septembrie 2007 și septembrie 2009, 220 de pacienți au fost operați pentru fistule anale în perioada de studiu și au îndeplinit criteriile de includere. 55% dintre pacienți au fost femei, vârsta medie a fost de 39 (interval 18-76) ani, iar majoritatea fistulelor au fost localizate la locul posterior. Detaliile demografice ale pacienților, fistulele, comorbiditățile și tipul de intervenție chirurgicală sunt rezumate în Tabelul 2. 69% dintre pacienți (152/220) nu erau obezi (IMC 30). Majoritatea pacienților au suferit repararea lamboului de avans rectal, în timp ce o minoritate a avut fistulectomie (Tabelul 2). Morbiditatea postoperatorie a apărut la 6 pacienți (sângerări minore 1; infecții ale tractului urinar 1; retenție urinară 1; spasm sfincterian cu durere 3), indiferent de starea de masă corporală. După o urmărire mediană de 6 (interval 3-18) luni, rata primară de vindecare („succes”) pentru întregul colectiv a fost de 82% (180/220). Așa cum este subliniat în Tabelul 3, succesul a fost semnificativ diferit între pacienții non-obezi și cei obezi: la pacienții non-obezi, rata recurenței a fost semnificativ mai mică (14%; 21/152) decât la pacienții obezi (28%; 19/68). p Tabelul 2 Rezultate: demografie, fistule și date chirurgicale ale pacienților

Discuţie

Obiectiv, există doar puține dovezi cu privire la tratamentul „optim” pentru fistulele anale complexe. O analiză sistematică publicată de Malik și Nelson a identificat 21 de studii randomizate și 2 metaanalize pentru evaluare [2]. Singurele concluzii care ar putea fi derivate din literatură au fost că repararea lamboului poate să nu fie mai rea decât fistulotomia legată de ratele de vindecare și că repararea lamboului în combinație cu lipici de fibrină poate crește ratele de eșec [2]. În urma acestei revizuiri, au fost disponibile doar 3 studii randomizate pentru a evalua impactul reparării lamboului de avans rectal [11-13]. În general, două dintre aceste reparații randomizate au comparat avansul clapetei cu tratamentul „convențional” (de exemplu, fistulotomia) [11, 12], în timp ce Gustaffson și colegii săi au examinat dacă adăugarea unui burete impregnat cu antibiotice ar influența succesul [13]. În concluzia acestor studii, nu au existat nici diferențe semnificative în ratele de vindecare, nici diferențe în starea de continență postoperatorie [11, 12]. Mai mult, adăugarea de antibiotice locale nu a îmbunătățit rezultatul [13].

Pe baza cursului fistulei, toate fistulele complexe, inclusiv fistulele transfincterice, suprasfincterice și intersfincterice mari, nu sunt susceptibile de fistulotomie, sunt indicații potențiale pentru repararea lamboului. Este o condiție prealabilă ca sepsisul perianal să fi fost eradicat anterior (de exemplu, excizia abcesului cu drenaj seton al fistulei corespunzătoare). Din punct de vedere tehnic, fistulectomia cu îndepărtarea tuturor tractelor fistulare poate fi un factor crucial, iar o rană externă suficientă este obligatorie.

Întrebarea cheie a intervenției chirurgicale pentru fistulele anale complexe este dacă pot fi identificați factori predictivi ai succesului sau eșecului. Pe baza literaturii, s-a demonstrat că sepsisul perianal nedrenat, fistula recurentă, boala Crohn, fistula rectovaginală, fumatul și radioterapia anterioară [14-19].

În anii 90, Schouten și colegii săi au demonstrat în mod clar că rata de succes a fost invers corelată cu numărul de încercări anterioare de închidere a fistulei [14]: Repararea clapetei de avans transrectal pentru fistula transsfincterică a arătat o rată de succes de 75% în total; totuși, dacă reparația clapetei a fost legată de numărul de încercări anterioare, autorii au indicat o rată de succes de 87% (fără sau doar o singură reparație anterioară) comparativ cu o rată de succes de 50% (două sau mai multe încercări anterioare) [14]. În plus, o rată ridicată de succes de 75% pentru întregul colectiv a fost combinată cu o rată de 35% a deteriorării statutului de continență [14].

Mizrahi și colegii au raportat o rată de succes de 59,6% (după o urmărire medie de 40 de luni) după repararea lamboului atât pentru fistulele criptoglandulare, cât și pentru cele asociate lui Crohn [15]. În schimb, încercările anterioare de închidere a fistulei nu au influențat negativ rezultatul [15]. După cum era de așteptat, s-a observat o rată de recurență semnificativ mai mare (57,1%) după repararea lamboului pentru fistulele complexe asociate cu boala Crohn în comparație cu fistulele fără boala Crohn (33,3%) [15].

Ellis a demonstrat că riscul eșecului a fost asociat cu un istoric al încercărilor anterioare de reparare a fistulelor și fumat tutun [16].

O serie olandeză cu urmărire extinsă (urmărire mediană de 76 de luni) publicată de van Koperen și colegii săi a identificat factori de risc pentru recurență după repararea lamboului de avansare: Cu toate acestea, nu au găsit niciunul - nici o intervenție chirurgicală anterioară a fistulei, fumatul și nici lipici de fibrină [ 17].

Un grup austriac a evaluat influența tipului de reparație a clapetei. Ei au comparat clapeta de avans clasic cu lamboul mucoasei la o serie de 54 de pacienți cu fistulă transfincterică ridicată. Au demonstrat în mod clar că clapeta de avansare reprezentând o clapetă cu grosime completă a fost asociată cu un rezultat foarte semnificativ mai bun, fără niciun impact negativ asupra continenței [18].

Mai mult, studiul lui Mitalas și al colegilor a arătat impresionant că clapeta este repetabilă. Raportând 87 de proceduri de clapetă de avans rectal, rata primară de vindecare a fost de 67%. La acești pacienți care au avut un eșec primar și au suferit „lambou repetat”, rata de vindecare a fost de 69%. În total, o rată de vindecare globală de 90% ar putea fi atinsă fără niciun impact negativ asupra continenței [19].

Rezumând majoritatea studiilor disponibile, devine evident că gestionarea fistulelor complexe este o provocare, că nu se pot trage concluzii clare bazate pe aceste studii și că rămân multe lacune legate de eșecul primar sau recurența.

În prezent, obezitatea este una dintre cele mai provocatoare probleme de sănătate din statele industrializate, cu impact extraordinar asupra sistemelor de sănătate și a resurselor financiare. Se știe că obezitatea predispune la numeroase tulburări de sănătate și s-a dovedit a fi unul dintre cei mai importanți factori de risc predictivi ai dezvoltării patologiilor metabolice, endocrine și cardiovasculare precum diabetul, hipertensiunea și bolile coronariene. Mai mult, consecințele asupra sănătății și comorbiditățile obezității pot afecta negativ calitatea vieții și speranța de viață însăși. Deoarece s-a dovedit că pacienții obezi au o incidență mai mare a afecțiunilor comorbide, s-a sugerat că acești pacienți prezintă un risc mai mare de morbiditate (de exemplu, infecții ale plăgilor, complicații cardiopulmonare) după operație. Pe baza acestor concepte, se crede, în general, că pacienții obezi prezintă un risc mai mare de intervenție chirurgicală decât acei pacienți care nu sunt obezi, deși lipsesc date convingătoare bazate pe dovezi. În consecință, o varietate de studii s-au concentrat în mod special asupra impactului obezității asupra rezultatelor chirurgicale. Cu toate acestea, nu există date disponibile care să se concentreze asupra rolului obezității asupra ratelor de succes sau eșec în chirurgia fistulelor anale complexe.

Concluzie

Pacienții obezi prezintă un risc mai mare de a dezvolta eșec sau recurență după intervenția chirurgicală pentru fistule anale complexe.

Referințe

Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N, Buie WD, Cohen J, Orsay C, Dunn G, Perry WB, Ellis CN, Rakinic J, Gregorcyk S, Shellito P, Nelson R, Tjandra JJ, Newstead G, The Standard Practice Task Force al American Society of Colon and Rectal Surgeons: Practice parameters for the treatment of perianal abceses and fistula-in-ano (revizuit). Dis Colon Rectum. 2005, 48: 1337-1342. 10.1007/s10350-005-0055-3.

Malik AI, Nelson RL: Managementul chirurgical al fistulelor anale: o revizuire sistematică. Dis colorectal. 2008, 10: 420-430. 10.1111/j.1463-1318.2008.01483.x.

Zmora O, Mizrahi N, Rotholtz N, Pikarsky AJ, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD: Etanșarea lipiciului de fibrină în tratamentul fistulelor perineale. Dis Colon Rectum. 2003, 46: 584-589. 10.1007/s10350-004-6612-3.

Loungnarath R, Dietz RW, Mutch MG, Birnbaum EH, Kodner IJ, Fleshman JW: Tratamentul cu clei de fibrină a fistulelor anale complexe are rate de succes scăzute. Dis Colon Rectum. 2004, 47: 432-436. 10.1007/s10350-003-0076-8.

van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Slors JF: lipici de fibrină și clapetă de avans rectal transanal pentru fistule perianale transfincterice ridicate; există vreun avantaj? Int J Discul colorectal. 2008, 23: 697-701. 10.1007/s00384-008-0460-x.

Swinscope MT, Ventakasubramaniam AK, Jayne DG: lipici pentru fibrină pentru fistula-în-ano: dovezile revizuite. Tech Coloproctol. 2005, 9: 89-94. 10.1007/s10151-005-0204-7.

Schwandner O, Stadler F, Dietl O, Wirsching RP, Fuerst A: Experiență inițială privind eficacitatea în închiderea fistulelor transsfincterice criptoglandulare și Crohn prin utilizarea dopului fistulei anal. Int J Discul colorectal. 2008, 23: 319-324. 10.1007/s00384-007-0398-4.

Schwandner O: Chirurgie: Sunt eficiente dopurile bioprotetice pentru fistulele anale complexe? Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010, 7: 419-420. 10.1038/nrgastro.2010.110.

Zeller H, Hauner H: Obezitatea - care este semnificația pentru organism? (în germană) Chirurgie minimă invazivă. 1999, 8: 170-176.

Parcurile A: Patogenia și tratamentul fistulei-în-an. BMJ. 1961, 1: 463-469. 10.1136/bmj.1.5224.463.

Ho KS, Ho YH: Studiu controlat, randomizat, de anoplastie cu lambou de insulă pentru tratamentul fistulei trans-sfincterice-în-ano: rezultate timpurii. Tech Coloproctol. 2005, 9: 166-168. 10.1007/s10151-005-0220-7.

Perez F, Arroyo A, Serrano P, Sanchez A, Candela F, Perez MT, Calpena R: Studiu randomizat clinic și manometric al lamboului de avans față de fistulotomie cu reconstrucție a sfincterului în gestionarea fistulei complexe în an. Sunt J Surg. 2006, 192: 34-40. 10.1016/j.amjsurg.2006.01.028.

Gustaffson UM, Graf W: Studiu clinic randomizat al tratamentului local cu gentamicină-colagen în repararea lamboului de avansare pentru fistula anală. Fr J Surg. 2006, 93: 1202-1207. 10.1002/bjs.5398.

Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW: Repararea clapetei de avans transanal a fistulelor transfincterice. Dis Colon Rectum. 1999, 42: 1419-1422. 10.1007/BF02235039.

Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O, Da Silva G, Efron J, Weiss EG, Vernava AM, Nogueras JJ: Flap de avans endorectal: există predictori ai eșecului? Dis Colon Rectum. 2002, 45: 1616-1621. 10.1007/s10350-004-7248-z.

Ellis CN, Clark S: Efectul fumatului de tutun asupra reparării clapetei de avansare a fistulelor anale complexe. Dis Colon Rectum. 2007, 50: 459-463. 10.1007/s10350-006-0829-2.

Van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Bakx R, Reitsma JB, Slors JF: Rezultatul funcțional pe termen lung și factorii de risc pentru recurență după tratamentul chirurgical pentru fistule perianale scăzute și ridicate de origine criptoglandulară. Dis Colon Rectum. 2008, 51: 1475-1481. 10.1007/s10350-008-9354-9.

Dubsky PC, Stift A, Friedl J, Teleky B, Herbst F: Flapsuri de avans endorectal în tratamentul fistulei anale ridicate de origine criptoglandulară: cu grosime completă vs. lambourile mucoasei-rectului. Dis Colon Rectum. 2008, 51: 852-857. 10.1007/s10350-008-9242-3.

Mitalas LE, Gosselink MP, Zimmerman DD, Schouten WR: Repetați reparația clapetei de avans transanal: impact asupra ratei generale de vindecare a fistulelor transfincterice ridicate și asupra incontinenței fecale. Dis Colon Rectum. 2007, 50: 1508-1511. 10.1007/s10350-007-9015-4.

Zimmerman D, Gosselink MP, Mitalas LE, Delemarre J, Hop W, Briel JW, Schouten WR: Fumatul afectează fluxul de sânge al mucoasei rectale - un studiu pilot: posibile implicații pentru repararea clapetei de avans transanal. Dis Colon Rectum. 2005, 48: 1228-1232. 10.1007/s10350-004-0943-y.

Istoricul pre-publicării

Istoricul pre-publicării acestei lucrări poate fi accesat aici: http: //www.biomedcentral.com/1471-230X/11/61/prepub

Mulțumiri

Datele au fost prezentate la 37 a Congresul de coloproctologie al Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK), 1 aprilie 2011

Informatia autorului

Afilieri

Departamentul de Proctologie, Krankenhaus Barmherzige Brueder Regensburg, Regensburg, Germania

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

autorul corespunzator

Informatii suplimentare

Interese concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.