Jin Hyoung Kim

Departamentul de Radiologie și Institutul de Cercetare Radiologică, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.

Ho-Young Song

Departamentul de Radiologie și Institutul de Cercetare Radiologică, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.

Ji Hoon Shin

Departamentul de Radiologie și Institutul de Cercetare Radiologică, Asan Medical Center, Universitatea din Ulsan College of Medicine, Seoul, Coreea.

Abstract

Obstrucția gastrică malecantă nerezecabilă (GOO) afectează grav calitatea vieții, cu complicații care includ greață, vărsături, aspirație, durere și malnutriție. Deși procedurile chirurgicale paliative au fost efectuate în mod tradițional, acestea sunt asociate cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate. Plasarea de stenturi metalice auto-expandabile este asociată cu rate de succes clinice mai ridicate, morbiditate mai mică, timp mai scurt de la procedură până la inițierea administrării orale, incidență mai mică a golirii gastrice întârziate și o ședere mai scurtă în spital decât chirurgia paliativă. Plasarea fluoroscopică sau endoscopică a stenturilor metalice auto-expandabile, goale sau acoperite, este o opțiune sigură, nechirurgicală, de tratament paliativ pentru GOO-uri maligne nerezecabile, cu o rată mare de succes clinic și o rată scăzută de complicații grave. Obstrucția stentului și migrarea sunt cele mai frecvente complicații, dar cele mai multe pot fi gestionate prin tratamente intervenționale. Deși au existat evoluții substanțiale în proiectarea stentului în ultimul deceniu, sunt necesare studii prospective mari și randomizate pentru a determina stentul ideal pentru GOO-uri maligne.

INTRODUCERE

Obstrucțiile gastrice maligne nerezecabile (GOO), cel mai frecvent cauzate de cancerul gastric sau pancreatic, au un impact negativ major asupra calității vieții pacientului, cu complicații care includ greață, vărsături, aspirație, durere și malnutriție. 1 - 3 Scopul principal al tratamentului la acești pacienți este atenuarea simptomelor obstructive, îmbunătățind astfel calitatea vieții. 4 Deși procedurile chirurgicale paliative au fost efectuate în mod tradițional, acestea sunt asociate cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate, datorate bolii avansate și stării generale slabe. 1, 2, 5

Mai recent, plasarea ghidată fluoroscopic sau endoscopic a stenturilor metalice auto-expandabile goale sau acoperite a fost din ce în ce mai utilizată ca o opțiune sigură, non-chirurgicală, de tratament paliativ pentru pacienții cu GOO-uri maligne nerezecabile. 1 - 12 Plasarea stenturilor metalice autoexpandabile este asociată cu rate de succes clinice mai ridicate, morbiditate mai redusă, timpi mai scurți de la procedură până la inițierea administrării orale, rate mai mici de golire gastrică întârziată și șederi mai scurte în spital decât chirurgia paliativă. 13, 14 Acest articol trece în revistă utilizarea acestei opțiuni terapeutice minim invazive în tratamentul paliativ al GOO-urilor maligne nerezecabile.

TIPURI DE STENT

Diferite tipuri de materiale de acoperire au fost utilizate pentru a acoperi stenturi metalice expandabile, inclusiv poliuretan, cauciuc siliconic și nailon. 2, 6, 16, 20, 21 Întreruperea membranei de acoperire poate duce la creșterea tumorii, 20 cu membrane poliuretanice în zona gastroduodenală fiind deosebit de susceptibile la degradarea chimică după expunerea la fluid gastric acid, săruri biliare și anumite enzime hidrolitice în pancreas secreții. 22

PROCEDURA DE PLASARE A STENTULUI

Cu câteva zile înainte de plasarea stentului, se efectuează tomografie computerizată, endoscopie sau serie de bariu pentru a evalua locul, severitatea și lungimea stricturii. Un tub nazogastric este introdus cu cel puțin 24 de ore înainte de procedură pentru a asigura o golire gastrică adecvată. Stomacul gol devine cilindric și permite manipularea mai ușoară a cateterului și avansarea dispozitivului de livrare a stentului.

Procedura se efectuează sub sedare conștientă și analgezie (de exemplu, midazolam intravenos și fentanil). 23, 24 Faringele sunt anesteziate cu spray de lidocaină 1%. Stenturile pot fi inserate endoscopic cu asistență fluoroscopică de către gastroenterologi sau doar prin fluoroscopie de către radiologi intervenționali. Pacienții sunt așezați în poziția de decubit lateral drept, iar strictura este inițial traversată folosind un fir de ghidare. Sub o combinație de ghidare endoscopică și fluoroscopică, sistemul de livrare a stentului este avansat prin canalul de lucru al endoscopului pe un fir de ghidare rigid, poziționat peste strictură și implementat. Alternativ, numai sub îndrumare fluoroscopică, un fir de ghidare și un cateter (100 cm, 5 sau 6 Fr) sunt introduse prin gură prin strictură în porțiunea distală a stomacului sau a duodenului. Buclarea sistemului cateter-fir de ghidare poate fi redusă utilizând o teacă de ghidare de 12 Fr sau 18 Fr. 25 Odată ce cateterul a trecut dincolo de strictură, se injectează mediu de contrast solubil în apă pentru a delimita strictura. Sistemul de livrare a stentului este apoi avansat peste un fir de ghidare rigid și stentul este desfășurat sub îndrumare fluoroscopică.

Stenozele foarte strânse pot fi predilatate cu un balon de 10 mm pentru a permite trecerea mai ușoară a sistemului de livrare a stentului. 6, 12, 26 Stentul ar trebui să fie cu 2-4 cm mai lung decât strictura pentru a reduce riscul de creștere excesivă a tumorii. 3, 27 La pacienții cu eșec tehnic de a negocia firul de ghidare, deși strictura sub ghidare fluoroscopică, firul de ghidare poate fi negociat prin strictura sub ghidare endoscopică și fluoroscopică combinată în aceeași ședință. La pacienții cu stricturi mai lungi de 10 cm, două sau trei stenturi pot fi plasate într-un mod stent-în-stent pentru a obține o acoperire completă a stricturii. 6 Odată ce stentul este amplasat, de obicei nu este necesară dilatarea balonului, deoarece majoritatea stenturilor cu autoexpansiune se vor extinde treptat și vor atinge diametrul complet. Cu toate acestea, stenturile care extind mai puțin de jumătate din diametrul stricturii pot fi dilatate. 6, 12

Pacienții sunt sfătuiți să reia administrarea orală de lichide în termen de 24 de ore de la plasarea stentului și să treacă la o dietă normală, de îndată ce o pot tolera. 12 Pacienții sunt supuși unui studiu de bariu la o zi după plasarea stentului pentru a verifica poziția și permeabilitatea stentului. Pacienților nu li se permite o dietă moale sau solidă până când urmărirea nu arată extinderea completă a stentului. 12 Pacienții sunt sfătuiți să-și mestece bine alimentele și să evite alimentele bogate în fibre pentru a reduce riscul obstrucției bolusului alimentar. 27

SUCCES TEHNIC ȘI CLINIC

Succesul tehnic este definit ca plasarea și desfășurarea cu succes a stentului peste strictură. 28 Succesul clinic este definit ca ameliorarea simptomelor și/sau îmbunătățirea aportului oral, 28 evitând necesitatea unei intervenții chirurgicale paliative. 15 O revizuire sistematică a 32 de publicații 28 care descrie un total de 606 pacienți cu GOO malign care au suferit stenturi metalice sub îndrumare fluoroscopică sau endoscopică, a constatat că ratele de succes tehnice și clinice au fost de 97%, respectiv 89%. Rezultatele studiilor mari sau multicentrice au arătat rate de succes similare pentru plasarea stentului endoscopic și fluoroscopic (Tabelul 1). 1, 6, 7, 29, 30

tabelul 1

Stenturi metalice expandabile în obstrucție gastrică malignă

obstrucții

Anatomia complicată, stenoza severă sau angulația acută a unei bucle intestinale pot duce la eșecuri tehnice. 27 Ratele tehnice de succes depind de locul leziunii. 6 De exemplu, plasarea stentului la locul unei obstrucții duodenale este din punct de vedere tehnic mai dificilă decât în ​​regiunea peripilorică, nu numai datorită formării buclei a sistemului de eliberare a stentului în stomacul distins, ci și datorită configurației curbate a C duodenal. - bucla. 6, 31 Datorită dificultăților anatomice după intervenția chirurgicală, o strictură într-un loc anastomotic (în special în locul gastrojejunostomiei) este cea mai dificilă pentru plasarea stentului. 6, 32 După plasarea stentului, este posibil ca unii pacienți să nu prezinte îmbunătățiri ale simptomelor din cauza stricturilor distale nerecunoscute ale intestinului subțire, 6, 7, 12 lipsa peristaltismului propulsiv într-un stomac obstrucționat cronic, 7 sau obstrucție funcțională a ieșirii gastrice datorită implicării neuronale tumora. 33

Brevet stent

S-a raportat că permeabilitatea mediană a stentului variază de la 146 la 385 zile, 1, 2, 6, 9, 20, 32, cu stenturi metalice care prezintă o rezoluție adecvată a GOO la majoritatea pacienților până la deces. 1, 2, 6, 9 Permisiunea mediană a stentului a fost raportată în mod similar la pacienții cu carcinom gastric (350 zile) și carcinom pancreatic (385 zile). 2 Creșterea/creșterea excesivă a tumorilor și migrarea stentului au fost considerate ca fiind principalele cauze ale pierderii permeabilității stenturilor neacoperite sau acoperite. 2, 6 Chimioterapia după plasarea stentului, care reduce sarcina tumorală, scăzând astfel probabilitatea de creștere și de creștere excesivă a tumorii, a fost asociată cu o creștere a duratei permeabilității stentului. În plus, chimioterapia poate preveni sau întârzia progresia bolii, prelungind astfel supraviețuirea pacientului. 6

COMPLICAȚII

1. Obstrucția stentului

Obstrucția este cea mai frecventă complicație 1, 6, 28 (12-17%) observată după plasarea stentului și poate fi cauzată de material alimentar, creșterea sau creșterea excesivă a tumorii (Fig. 1) sau colapsul stentului. Alimentele afectate pot fi îndepărtate cu succes endoscopic 6, în timp ce creșterea sau creșterea excesivă a tumorii sau colapsul stentului pot fi tratate cu succes prin plasarea coaxială a unui alt stent (Fig. 1). 27, 34

Un bărbat în vârstă de 48 de ani, cu obstrucție recurentă cauzată de excesul tumoral distal. (A) Radiografie efectuată la 2 luni după plasarea stentului, arătând creșterea excesivă a tumorii (săgeată) în zona distală a stentului. (B) Gestionarea acestei complicații prin plasarea unui al doilea stent (săgeată) care s-a suprapus peste stentul inițial.

2. Migrarea stentului

Rata migrației este mai mare pentru stenturile acoperite (21-26%) 16, 35 decât pentru stenturile neacoperite (0-11%). 21, 36, 37 Migrarea stentului este legată de chimioterapie după plasarea stentului (Fig. 2), dar nu de dilatarea balonului înainte sau după plasarea stentului. 6 Migrarea stentului poate fi gestionată prin inserarea unui alt stent. 6, 27, 28 Stentul migrat poate trece prin rect sau poate fi prins în intestin și poate duce la obstrucție, necesitând o intervenție chirurgicală. 6, 27, 28

Un bărbat de 57 de ani, cu migrație completă a stentului descendent. (A) Radiografie realizată imediat după plasarea stentului care arată plasarea corectă a stentului. (B) Radiografie realizată la 24 de zile după plasarea stentului, prezentând migrarea completă a stentului în jos (săgeată). Acest pacient a primit chimioterapie după plasarea stentului.

3. Obstrucție biliară

S-a constatat că rata obstrucției biliare după plasarea stentului gastroduodenal variază de la 1,3% la 6% (Fig. 3). 6, 28, 30 Relația dintre plasarea stentului care acoperă ampula lui Vater și obstrucția biliară este neclară. Unii cercetători au sugerat că riscurile unei astfel de obstrucții biliare pot limita utilizarea stenturilor acoperite la pacienții cu obstrucție duodenală, 38 sugerând utilizarea stenturilor neacoperite sau a decompresiei biliare obligatorii înainte de plasarea unui stent acoperit în a doua porțiune a duodenului. . 35 În schimb, alți cercetători au descoperit că rata de obstrucție biliară după plasarea stentului acoperit nu a fost la fel de mare pe cât se aștepta, deoarece aproximarea membranei de acoperire a stentului la peretele duodenal nu este completă chiar și atunci când stentul este complet extins, permițând scurgerea bilei prin spațiul dintre membrana de acoperire a stentului și peretele duodenal. 12, 31, 39

Un bărbat în vârstă de 77 de ani cu obstrucție biliară la 1 zi după plasarea stentului. (A) Imagine de tomografie computerizată axială realizată la o zi după plasarea stentului, prezentând dilatarea căilor biliare (săgeată). (B) Imagine de tomografie computerizată coronară care arată coliziunea stenturilor duodenale (săgeată) și biliare (vârf de săgeată).

4. Perforare

Perforarea este o complicație care pune viața în pericol și necesită tratament chirurgical urgent. Cu toate acestea, perforația este foarte rară, apărând la mai puțin de 1% dintre pacienți. 6, 28 Perforarea este de obicei cauzată de eroziunea capetelor goale ale stentului prin peretele intestinului. Deși nu este clar, poate exista o relație între perforație și radioterapie după stentare pentru GOO malign. 40

5. Sângerări

Sângerarea după plasarea stentului este o altă complicație rară, care apare la mai puțin de 1% dintre pacienți. 6, 28 Deși sângerarea poate fi gestionată de obicei numai prin tratament conservator, sângerarea semnificativă poate necesita embolizare vasculară. 15

6. Durerea

Durerea abdominală durează 24-72 de ore după plasarea stentului și de obicei se rezolvă spontan. 19 Durerea continuă poate fi tratată cu analgezice. 12, 28, 41

CALITATEA VIEȚII

Mai multe studii care utilizează scara Karnofsky au observat creșteri ale scorurilor Karnofsky după plasarea stentului. 42 - 45 Scara Karnofsky, cu toate acestea, surprinde doar un aspect al calității vieții (funcția fizică) și este considerată în prezent inadecvată pentru evaluarea calității generale a vieții. Un studiu randomizat utilizând scorurile SF-36 Physical Health, un indicator sensibil al calității vieții, 46 a constatat că aceste scoruri au fost semnificativ mai mari la o lună după plasarea stentului decât după by-pass laparoscopic în tratamentul paliativ al GOO malign. 46 Cu toate acestea, acest studiu a inclus un număr mic de pacienți (10 pe grup). Un alt studiu a constatat că scorul de performanță al Organizației Mondiale a Sănătății s-a îmbunătățit, în timp ce calitatea vieții globale nu a făcut-o, după plasarea stentului la 51 de pacienți cu GOO malign. 1 Această discrepanță sugerează că tratamentul paliativ al pacienților cu GOO malign nu ar trebui să se concentreze doar pe trecerea alimentelor, ci pe alți factori care pot scădea calitatea vieții, inclusiv durerea, deteriorarea stării fizice și sprijinul mental. 1

ACOPERIT VERSUS BARE STENTE

Deoarece ambele stenturi acoperite și goale prezintă avantaje și dezavantaje, nu este clar care este mai bun în tratamentul paliativ al GOO malign. Două studii recente au comparat rezultatele clinice ale stenturilor acoperite și goale în tratamentul paliativ al GOO malign. 40, 47 Un studiu prospectiv, non-randomizat 47 a constatat că ratele de succes tehnice și clinice au fost similare la pacienții cărora li s-au administrat stenturi acoperite (n = 70) și bare metalice (n = 84). Migrația stentului a fost semnificativ mai frecventă în grupul acoperit decât în ​​grupul stent gol (17,1% față de 0%; p 47 În al doilea studiu, retrospectivă în proiectare, 40 rate de succes tehnice/clinice, timpul de permeabilitate a stentului și perioada de supraviețuire a pacientului nu au diferă între grupurile de stent acoperite (n = 29) și goale (n = 32). Mai mult decât atât, rata complicațiilor (inclusiv reobstrucție, migrare, sângerare și fractură de stent) nu a diferit semnificativ între cele două grupuri., au fost asociate cu o nevoie mai frecventă de reintervenție.40 Diferențele în rezultatele studiului s-ar fi putut datora diferențelor în ceea ce privește datele demografice ale pacientului, tipul de stent și/sau perioada de supraviețuire a pacientului. 40, 47 Este necesar un studiu amplu, prospectiv, randomizat, pentru a găsi stentul ideal pentru pacienții cu GOO malign. 40, 47