Abstract

fundal

Polipii hiperplastici foveolari gastrici (GFHP) sunt constatări frecvente în practica clinică. GFHP apar frecvent într-un fond de gastrită atrofică cronică, inclusiv gastrită autoimună (gastrită de tip A) și prezintă un risc potențial de transformare malignă.

Prezentarea cazului

În 2005, o japoneză în vârstă de 55 de ani a fost supusă unei endoscopii superioare la un alt spital și s-a descoperit că are un polip pedunculat (10 mm în diametru) pe curbura mai mare a corpului gastric inferior. La biopsie, polipul a fost diagnosticat ca GFHP. Nouă ani mai târziu, polipul a crescut la 20 mm în diametru, iar specimenul de biopsie prelevat în acest moment a prezentat adenocarcinom tubular. La internarea în spitalul nostru, serul Helicobacter pylori (H. pylori) anticorpul imunoglobulinei G și scaunul H. pylori antigenul a fost negativ. Anticorpul anti-gastric celular parietal a fost pozitiv, la fel ca și anticorpul factor anti-intrinsec, iar nivelul gastrinei serice de post a fost semnificativ crescut. În 2014, rezecția în bloc a polipului pedunculat a fost efectuată prin disecție endoscopică submucoasă. Diagnosticul histologic final a fost adenocarcinomul stomacului cu invazie submucoasă și limfatică. Ulterior, s-a efectuat gastrectomie distală radicală suplimentară. La cea mai recentă monitorizare (12 luni postoperator), nu a fost observată nicio recurență.

Concluzii

Am raportat un caz rar de transformare malignă a GFHP care apare într-un context de gastrită de tip A. Din câte știm, nu există rapoarte anterioare privind transformarea malignă a GFHP cu invazie submucoasă și limfatică care apare într-un fundal de gastrită de tip A în literatura engleză. Mai mult, în prezent nu există un tratament eficient, altul decât tratamentul endoscopic sau chirurgical pentru astfel de cazuri. Având în vedere riscul potențial de transformare malignă datorită hipergastrinemiei, considerăm că tratamentul endoscopic ar trebui considerat ca o terapie de primă linie atunci când se suspectează o creștere malignă.

fundal

Prezentarea cazului

În noiembrie 2005, o japoneză în vârstă de 55 de ani a fost supusă unei endoscopii superioare la un alt spital și s-a descoperit că are un polip pedunculat, cu un diametru de 10 mm, pe curbura mai mare a corpului gastric inferior (Fig. 1a). La biopsie, a fost diagnosticată ca GFHP. La momentul primului diagnostic, exista doar un raport endoscopic, iar aspectul endoscopic putea fi compatibil cu o mucoasă atrofică. În ianuarie 2013, endoscopia superioară a fost repetată, ceea ce a arătat că polipul a crescut la 12 mm în diametru cu un cap ușor rotunjit (Fig. 1b). Biopsia nu a fost efectuată în acel moment.

unui

Constatările endoscopiei. A. În 2005, un polip pedunculat cu o diametru de aproximativ 10 mm a fost observat pe curbura mai mare a corpului gastric inferior. Suprafața polipului era ușor roșiatică. La biopsie, leziunea a fost diagnosticată ca un polip foveolar hiperplastic. b. În 2013, polipul pedunculat pe curbura mai mare a corpului gastric inferior a crescut la 12 mm în diametru. Capul polipului a fost mai rotunjit comparativ cu imaginea făcută în 2005. c. În 2014, polipul pedunculat pe curbura mai mare a corpului gastric inferior a crescut la 20 mm în diametru. Capul polipului era ușor roșiatic, mai rotunjit și tensionat

În iunie 2014, pacientul a fost supus tomografiei cu emisie de pozitroni-tomografie computerizată pentru a evalua efectul tratamentului asupra cancerului de sân drept, pentru care a suferit o intervenție chirurgicală și a primit chimioterapie și radioterapie la vârsta de 53 de ani. A existat o acumulare anormală în corpul gastric inferior (Fig. 2). Endoscopia superioară ulterioară a arătat că polipul a crescut la 20 mm în diametru, iar suprafața capului a fost ușor roșiatică și tensionată (Fig. 1c). Specimenul de biopsie obținut de la capul polipului a fost diagnosticat histologic ca adenocarcinom tubular și s-a stabilit că nu are legătură cu cancerul de sân. S-a sugerat că polipul a devenit malign în cei nouă ani de urmărire, iar pacientul a fost trimis la instituția noastră pentru evaluare și tratament ulterior.

Rezultate tomografie cu emisie de pozitroni-tomografie computerizată. O masă bine circumscrisă a fost observată în corpul gastric inferior, cu o valoare maximă standardizată de absorbție de 2,7

Examinare fizică

La examenul fizic, s-au observat cicatrici de la mastectomia mamară dreaptă cu disecție a ganglionilor axilari bilaterali. Nu au fost observate alte descoperiri remarcabile.

Date de laborator (Tabelul 1)

Nu s-au constatat anomalii în hemogramele sau testele funcției hepatice și renale. Serul H. pylori anticorpul imunoglobulinei G și scaunul H. pylori antigenul a fost negativ. Anticorpul anti-gastric celular parietal a fost pozitiv (creștere de 80 de ori), la fel ca și anticorpul factor anti-intrinsec. Nivelul gastric seric de post a crescut semnificativ la> 3000 pg/ml (interval normal, Fig. 3

Disecție submucoasă endoscopică. S-a efectuat o disecție endoscopică submucoasă blocată pentru polipul pedunculat, cu diametrul de 20 mm, pe curbura mai mare a corpului gastric inferior

Examenul histopatologic a arătat leziuni tumorale, care aveau margini bine definite cu glande hiperplazice (Fig. 4a, b). Leziunile tumorale au fost puternic pozitive pentru p53 și Ki-67, în timp ce leziunile hiperplazice nu au fost (Fig. 4c). Invazia submucoasă a fost observată în tulpină, cu o adâncime de invazie de 300 μm (Fig. 4d). În canalele limfatice 34-negative pozitive și de diferențiere D2-40, s-au observat celule cu citoplasmă acidofilă și nuclee mari. Celulele au fost pozitive pentru cheratină, indicând invazia limfovasculară (Fig. 4e). Ca urmare, diagnosticul histologic final a fost adenocarcinomul stomacului, adenocarcinom tubular> adenocarcinom papilar, dimensiunea leziunii rezecate de 20 mm, invazia submucoasă de 0,3 mm, invazia venoasă (-), invazia limfatică (+).

Constatări histologice. A. Colorarea hematoxilinei și eozinei (HE). b. Imagine de mărire mare a zonei în cutie. c. Colorațiile HE, p53 și Ki-67 ale frontierei dintre glandele hiperplazice și glandele tumorale. Leziunile tumorale au fost puternic pozitive pentru p53 și Ki-67. d. Invazie submucoasă în tulpină, cu o adâncime de invazie de 300 μm (MM, muscularis mucosae; SM, strat submucosal). e. HE, grup de diferențiere 34 (CD34), colorare D2-40 și cheratină. În conductele limfatice CD34-negative și D2-40-pozitive, s-au observat celule keratino-pozitive cu citoplasmă acidofilă și nuclei mari, indicând invazia limfatică (săgeți)

În consecință, s-a efectuat gastrectomie distală radicală suplimentară. Examinarea probelor chirurgicale a arătat o cicatrice rezultată din disecția endoscopică submucoasă pe peretele anterior al corpului gastric. Nu au existat celule tumorale reziduale sau metastaze ale ganglionilor limfatici. Examinarea fondului mucoasei a arătat că glandele gastrice adecvate din regiunea pilorică au fost păstrate, în timp ce cele din mucoasa gastrică erau atrofice și prezentau metaplazie intestinală și metaplazie pseudo-pilorică (Fig. 5). În sistemul de stadializare OLGA, corpusul și antrul au fost punctate ca 2 și respectiv 0, indicând gastrită în stadiul II în momentul intervenției chirurgicale [10, 11]. Colorarea cromograninei A a arătat hiperplazie celulară asemănătoare enterocromafinei (hiperplazie liniară și hiperplazie micronodulară) (Fig. 5b, săgețile indică hiperplazie micronodulară). H. pylori infecția a fost negativă (Fig. 5).

Examinarea fundalului mucoasei. A. Glandele gastrice adecvate din regiunea pilorică au fost păstrate. Nu a existat nicio schimbare atrofică. b. Glandele gastrice adecvate din corpul gastric. Mucoasa era atrofică și prezenta metaplazie intestinală și metaplazie pseudo-pilorică. Muc6 este o mucină secretorie de tip glandă pilorică gastrică. Hiperplazie celulară asemănătoare enterocromafinei (hiperplazie liniară și hiperplazie micro-nodulară)săgeți)) a fost dezvăluită prin colorarea cromograninei A

Concluzii

Incidența raportată a transformării maligne a GFHP variază de la 0,6 la 4,5% [1-5] și Fujino și colab. a raportat că diametrul mediu al GFHP-urilor cu transformare malignă a fost de 23,4 ± 10,2 mm [24]. În ceea ce privește tipul histologic, cele mai multe cazuri raportate anterior au fost adenocarcinoamele diferențiate, în timp ce câteva au fost adenocarcinoame slab diferențiate sau carcinoame cu celule inelare sigilate [25-28]. GFHP la pacientul actual a avut un diametru de 20 mm și diagnosticat histologic ca adenocarcinom diferențiat (Fig. 4).

Criteriile de diagnostic ale GFHP maligne propuse de Nakamura și colab. în 1985 sunt următoarele [29]: 1) coexistența părților benigne și maligne în același polip; 2) existența unor dovezi suficiente că zona benignă a fost anterior un polip benign; și 3) existența unui atipiu celular și structural suficient în zona malignă pentru a fi diagnosticat ca cancer. Pacientul din prezentul studiu a îndeplinit aceste criterii și, prin urmare, a fost diagnosticat cu transformare malignă a GFHP pe parcursul a nouă ani. S-a raportat că GFHP cu carcinom au următoarele caracteristici macroscopice: formă pedunculată, dimensiune mai mare (> 20 mm), culoare roșiatică, suprafață neregulată sau nodulară, acoperită cu alb și tendință de sângerare [2, 23, 25, 30, 31] . Pacientul nostru a prezentat patru dintre aceste caracteristici macroscopice, inclusiv forma pedunculată, un diametru> 20 mm, tendință de creștere și o leziune acoperită cu alb.

S-a raportat că endoscopia de mărire cu imagistică cu bandă îngustă este utilă pentru diagnosticul cancerului [32-34]; cu toate acestea, nu este suficient de util pentru diagnosticarea transformării maligne a polipilor hiperplastici gastrici [23]. Ahn și colab. au raportat că GFHP cu un diametru de 10 mm sau mai mare ar trebui rezecate endoscopic [35], în timp ce Tanabe și colab. a raportat dispariția unui polip hiperplastic de 20 mm cu transformare malignă după H. pylori terapie de eradicare [36]. Leziunea la pacientul actual a fost diagnosticată ca adenocarcinom tubular pe biopsie. Estimarea endoscopică a adâncimii de invazie a carcinomului a fost dificilă; prin urmare, s-a efectuat disecția endoscopică submucoasă, o procedură minim invazivă. Rezultatele au arătat o adâncime de invazie submucoasă de 0,3 mm și o invazie a canalelor limfatice. Ulterior, am efectuat gastrectomie distală suplimentară și disecție a ganglionilor limfatici. Nu a existat metastază la distanță și am considerat că s-a realizat îndepărtarea completă a tumorii. La momentul acestui raport, pacientul fusese urmărit timp de 12 luni după operație, fără recidivă.

Din câte știm, există doar câteva cazuri anterioare, limitate la Japonia, de GFHP malign cu invazie submucoasă care necesită tratament chirurgical [37, 38] și nu există rapoarte anterioare privind transformarea malignă a GFHP cu invazie submucoasă și invazie limfatică care apare în un fundal de gastrită de tip A în literatura engleză. Astfel, cazul de față este considerat foarte rar și oferă informații valoroase. Important, în prezent nu există un tratament eficient, altul decât tratamentul endoscopic sau chirurgical pentru GFHPs, secundar gastritei de tip A. Mai mult, deoarece acest tip de polip prezintă un risc potențial de transformare malignă datorită hipergastrinemiei, tratamentul endoscopic sau chirurgical ar trebui luat în considerare atunci când se suspectează o transformare malignă.