Robert B. Hillman, DVM, MS, DACVS
Spitalul de recomandare veterinară din Port City

Cele mai frecvente cauze ale șchiopătării membrelor pelvine la câinii adulți sunt bolile încrucișate și displazia șoldului. Dar când puii prezintă șchiopătare, trebuie să evităm viziunea în tunel. Lista noastră diferențială ar trebui să aibă prioritate pe baza semnalizării. Următoarea este o scurtă discuție despre osteocondroza tarsiană, inclusiv etiologia și patogeneza, semnele clinice, diagnosticul, tratamentul și prognosticul. Este o combinație de revizuire a literaturii și editorial bazată pe impresia clinică.

Etiologie și patogenie

Pacienții tipici sunt cățeluși din rase predispuse - de obicei mari în comparație cu colegii de gunoi, cu rate de creștere rapide și sunt adesea pe planuri de nutriție ridicate. Boala este cea mai frecventă la câinii care ating o greutate adultă mai mare de 20 kg și tinde să apară în perioadele de creștere rapidă. Puii din rase mici de câini sunt rareori afectați de OC. După umăr și cot, articulația tarsiană este al treilea loc cel mai frecvent al OC la câine. În timp ce câinii masculi sunt mai frecvent afectați decât femelele cu OC în alte site-uri, această diferență de sex nu a fost văzută cu OC tarsian. Toți pacienții tratați pentru TOC tarsian la Port City în ultimii doi ani erau femei tinere labratoare. La fel ca OC în alte site-uri, se observă de obicei între vârsta de șase până la doisprezece luni. Leziunile sunt bilaterale 40% din timp. Membrele dreapta și stânga sunt afectate în mod egal. Creasta trohleară medială este afectată în 79% din cazurile de TOC tarsian, iar 21% implică creasta laterală.

Rase cu risc pentru OC ale tarsului sunt Bullmastiff, Labrador Retriever și Rottweiler. Bullmastiff-urile sunt de 86 de ori mai susceptibile (probabilitate) de a avea OC tarsian decât câinii de rasă mixtă. Adevăratul raport de cote este de 95% probabil să fie între 36 și 206 de ori (95% interval de concentrație). Rottweilers și Labrador retrievers reprezintă 70% din cazurile de TOC hock.

Leziunile pot afecta una sau ambele creste trohleare la mai multe locuri. Cea mai comună localizare este aspectul plantar al creastei trohleare mediale (80% din cazuri). Șaptezeci la sută din cazurile care afectează creasta trohleară laterală implică aspectul dorsal. Rottweilers într-un studiu a reprezentat 80% din cazurile de TOC pe creastă laterală și 63% din aceste cazuri au avut leziuni bilaterale.

Semne clinice

S-a raportat că jumătate dintre câinii care prezintă TOC tarsian au o șchiopătare fără greutate, deși aceasta nu a fost experiența mea personală. Văd mai ales pui cu o șchiopătare moderată a membrelor pelvine intermitente, dar persistente. Poate că medicii veterinari din zona mea sunt mai înțelepți decât majoritatea și se referă la cazuri înainte de a deveni neponderali. Șchiopătarea pentru acele cazuri cu greutate se agravează de obicei odată cu exercițiul. Există, de obicei, un revărsat articular palpabil, dacă nu ușor vizibil. Articulațiile afectate au, de obicei, o gamă redusă de mișcare și pot apărea hiperextinse.

Diagnostic

Un diagnostic prezumtiv se face pe baza semnalizării și a semnelor clinice. TOC tarsian poate fi un diagnostic radiografic dificil. TOC al crestei trohleare mediale poate fi diagnosticat pe radiografii craniocaudale și extinse, cu radiografii mediolaterale ușor fl exate. Rezultatele sugestive ale TOC medial includ spațiu articular crescut la defectul TOC, revărsat articular și prezența unui fragment osteocondral. Pentru a vizualiza OCD al crestei trohleare laterale este adesea necesară o vedere „pe linia cerului” a tarsului cu articulația flecționată la 90 de grade și fasciculul de raze X direcționat perpendicular pe axa lungă a tibiei.

Evaluarea radiografică ar trebui să includă vederi laterale standard, laterale flesate și dorsoplantare ale ambelor tarsi. Vederi suplimentare sunt, de asemenea, utile, inclusiv o vedere craniocaudală a crestelor trohleare proximale, o vedere oblică dorsolaterală-plantomedială (D45 L-PLMO) și o vedere oblică dorsomedial-plantolaterală (D45 M-PLLO). Proiecția dorsală de 45 de grade lateral-plantaromedială oblică (D45 grade L-PMO) a fost cea mai utilă în identificarea leziunilor laterale.

Până când ați luat șase puncte de vedere ale fiecărui tars, ar fi putut la fel de bine să faceți un CT - da, chiar și atunci când comparați costurile. Un studiu a comparat un studiu cu șase vizualizări al fiecărui tars cu CT și descoperirile artroscopice. Deși radiografiile sondajului au fost suficiente pentru a pune un diagnostic, examenul CT a ajutat la determinarea locului exact și a numărului și mărimii fragmentelor osoase.

blogul

FIG. 1: Imagine CT a leziunii TOC laterale talare.

O scanare CT este extrem de utilă, deoarece 40% din cazuri au leziuni bilaterale, leziunile laterale pot fi dificil de identificat și localizat doar cu radiografia și deoarece imaginea tridimensională este neprețuită în planificarea abordării chirurgicale.

Un studiu retrospectiv a comparat valoarea imagisticii CT radiografice pentru diagnosticul TCD talar de creastă trohleară laterală. Linia cerului dorsoplantar fluxat și proiecțiile plantarolaterale-dorsomediale au fost cele mai fiabile pentru detectarea radiografică a fragmentelor TOC. În timp ce radiografia a detectat fragmente TOC în 8 din cele 11 articulații, fragmentele TOC ar putea fi vizualizate și exact localizate prin CT în toate cele 11 articulații. Abilitatea de a evalua crestele talare fără suprapunerea oricărei structuri osoase este cheia.

În mod clar CT este superior radiografiei pentru localizarea fragmentelor TOC, în special pe creasta talară laterală. Există cu siguranță multe cazuri, în special cele care implică creasta medială, pentru care radiografia ar fi suficientă pentru localizare. Fac o CT pe toate cazurile de TOC tarsian din cauza avantajelor în sensibilitate și specificitate și localizare a leziunilor. Mă ajută să aleg cea mai puțin invazivă abordare a leziunii. Figura 1 este o imagine de reconstrucție CT a unei femei de șapte luni Labrador sterilizat, cu o leziune laterală mare a TOC. În acest caz, fragmentul era prea mare pentru a fi eliminat. A fost utilizată o abordare laterală folosind o osteotomie fibulară, care a scutit ligamentul lateral colateral. Fragmentul a fost stabilizat cu un șurub și fire. Osteotomia a fost stabilizată cu două șuruburi (Fig. 2).

Dacă aveți un Labrador în vârstă de șase luni, șchiop cu o joncțiune umflată care are o flexiune scăzută, un set de radiografii înainte de recomandare poate fi util, dar nu este esențial. Voi discuta întotdeauna opțiunea unui CT cu clienții dumneavoastră. CT se efectuează imediat pre-op, deci există un singur episod de sedare/anestezie.

FIG. 2: Radiografiile postoperatorii laterale (stânga) și AP (dreapta) ale câinelui descrise în text și prezentate mai sus în Fig. 1.

Tratament

Se recomandă îndepărtarea apei via prin artrotomie mică sau artroscopie și chiuretajul patului. Unele studii raportează că aproximativ 1/3 din leziunile TCD tarsiene pot fi gestionate numai prin artroscopie. Restul necesită cel puțin o mini-artrotomie. După cum s-a menționat anterior, CT este extrem de util în planificarea abordării (medială sau laterală, dorsală sau plantară? Va fi posibilă vizualizarea maximă a flexiei sau extinderea? Va fi necesară o osteotomie?). Câinii cu șchiopătare și un ap mare arată că se descurcă mai bine dacă sunt operați devreme înainte de debutul DJD. Câinii cu leziuni mici par să aibă un prognostic mai bun pe termen lung. De asemenea, s-a demonstrat că la câinii cu leziuni bilaterale ale TOC tarsiene găsite la CT, dar șchiopătarea unilaterală, leziunile neclinice au fost semnificativ mai mici. S-au făcut corelații similare cu dimensiunea leziunii/prognostic în ceea ce privește TOC la nivelul umărului canin. Pierderea unei bucăți mari a creastei trohleare datorită unui defect mare al TOC sau îndepărtarea excesului de os (chiuretaj) la intervenția chirurgicală poate provoca instabilitate articulară crescută și un prognostic slab.

Într-un studiu, șaisprezece articulații cu TOC tratate cu artroscopie au condus la 10/14 câini cu șchiopătare numai după efort, progresia DJD în majoritatea cazurilor și șchiopătarea cronică atunci când se compară membrele operate cu cele neoperate cu evaluarea plăcii de forță la o urmărire medie a 35 de luni.

Managementul medical pentru TOC tarsian este recomandat la câinii mai în vârstă cu modificări regenerative severe. Cele mai recente rapoarte sugerează că intervenția chirurgicală este preferată pentru tratarea OC tarsian. Un studiu nu a constatat nicio diferență semnificativă în rezultatul pe termen lung între articulațiile tratate medical și cele tratate chirurgical, dar aceste date provin de acum aproape 30 de ani. Aveți grijă dacă bazați deciziile clinice pe texte vechi și revizuiți articolele care citează articole de revizuire. Lipsa diferenței în cazurile gestionate chirurgical și medical este mai probabil să fie adevărată la câinii mai în vârstă cu OA cronică și semnificativă. Explorarea chirurgicală și îndepărtarea flapsului cartilajului sau a fragmentului osteocondral pot permite creșterea focarocartilajului din osul subcondral subiacent. Este preferată intervenția timpurie cu o abordare minim invazivă. Odată ce leziunea este expusă, cartilajul sau ap sau fragmentul osteocondral este excizat. Funcția generală este mai bună cu chiuretaj minim. Există unele fragmente care sunt pur și simplu prea mari pentru a fi eliminate (de exemplu, defectul rezultat ar duce la instabilitate articulară). Fragmentele mari pot fi stabilizate cu șurub sau cu saturație.

Prognoză

Timpul până la performanța maximă postoperatorie a fost de 30 de zile sau mai puțin într-un studiu. Majoritatea cazurilor prezintă unele anomalii ale mersului postoperator, dar sunt de obicei mai bune decât erau preoperator. Câinii cu TOC din creasta trohleară medială par să aibă mai multă șchiopătare postoperatorie decât câinii cu TOC trohlear lateral. TOC lateral are o influență mai mică asupra suprafeței de susținere a greutății decât TOC medial. Managementul medical poate necesita tratament pe termen lung pentru DJD/OA.

Prognosticul pentru OC al tarsului după terapia conservatoare este păzit. Majoritatea câinilor au șchiopătarea intermitentă și progresia moderată a OA. Chiar și după intervenția chirurgicală, OA este probabil și necesită adesea terapie medicală pentru a controla durerea și șchiopătarea. În ciuda progresului OA observat radiografic după operație, mulți câini sunt îmbunătățiți clinic. Cu toate acestea, prognosticul rămâne protejat, deoarece durerile și șchiopăturile articulare pot reapărea pe măsură ce OA progresează. Un raport indică o recuperare mai rapidă la câinii cu leziuni care implică aspectul dorsal neponderal al crestei trohleare laterale. Mai mulți factori pot avea succes în succesul tratamentului medical și chirurgical, inclusiv vârsta câinelui, prezența OA, dimensiunea defectului osteocondral, prezența instabilității articulare, locul leziunii și dacă leziunile sunt unilaterale sau bilaterale.

Chiar dacă numărul de cazuri TCD tarsian a fost destul de uniform în ceea ce privește semnalizarea, sunt surprins de diversitatea leziunilor găsite. După examenul ortopedic amănunțit, consultul implică discutarea tuturor opțiunilor cu clienții. Este important să se asigure că înțeleg prognosticul variabil și diferitele opțiuni de tratament. Deși pot exista cazuri ocazionale cel mai bine gestionate în mod conservator, încă nu am un client care să spună că regretă decizia lor de a efectua CT și o intervenție chirurgicală pentru TOC tarsian al câinelui lor.