Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

sănătate

Comitetul pentru dieta și sănătate al Consiliului Național de Cercetare (SUA). Dieta și sănătatea: implicații pentru reducerea riscului de boli cronice. Washington (DC): National Academies Press (SUA); 1989.

Dieta și sănătatea: implicații pentru reducerea riscului de boli cronice.

Osteoporoza este o tulburare complexă multifactorială caracterizată printr-o reducere asimptomatică a cantității de masă osoasă per unitate de volum. Când masa osoasă devine prea mică, integritatea structurală și suportul mecanic nu sunt menținute și fracturile apar cu traume minime. Cele mai frecvente locuri de fractură osteoporotică sunt femurul proximal, raza distală (fractura Colles), vertebrele, humerusul, pelvisul și coastele. În cercetarea clinică, diagnosticul de osteoporoză se aplică frecvent numai pacienților la care au apărut deja una sau mai multe fracturi (NIH, 1984), chiar dacă acum poate fi detectat prin măsurarea masei osoase cu absorptiometrie cu foton unic sau dublu (Mazess și Barden, 1987) sau cu tomografie computerizată cantitativă (Genant și colab., 1987).

Osteoporoza apare cel mai frecvent la femeile albe postmenopauzale și la persoanele în vârstă de ambele sexe (Cummings și colab., 1985). Aproximativ 20% dintre femeile din Statele Unite suferă una sau mai multe fracturi osteoporotice până la vârsta de 65 de ani și până la 40% suferă fracturi după vârsta de 65 de ani.

Osteoporoza nu este observată frecvent la bărbați și femei de culoare până după vârsta de 60 de ani, după care rata fracturilor crește progresiv în aceste grupuri. Pentru informații suplimentare despre distribuția și importanța osteoporozei în populație, a se vedea capitolul 5.

Metabolismul osos și mineral

Osul este compus în principal din calciu și fosfor, sub formă de cristale de hidroxiapatită depuse într-o matrice de colagen (Veis și Sabsay, 1987). Oamenii adulți au două tipuri de os - cortical și trabecular. Osul cortical oferă rigiditate și este componenta principală a oaselor tubulare (scheletul apendicular). Osul trabecular are aspectul spongios, oferă rezistență și elasticitate și constituie cel puțin 50% din vertebre (scheletul axial) (Arnaud și Kolb, 1986).

Osul este un țesut activ din punct de vedere metabolic care este înlocuit în mod constant. Acest proces este reglementat de activități celulare care resorb (osteoclastic) și formează os (osteoblastic) (Baron și colab., 1984). La osul adult normal, resorbția și formarea sunt în echilibru. Când una dintre aceste activități crește sau scade, cealaltă se deplasează în grad și direcție, astfel încât să nu existe nicio modificare netă a cantității totale de os (Frost, 1964, 1977).

Deoarece forța motrice pentru schimbarea masei osoase nete este intrinsecă proceselor celulare care guvernează resorbția și formarea osoasă, decuplarea funcțională a acestor procese celulare este necesară fie pentru creșterea, fie pentru scăderea masei osoase. Ionii minerali majori ai osului (calciu, fosfor și magneziu) trebuie să fie prezenți la concentrații fiziologice în fluidele extracelulare pentru ca mineralizarea (formarea) osoasă să apară în mod normal (Marel și colab., 1986) și să joace un rol pasiv în orice schimbări de masă care apar. Ele ajută la înlocuirea mineralelor pierdute prin procese obligatorii (în urină, fecale și transpirație) sau cele distribuite în mod normal la nivelul oaselor și țesuturilor moi (Heaney, 1986).

Masa osoasă maximă este atinsă cu aproximativ 25 până la 30 de ani, se menține fără prea multe modificări până la vârsta de 35 până la 45 de ani și se pierde la o rată constantă de 0,2 până la 0,5% pe an la bărbați și femei după aceea (Heaney, 1986; Marcus, 1982; Parfitt, 1983). Aproximativ 8-10 ani imediat înainte și după menopauză, femeile pierd os cu o rată de 2 până la 5% pe an. Ulterior, pierderea osoasă revine la rata mai lentă împărțită de sexe. Acei câțiva bărbați care pierd, de asemenea, funcția hormonului sexual, de obicei foarte târziu în viață (> 70 de ani), de asemenea, pierd masa osoasă la rate similare femeilor aflate în postmenopauză (Odell și Swerdloff, 1976).

Dovezi care asociază factorii dietetici cu osteoporoză

Studii epidemiologice și clinice

Calciu

Absorbție și echilibru

Echilibrul calciului reflectă în general gradul în care formarea osoasă este cuplată cu resorbția (vezi capitolul 13). Astfel, soldurile negative sunt înregistrate atunci când resorbția osoasă depășește formarea, iar soldurile pozitive apar atunci când formarea osoasă depășește resorbția osoasă. Deoarece 99% din calciu din organism este localizat în os, nu este posibil să se construiască os fără echilibru pozitiv de calciu sau să fie în echilibru negativ fără a pierde os. Tehnica metabolică utilizată pentru determinarea echilibrului calciului are limitări teoretice și practice importante care pot avea ca rezultat inexactități în determinarea cantității de calciu din dietă necesare pentru a atinge echilibrul zero - date care sunt esențiale pentru determinarea cerințelor nutriționale pentru calciu.

Echilibrul calciului depinde de factori precum cantitatea de calciu din dietă, eficiența absorbției calciului de către intestin și pierderile de calciu în urină, fecale și sudoare. Absorbția intestinală scade odată cu vârsta (Gallagher și colab., 1979; Irlanda și Fordtran, 1973). Acest lucru se poate datora scăderii nivelului seric de 1,25-dihidroxi vitamina D [1,25 (OH) 2D3] legată de vârstă (Tsai și colab., 1984) - metabolitul biologic activ al vitaminei D produs de rinichi care reglează absorbția intestinală a calciului (DeLuca, 1983; Norman, 1985). Scăderea absorbției de calciu legată de vârstă poate duce la hiperparatiroidism secundar. Faptul că apare acest răspuns adaptiv endocrin este susținut de observația că hormonul paratiroidian imunoreactiv și bioactiv seric crește odată cu vârsta (Forero și colab., 1987). Nu se cunoaște dacă acest răspuns la scăderea absorbției calciului contribuie la scăderea masei scheletice și la incidența crescută a fracturilor la vârstnici.

Relația calciului dietetic cu masa osoasă, osteoporoză și fractură

Există două probleme metodologice majore implicate în evaluarea dovezilor legate de calciu din dietă și masa osoasă (vezi capitolul 13). În primul rând sunt inexactitățile inerente determinării calciului alimentar prin rechemare istorică. În al doilea rând sunt diferitele metode utilizate pentru măsurarea masei osoase - unele măsoară predominant osul cortical, iar altele măsoară predominant osul trabecular.

Scăderea masei scheletice este cel mai important factor de risc pentru fracturile osoase fără traume semnificative (Heaney, 1986; Heaney și colab., 1982; Parfitt, 1983; Riggs și Melton, 1986). Este important să se atingă masa osoasă de vârf programată genetic, deoarece cu cât este mai mare masa atinsă înainte de pierderea legată de vârstă, cu atât pierderea osoasă mai puțin probabilă va atinge nivelul la care se va produce fractura (Heaney, 1986; Marcus, 1982; Parfitt, 1983) .

Cantitatea de calciu din dietă necesară pentru a atinge masa osoasă maximă este mai mare decât cea necesară pentru a înlocui pierderile obligatorii ale acestui ion în urină, fecale și sudoare (aproximativ 200 până la 300 mg/zi). Astfel, așa cum este descris în capitolul 13, persoanele cu vârsta sub 25 de ani trebuie să ingereze suficient calciu pentru a se asigura că absorb mai mult calciu din intestin decât excretă și astfel ating un echilibru pozitiv.

Aportul alimentar de calciu a fost asociat cu ratele fracturilor osoase în două studii ecologice. Într-o comparație a 12 țări, Nordin (1966) a raportat o asociere inversă gradată între frecvența fracturii vertebrale osteoporotice, determinată de raze X ale coloanei vertebrale, și aporturile de calciu. Femeile japoneze, al căror aport de calciu a fost în medie de 400 mg/zi, au avut cea mai mare frecvență a fracturilor, în timp ce femeile din Finlanda, unde aportul de calciu a fost cel mai mare (1.300 mg/zi), au avut cea mai mică frecvență a fracturilor. Această relație nu a avut loc în Gambia și Jamaica, unde au existat rate scăzute de fracturi osteoporotice, în ciuda aporturilor de calciu relativ scăzute (Nordin, 1966). În studiul descris mai sus, Matkovic și colab. (1979) au constatat că incidența fracturilor de șold în districtul iugoslav cu un aport ridicat de calciu a fost cu 50% mai mică decât cea din districtul cu conținut scăzut de calciu, dar nu s-a detectat nicio diferență în incidența fracturilor din jurul încheieturii mâinii.

Majoritatea studiilor clinice arată că consumul de calciu este mai mic de la pacienții osteoporotici decât de subiecții martori în funcție de vârstă (vezi capitolul 13). Calciul alimentar a fost mai mic de 800 mg/zi pentru pacienți și controale în toate aceste investigații. Într-un studiu al subiecților cu aporturi mai mari de 800 mg/zi (Nordin și colab., 1979), nu s-au găsit diferențe în aportul de calciu între pacienții osteoporotici și martori. Această constatare susține opinia lui Heaney (1986) conform căreia calciul dietetic scăzut poate juca un rol permisiv mai degrabă decât un rol cauzal în dezvoltarea osteoporozei și că acest rol poate fi demonstrat cel mai bine atunci când calciul din dietă este sub un nivel de „saturație”.

Efectele suplimentării asupra masei osoase și fracturii

Nu există dovezi directe că afectarea absorbției intestinale a calciului observată în timpul menopauzei și a îmbătrânirii poate fi depășită prin suplimentarea cu calciu. Mai mult, dovezile că suplimentarea cu calciu previne pierderea osoasă trabeculară asociată cu menopauză este în cel mai bun caz slabă. Există totuși dovezi puternice că suplimentarea cu calciu are o influență modestă asupra prevenirii pierderii osoase corticale. Dovezile legate de suplimentarea calciului cu prevalența fracturilor sunt puține. Într-un studiu prospectiv nerandomizat al efectului diferitelor tratamente asupra reducerii fracturilor vertebrale la femeile cu osteopenie generalizată, Riggs și colab. (1982) au observat că opt subiecți care au primit carbonat de calciu (1.500-2.500 mg/zi) și 19 care au primit supliment de calciu plus vitamina D (50.000 UI o dată sau de două ori pe săptămână) au avut cu 50% mai puține fracturi vertebrale decât au făcut 27 de subiecți tratați cu placebo și 18 controale netratate.

Așa cum s-a discutat în capitolul 13, suplimentarea cu calciu nu ar trebui, prin urmare, să fie utilizată ca înlocuitor pentru înlocuirea hormonului sexual, care previne pierderea osoasă postmenopauză la majoritatea pacienților și pare să restabilească absorbția intestinală a calciului în mod normal (Gallagher și colab., 1980a). Există puține justificări pentru creșterea aportului de calciu peste alocația dietetică recomandată (ADR) pentru femeile care urmează terapie de substituție estrogenică. Cu toate acestea, pare prudent să se recomande un aport mai mare de calciu (

1.200 mg/zi) pentru femeile aflate în menopauză și postmenopauză considerate a fi expuse riscului de osteoporoză, dar care fie refuză să ia estrogen, fie nu pot face acest lucru din motive medicale. Acest lucru ar putea întârzia pierderea osului cortical și poate preveni hiperparatiroidismul secundar cronic. Unii bărbați cu vârsta peste 60 de ani ar putea beneficia de suplimente din aceleași motive. Dovezile sugerează că aporturile de calciu de până la 2.000 mg/zi sunt sigure pentru adolescenți și adulți (Heath și Callaway, 1985; Knapp, 1947).

Fosfor

S-a demonstrat că nivelurile crescute de fosfor din dietă favorizează pierderea de calciu fecal, reducând în același timp excreția urinară de calciu cu efect net obișnuit de menținere a echilibrului calciului. Acest lucru explică de ce echilibrul calciului este menținut la majoritatea persoanelor normale care urmează o dietă bogată în fosfor (vezi Capitolul 13).

Mecanismul prin care creșterea fosforului alimentar scade absorbția intestinală a calciului a fost investigat de Portale și colab. (1986). Acești investigatori au arătat că creșterea fosforului alimentar dintr-un aport scăzut de istorie reproductivă și risc postmenopuzal de fracturi de șold și antebraț. A.m. J. Epidemiol. 124: 262-267. [PubMed: 3728442]